Tema 30. Tartrectomía: concepto, materiales, metodología, indicaciones y contraindicaciones

1. Concepto

La tartrectomía (también llamada detartraje o, en el lenguaje coloquial, "limpieza dental") es el procedimiento clínico mediante el cual se elimina de la superficie de los dientes el cálculo dental (sarro), la placa bacteriana adherida y las tinciones de origen extrínseco. En sentido estricto se refiere a la eliminación del cálculo supragingival —el que se sitúa por encima del margen de la encía, visible a simple vista— aunque de forma habitual se extiende también a los depósitos subgingivales más superficiales, es decir, a los más próximos al margen gingival. Una tartrectomía minuciosa incluye, además del cálculo, la eliminación de la placa y de las tinciones extrínsecas producidas por el café, el tabaco o antisépticos como la clorhexidina.

El cálculo dental es un depósito mineralizado que se forma por la mineralización de la placa bacteriana (biofilm) mediante la precipitación de sales de calcio y fósforo. Se distinguen dos tipos según localización y origen mineral:

• Cálculo supragingival: se deposita por encima del margen gingival, principalmente en las caras linguales de los incisivos inferiores y en las vestibulares de los molares superiores, próximo a la desembocadura de las glándulas salivales. Su principal fuente mineral es la saliva.

• Cálculo subgingival: se localiza por debajo del margen gingival, dentro del surco o de la bolsa periodontal, adherido con firmeza a la superficie radicular. Su mineral procede sobre todo del fluido crevicular o gingival.

Conviene no confundir la tartrectomía con otras dos técnicas que a menudo se asocian a ella en el tratamiento periodontal básico: el raspado (técnica con la que se eliminan cálculo, placa, pigmentaciones y otros depósitos de la superficie dentaria, ya sea supra o subgingival) y el alisado radicular, cuyo objetivo es eliminar el cemento radicular necrótico o contaminado para dejar una superficie radicular lisa y biológicamente compatible.

Fuente: Universidad de Granada, Facultad de Odontología, "Práctica 5: Tartrectomía" (material docente de prácticas clínicas), http://www.ugr.es/~pbaca/p5tartrectomia/02e60099f41066a1d/prac05.pdf.

2. Materiales e instrumental

2.1 Instrumental manual

El instrumental manual de tartrectomía se diferencia por su forma, su sección transversal y su mecanismo de trabajo (presión o tracción):

• Cincel: trabaja por presión. Tiene una sola hoja, con el borde cortante en un extremo y el tallo recto. Se emplea para desalojar el cálculo de los espacios interproximales y de las caras linguales de los dientes anteroinferiores; es un instrumento de posibilidades limitadas.

• Azada: trabaja por tracción. Tiene un único borde activo, con la hoja angulada entre 90° y 100° respecto al cuello y el borde cortante biselado a 45°. Se usa para eliminar grandes "escalones" de cálculo en zonas accesibles.

• Hoz (sickle/scaler): trabaja por presión y tracción. Su extremo de trabajo tiene sección triangular, con dos bordes cortantes que convergen en una punta afilada; las superficies laterales forman un "tercer borde" que debe redondearse para no lesionar los tejidos. Puede ser recta o curva. Está indicada para eliminar depósitos supragingivales; no se recomienda su inserción subgingival porque, por su forma puntiaguda, puede lesionar los tejidos blandos.

• Cureta: trabaja por tracción y es el instrumento más versátil para eliminar cálculo tanto supra como subgingival. Tiene forma de cuchara, con dos bordes cortantes y la punta del extremo redondeada (sin punta activa), lo que permite introducirla en el surco sin dañar los tejidos. Existen dos grandes familias:

• Curetas universales: la cara de la hoja forma siempre un ángulo de 90° con el cuello terminal (el vástago inferior). Esta angulación obliga a reposicionar el instrumento para trabajar correctamente cada superficie, pero a cambio una misma cureta sirve para toda la dentición (anteriores y posteriores, mesial y distal), minimizando los cambios de instrumento.

• Curetas de Gracey (curetas específicas): diseñadas por Clayton Gracey, tienen un único borde cortante inferior, con la hoja "desplazada" u ofset a 70° respecto al vástago terminal. Al llevar ya ese ángulo de trabajo incorporado, no requieren angulación adicional durante el uso, lo que facilita el acceso subgingival y el alisado radicular sin dañar los tejidos adyacentes. Forman un set numerado por zonas (p. ej. 1/2 y 3/4 para el sector anterior; 7/8 y 9/10 para vestibular/lingual de posteriores; 11/12 para mesial de posteriores; 13/14 para distal de posteriores), y existen en versiones estándar, rígida y extrarrígida según la tenacidad del cálculo a tratar.

2.2 Instrumental mecánico: ultrasónico y sónico (subsónico)

Un generador eléctrico de potencia transforma la energía eléctrica en vibraciones de alta frecuencia que fracturan el cálculo; el agua que irriga la punta añade un efecto de cavitación que ayuda a desprender y lavar los depósitos. Existen dos tecnologías de ultrasonidos: los magnetoestrictivos (una pila metálica o un inserto de ferrita vibra con un campo electromagnético alterno, con movimiento de punta elíptico y algo más de calor, en torno a 25.000-30.000 Hz) y los piezoeléctricos (un cristal cambia de dimensiones por efecto piezoeléctrico, con movimiento de punta lineal o de "vaivén", menos calor y menos molestia, en torno a 28.000-36.000 Hz). La irrigación con agua cumple una triple función —refrigerar el elemento vibrante, lubricar y controlar el calor en la punta, y lavar el cálculo desprendido—, por lo que nunca debe emplearse un aparato de ultrasonidos sin agua. Las puntas disponibles van desde la forma de espátula o "cola de castor" (vestibular/lingual), a la de doble angulación similar a una cureta universal (interproximal y cálculo subgingival superficial), a la de cincel (depósitos densos o puentes de sarro) o a una punta fina similar a una sonda periodontal (depósitos finos y alisado radicular).

El instrumental sónico (subsónico o "air-scaler") tiene apariencia externa similar pero se conecta a la manguera de la turbina: el aire a presión genera turbulencias que vibran la punta a una frecuencia mucho menor (del orden de 6.000-8.000 Hz). Su eficacia está menos estudiada; sus indicaciones y manejo son equiparables a los del ultrasonidos, aunque parece algo menos eficaz frente al cálculo grueso y de eficacia similar frente al cálculo fino.

2.3 Instrumental de pulido y sistemas auxiliares

Tras la tartrectomía (manual o mecánica) y, en su caso, el alisado, se realiza el pulido de la superficie dentaria (corona y raíz) para obtener una superficie lisa que dificulte el nuevo acúmulo de placa y elimine manchas y películas residuales. Se usan copas de goma (huecas, con estrías internas, a veces con penacho de cerdas) a baja velocidad en caras libres, cepillos de profilaxis en oclusales y tiras de papel o acetato con pasta abrasiva (o hilo dental) en interproximal. Las pastas se clasifican por su poder abrasivo según el índice RDA (abrasión relativa de la dentina, con el pirofosfato cálcico como referencia de 100 unidades): valores bajos (≈40) dan abrasión pequeña y altos (170-250) abrasión media o fuerte; se pule con pastas de poder decreciente y, a menudo, con flúor para reducir la sensibilidad. Como complemento, el spray de bicarbonato (polvo de bicarbonato de sodio con chorro de agua, idealmente a 45° sobre el diente) elimina con rapidez tinciones extrínsecas en zonas de fácil acceso, aunque no limpia bien los espacios interdentales y puede irritar tejidos blandos si se usa sin cuidado.

Fuente: Universidad de Granada, Facultad de Odontología, "Práctica 5: Tartrectomía", http://www.ugr.es/~pbaca/p5tartrectomia/02e60099f41066a1d/prac05.pdf.

3. Metodología: técnica y secuencia

Presa del instrumento: la posición recomendada es la de "lápiz modificado": el instrumento se sujeta entre el pulgar y el índice como un lápiz, dejando que el cuello se apoye sobre la yema del dedo medio, que es quien percibe las sensaciones táctiles y controla el movimiento. Para el afilado del instrumental se recomienda, en cambio, la presión palmar.

Punto de apoyo (fulcro): habitualmente el dedo anular, apoyado lo más cerca posible de la zona de trabajo (sobre estructuras intra o extraorales según el caso), que da estabilidad a la maniobra.

Movimientos: en el instrumental manual se distinguen dos tipos de movimiento. El movimiento de exploración adapta la punta a la superficie, localiza el cálculo y sitúa el instrumento por debajo de él, con la hoja en una angulación próxima a 0° respecto al diente. El movimiento de trabajo, específico de cada instrumento, exige mayor presión lateral mientras se retira con movimientos verticales, horizontales, oblicuos o circunferenciales: horizontal con el cincel, tracción vertical con la azada, y vertical/circunferencial con la hoz (siempre a 0°). En las curetas universales se inserta la hoja a 0° y, al localizar el borde cortante bajo el cálculo, se angula a unos 70° para trabajar (más de 90° es peligroso para el tejido y menos de 45° resulta ineficaz); las curetas Gracey, al llevar ya ese ángulo de 70° incorporado en su diseño, no requieren angulación adicional. El movimiento global puede ser digital (pulgar-índice) o de muñeca, en el plano vertical combinado con rotación horizontal. Con los aparatos ultrasónicos no se ejerce presión: es la energía vibratoria de la punta —con angulación ligera, orientativamente 15°-30°, y movimientos cortos, continuos y suaves— la que desprende el depósito.

Secuencia del procedimiento: combinando instrumental manual y mecánico, la sistemática habitual es:

1. Detección del cálculo, con sonda de exploración, explorador y, en superficies supragingivales, aire comprimido.

2. Instrumental manual en una primera fase, para retirar los grandes depósitos y "puentes" de cálculo.

3. Instrumental mecánico (ultrasónico o sónico), que elimina la práctica totalidad de los depósitos restantes, siempre con irrigación de agua.

4. Instrumental manual de nuevo, para el acabado final y para acceder a zonas difíciles (recovecos y nichos estrechos), comprobando con una sonda fina que la eliminación es completa y prestando especial atención al límite amelocementario.

5. Pulido con copas de goma, tiras y pasta abrasiva (y, si procede, spray de bicarbonato para tinciones extrínsecas, antes o después del instrumental mecánico).

Suele recomendarse completar el proceso con la aplicación de barniz de flúor, que ayuda a controlar la hipersensibilidad dentinaria que con frecuencia sigue al detartraje. Conviene recordar que la tartrectomía no es una técnica rutinaria a intervalos fijos para todos los pacientes: debe acompañarse siempre de educación sanitaria y motivación para que el propio paciente mantenga una higiene bucodental correcta, que es la mejor forma de evitar que el cálculo vuelva a formarse.

Fuente: Universidad de Granada, Facultad de Odontología, "Práctica 5: Tartrectomía", http://www.ugr.es/~pbaca/p5tartrectomia/02e60099f41066a1d/prac05.pdf (secuencia, agarre, fulcro y angulaciones); contrastado con EducaMadrid, "UT4. Tartrectomía" (Higiene Bucodental), https://www.educa2.madrid.org/web/higiene-bucodental/ut4.-tartrectomia/-/visor/ut4-tartrectomia (secuencia equivalente: detección, manual inicial, ultrasónica, manual complementaria, pulido, flúor, exploración final).

4. Indicaciones

La tartrectomía está indicada, con carácter general, siempre que exista cálculo o tinciones adheridas a la superficie dentaria, tanto con fines preventivos como terapéuticos:

• Como medida profiláctica en el paciente con periodonto sano, formando parte del mantenimiento periódico de la salud bucodental.

• Como parte de la fase de tratamiento inicial o básico de la gingivitis y de la periodontitis (leve o moderada), junto con la instrucción en higiene oral, para eliminar el factor irritante local que mantiene la inflamación gingival.

• Ante signos clínicos como sangrado gingival frecuente, inflamación de las encías, halitosis persistente o presencia visible/palpable de cálculo supra o subgingival.

• Como paso previo a otros tratamientos odontológicos (por ejemplo, antes de valoraciones periodontales, de prótesis o de tratamientos restauradores), para disponer de un campo de trabajo libre de depósitos.

Fuente: Universidad de Granada, Facultad de Odontología, "Práctica 5: Tartrectomía" (la tartrectomía como medida profiláctica principal del periodonto sano y como parte del tratamiento inicial de gingivitis/periodontitis), http://www.ugr.es/~pbaca/p5tartrectomia/02e60099f41066a1d/prac05.pdf.

5. Contraindicaciones y precauciones

Contraindicaciones específicas del instrumental mecánico (ultrasónico o sónico). Un manual docente universitario recoge expresamente que estos aparatos no deben emplearse en: pacientes con marcapasos (la frecuencia del aparato puede interferir en el mecanismo electrónico); osteomielitis locales; diabetes grave no controlada; neoplasias locales metastásicas; pacientes inmunosuprimidos o en tratamientos prolongados con antibióticos, corticoides o inmunosupresores; tejidos jóvenes en crecimiento y niños; y pacientes con hepatitis, VIH/sida o tuberculosis, por el riesgo de infectar al profesional o a otros pacientes a través de los aerosoles. Por ello el profesional debe usar siempre gafas y mascarilla, y el aparato no debe emplearse sobre tejido óseo.

⚠️ Contradicción entre fuentes sobre el marcapasos: el manual docente citado (y fuentes generales sobre ultrasonoterapia) presentan el marcapasos como contraindicación del ultrasonidos. Fuentes profesionales más recientes, apoyándose en sociedades de cardiología y en la Asociación Dental Americana, matizan que no hay contraindicación absoluta, sino una precaución: la interferencia depende de la distancia al generador (una fuente técnica la cifra entre 7 y 23 cm, según el tipo de dispositivo) y del modelo, por lo que se recomienda uso intermitente, no apoyar el instrumento sobre el generador y, ante la duda, consultar con el cardiólogo o recurrir a instrumentación manual.

Enfermedades infecciosas transmisibles. La tartrectomía genera sangrado y aerosoles contaminados con saliva y sangre, lo que obliga a aplicar en todo paciente las precauciones universales de control de la infección (lavado de manos, guantes, mascarilla y protección ocular), tratando a todos los pacientes como potencialmente infecciosos: enfermedades como la hepatitis B y C, el VIH o la tuberculosis pueden transmitirse por sangre, saliva o vía respiratoria durante el procedimiento.

Profilaxis antibiótica. En pacientes de alto riesgo de endocarditis infecciosa (prótesis valvular cardíaca o material protésico de reparación valvular, antecedente personal de endocarditis infecciosa, ciertas cardiopatías congénitas, o trasplante cardíaco con valvulopatía), los procedimientos con manipulación del tejido gingival o periapical, o con perforación de la mucosa oral —entre ellos el raspado, el alisado radicular y la propia tartrectomía—, requieren profilaxis antibiótica previa, porque pueden producir bacteriemia transitoria. La pauta habitual, en dosis única 30-60 minutos antes, es amoxicilina oral (2 g adultos; 50 mg/kg niños); en alérgicos a penicilina, clindamicina (600 mg adultos; 20 mg/kg niños) o, como alternativa, azitromicina/claritromicina (500 mg adultos; 15 mg/kg niños). Fuera de estos grupos de alto riesgo, las guías no recomiendan profilaxis antibiótica sistemática antes de procedimientos dentales.

Otras contraindicaciones generales. Se recogen también, de forma menos específica, las coagulopatías (riesgo de sangrado excesivo) y la diabetes mal controlada como situaciones que exigen valorar el riesgo-beneficio y, en su caso, coordinarse con el médico del paciente antes de realizar el procedimiento.

Fuente: Universidad de Granada, Facultad de Odontología, "Práctica 5: Tartrectomía" (lista de contraindicaciones del instrumental mecánico), http://www.ugr.es/~pbaca/p5tartrectomia/02e60099f41066a1d/prac05.pdf.

6. Marco legal: qué puede hacer el higienista dental (RD 1594/1994)

En España, la profesión de higienista dental está regulada por el Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, que desarrolla la Ley 10/1986 reguladora de las profesiones de Odontólogo, Protésico Dental e Higienista Dental (BOE núm. 215, de 8 de septiembre de 1994). Su artículo 11.2 enumera las funciones técnico-asistenciales que el higienista dental puede desarrollar, y entre ellas figura literalmente, en su apartado f): "Eliminar cálculos y tinciones dentales y realizar detartrajes y pulidos." Es decir, la tartrectomía (detartraje) y el pulido forman parte expresa de las competencias legales del higienista dental; la norma no emplea literalmente los términos "raspado" ni "alisado radicular".

El propio artículo 11.3 precisa que estas funciones se desarrollan "como ayudantes y colaboradores de los Facultativos Médicos y Odontólogos", excluyendo expresamente de las competencias del higienista dental la prescripción de prótesis o tratamientos, la dosificación de medicamentos, la extensión de recetas, la aplicación de anestésicos y la realización de procedimientos operatorios o restauradores. Junto a estas funciones técnico-asistenciales, el artículo 11.1 reconoce también funciones de salud pública (recogida de datos sobre la cavidad oral, educación sanitaria individual o colectiva, control de las medidas de prevención y exámenes de salud bucodental de la comunidad).

Fuente: Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, artículo 11, BOE núm. 215 de 8 de septiembre de 1994, https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1994-20039.