Tema 29. Selladores de fosas y fisuras: concepto, composición, metodologías, materiales e indicaciones. Papel del higienista dental

1. Concepto de sellador de fosas y fisuras

Un sellador de fosas y fisuras (SFF) es un material odontológico, habitualmente de naturaleza resinosa o de cemento, que se aplica sobre las fosas, fisuras y surcos de las superficies oclusales (y, con menor frecuencia, de superficies linguales/palatinas de incisivos u oclusales de premolares y molares) con el objetivo de formar una barrera física y mecánica que impide el contacto directo entre el biofilm cariogénico, los restos alimenticios y el esmalte dental en esas zonas retentivas.

La anatomía oclusal de molares y premolares presenta depresiones profundas y a menudo sinuosas que constituyen nichos ecológicos especialmente favorables para la acumulación de microorganismos, de difícil acceso para el cepillo dental y para los mecanismos de autoclisis (arrastre salival y de los tejidos blandos). Aunque las superficies oclusales son una proporción minoritaria del total de superficies dentales, concentran la mayor parte de las lesiones de caries en población infantil y juvenil, lo que impulsó el desarrollo de este recurso preventivo específico a partir de los trabajos pioneros de Buonocore en los años 60 (grabado ácido del esmalte para aumentar la adhesión de materiales acrílicos) y de Cueto y Buonocore, que en 1965 aplicaron por primera vez esa adhesión al sellado preventivo de fosas y fisuras.

El sellador actúa, por tanto, como un tratamiento preventivo primario (sobre esmalte sano) y, en determinados protocolos, como tratamiento preventivo-terapéutico cuando se aplica sobre lesiones de caries incipientes, no cavitadas, limitadas a esmalte, deteniendo su progresión al privar a la lesión del aporte de sustrato y oxígeno que necesita la microbiota cariogénica para continuar activa.

2. Composición de los selladores

Existen dos grandes familias de materiales para el sellado de fosas y fisuras, que se diferencian en su mecanismo de adhesión y endurecimiento:

2.1 Selladores a base de resina

Son los materiales de primera elección según la evidencia a medio y largo plazo. Están elaborados fundamentalmente con:

• Matriz orgánica de monómeros resinosos, típicamente Bis-GMA (bisfenol A-glicidil metacrilato) y TEGDMA (trietilenglicol dimetacrilato), que es el monómero diluyente que regula la viscosidad del material.

• Fotoiniciadores que desencadenan la polimerización bajo luz visible, como la canforoquinona o el EDMAB (etil 4-dimetilaminobenzoato), en los selladores fotopolimerizables; existen también formulaciones autopolimerizables (químicas, de doble componente).

• Relleno inorgánico, habitualmente sílice amorfa, que puede estar presente en mayor o menor proporción (selladores "cargados" o "sin carga"); el relleno aporta resistencia mecánica y permite, en algunos productos, dar opacidad o color al sellador para facilitar su control visual.

• Componentes liberadores de flúor en algunas formulaciones, como el tetrabutilamonio tetrafluoroborato, incorporados con intención cariostática adicional.

2.2 Selladores a base de ionómero de vidrio

El cemento de ionómero de vidrio (CIV), descrito por primera vez para el sellado de fisuras por McLean y Wilson en 1974, es un material de fraguado químico compuesto por:

• Un polvo de vidrio de aluminosilicato de calcio (fase inorgánica, con partículas de sílice y silicato de aluminio-calcio).

• Un líquido de ácido poliacrílico (homopolímeros y copolímeros de ácido acrílico), que reacciona con el polvo en una reacción ácido-base de fraguado.

Su principal ventaja es la liberación sostenida de fluoruro y la adhesión química (no solo micromecánica) al esmalte y la dentina, además de una mejor tolerancia a la contaminación por humedad durante la colocación, lo que lo hace especialmente útil en dientes parcialmente erupcionados donde el aislamiento es difícil de conseguir. Su principal inconveniente, documentado en la literatura, es una retención mecánica inferior a la de los selladores resinosos a medio y largo plazo. Existen también variantes híbridas, como los ionómeros de vidrio modificados con resina y los selladores de resina modificados con poliácidos, que buscan combinar ventajas de ambos grupos.

3. Metodologías de sellado

El propio marco normativo español distingue entre técnicas no invasivas e invasivas de sellado, distinción que condiciona directamente qué profesional puede ejecutar cada una (ver apartado 6):

3.1 Técnica no invasiva (convencional)

Es la técnica estándar: el sellador se deposita directamente sobre el esmalte grabado, sin ningún desgaste ni eliminación de tejido dentario previo. Es indolora, no requiere anestesia y es la técnica que legalmente puede ejecutar el higienista dental.

3.2 Técnica invasiva o "sellado ampliado" (con ameloplastia)

Cuando las fosas y fisuras son especialmente profundas, estrechas o sinuosas (en "copa" o en "botella"), de forma que el sellador no podría penetrar completamente por capilaridad, se puede recurrir a la ameloplastia: un leve desgaste de la superficie del esmalte en el fondo de la fisura mediante una fresa de diamante o multihoja de grano fino, a baja/mediana velocidad y con turbina, que amplía la fisura y aumenta la superficie de contacto, facilitando la entrada y adaptación del sellador. En este protocolo suelen emplearse además líquidos reveladores de caries para descartar afectación dentinaria antes de sellar. Al implicar desgaste de tejido dentario, esta técnica se considera un procedimiento operatorio, reservado al odontólogo: el higienista dental puede colocar el sellador una vez realizada la ameloplastia, pero no puede ejecutar el desgaste con fresa.

Fuente: IB EDUCA / S'Arreplec (material docente de Formación Profesional, ciclo de Higiene Bucodental, Illes Balears). "8.2.- Sellado de fosas y fisuras con ameloplastia (I)". https://sarreplec.caib.es/pluginfile.php/28289/mod_imscp/content/1/82_sellado_de_fosas_y_fisuras_con_ameloplastia_i.html

Fuente: Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio (BOE-A-1994-20039), art. 11.2.c) y 11.3. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1994-20039

4. Técnica de aplicación paso a paso (sellado no invasivo)

1. Diagnóstico y selección del diente: superficie sana o, como máximo, con lesión no cavitada en esmalte, y pieza suficientemente erupcionada para permitir el aislamiento.

2. Aislamiento: absoluto (grapa y dique de goma) o relativo (rollos de algodón); el absoluto controla mejor la humedad, pero la literatura no ha demostrado su superioridad clínica definitiva frente a un relativo bien ejecutado. El campo debe quedar completamente seco: su imposibilidad es contraindicación absoluta.

3. Limpieza/profilaxis: eliminación de placa y biofilm con cepillo a baja velocidad (con o sin piedra pómez); se recomienda evitar pastas con flúor, que reducen la humectabilidad del esmalte necesaria para el grabado.

4. Grabado ácido: ácido ortofosfórico al 35-37 % (gel o solución) sobre toda la superficie. El tiempo más citado en los protocolos clínicos es 30 segundos, tanto en temporales como en permanentes; la literatura experimental ha estudiado tiempos de 15 a 60 segundos según estudio y tipo de diente, sin un estándar único cerrado, aunque 30 s es la referencia más repetida.

5. Lavado: spray de agua abundante, 10-15 segundos.

6. Secado: aire seco, 20-30 segundos, hasta el aspecto "blanco tiza" del esmalte grabado; con aislamiento relativo, cambiar los rollos en este paso para evitar contaminación salival.

7. Aplicación del sellador: cubriendo surcos, fosas y fisuras principales y accesorios, sin burbujas y sin excesos.

8. Polimerización: con lámpara de luz (halógena o LED) en los fotopolimerizables, en torno a 20-30 segundos según el producto, con protección ocular; los de ionómero de vidrio autopolimerizables fraguan químicamente.

9. Comprobación: con sonda, verificando ausencia de burbujas, déficits o sobreextensiones.

10. Retirada del aislamiento y oclusión: con papel de articular, ajustando interferencias con fresa redonda a baja velocidad.

11. Revisión periódica: la retención se ha descrito superior al 50 % a los 5 años en selladores resinosos bien indicados, pero puede haber pérdida parcial o total, por lo que se recomienda reevaluar y reaplicar material cuando sea necesario.

5. Indicaciones

La indicación de un sellador debe basarse en el riesgo individual de caries del paciente y no únicamente en su edad. Los factores que, según la literatura revisada, aumentan la vulnerabilidad y refuerzan la indicación son:

• Nivel colectivo: niños y adolescentes de menor nivel socioeconómico y con menor acceso a servicios de salud bucodental.

• Nivel individual: experiencia previa o actual de caries (factor de riesgo reconocido para nuevas lesiones), dieta cariogénica, higiene bucal deficiente, y niños con limitaciones físicas o intelectuales que dificulten el cepillado.

• Dientes: piezas con macromorfología oclusal muy retentiva (fosas y fisuras profundas, estrechas o en "copa"/"botella"), con hipoplasia o defectos de mineralización del esmalte, y especialmente los molares permanentes —sobre todo el primer molar permanente, cuya erupción se produce en torno a los 6-7 años— en los años inmediatamente posteriores a su erupción, por ser el periodo en que son más vulnerables (antes de que se complete la maduración post-eruptiva del esmalte). El segundo molar permanente (erupción en torno a los 11-13 años) es la segunda indicación típica.

• Superficies: superficies oclusales sanas (por su mayor vulnerabilidad) o con lesiones de caries no cavitadas limitadas a esmalte, donde el sellado puede actuar deteniendo su progresión.

6. Contraindicaciones

De la literatura revisada se extraen como contraindicaciones:

• Pacientes con bajo riesgo de caries, en los que el balance beneficio/coste del sellado no está justificado.

• Fosas y fisuras poco profundas y poco retentivas, en las que el riesgo de retención de placa es bajo.

• Imposibilidad de lograr un campo operatorio completamente seco durante toda la aplicación: se señala como la única contraindicación absoluta, válida tanto en niños como en adultos, porque la contaminación por saliva o humedad compromete la adhesión del sellador (sobre todo en los de base resinosa) y favorece su fracaso precoz, lo que puede convertir el propio sellador en un nuevo nicho de retención de placa.

• Lesiones de caries ya cavitadas o con afectación dentinaria, que requieren tratamiento restaurador y no son candidatas al sellado preventivo simple (sí se contempla, en cambio, el sellado de lesiones no cavitadas limitadas a esmalte, ver apartado 7).

• De forma relativa, en dientes con anatomía oclusal muy desgastada (más frecuente en personas adultas por el desgaste funcional), la ausencia de fosas y fisuras retentivas hace que la indicación pierda sentido clínico, aunque esto no constituye una contraindicación por razón de edad, sino por morfología y riesgo.

7. Evidencia científica de eficacia

La revisión sistemática Cochrane de referencia (Ahovuo-Saloranta et al., actualizada en 2017) incluyó 38 ensayos con 7.924 niños y adolescentes de 5 a 16 años. Conclusiones principales:

• Los selladores de resina son eficaces para prevenir caries oclusal en primeros molares permanentes frente a la ausencia de sellador: a los 24 meses, con una evidencia de calidad moderada, en una población de referencia en la que el 40 % de las superficies desarrollaría caries sin tratamiento, la aplicación del sellador reduciría esa proporción a aproximadamente un 6,25 % (razón de oportunidades, OR, en torno a 0,12).

• El beneficio se mantuvo en seguimientos de hasta 48 meses, aunque la cantidad y calidad de los estudios disponibles disminuye a partir de ese punto.

• La comparación de ionómero de vidrio frente a no sellador arrojó resultados no concluyentes, con evidencia de calidad muy baja, por lo que la revisión no permite establecer con la misma solidez la eficacia de este material en monoterapia preventiva.

• No hay evidencia de que la incorporación de flúor o de mayor contenido de relleno en los selladores resinosos, ni el método concreto de polimerización, influyan de forma determinante en su efectividad clínica.

Las recomendaciones clínicas conjuntas de la American Dental Association (ADA) y la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) concluyen que los selladores son eficaces para prevenir y detener lesiones cariosas no cavitadas de fosas y fisuras en molares temporales y permanentes, frente a la ausencia de sellador y frente al barniz de flúor aislado, y que cualquiera de los materiales disponibles (resina, ionómero de vidrio, ionómero de vidrio modificado con resina o resina modificada con poliácidos) puede emplearse sobre superficies sanas o con lesiones no cavitadas, sin jerarquía cerrada entre ellos.

La literatura consultada señala de forma consistente que los selladores presentan mejor relación coste-efectividad que otras medidas preventivas frente a la caries oclusal, relación que mejora en pacientes de alto riesgo.

8. Papel del higienista dental en el sellado de fosas y fisuras

El marco legal español que regula esta función es la Ley 10/1986, de 17 de marzo, sobre Odontólogos y otros profesionales relacionados con la salud dental, y su desarrollo mediante el Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio.

La Ley 10/1986 (artículo tercero) crea la profesión de Higienista Dental, exigiendo el título de Formación Profesional de Segundo Grado, y le atribuye funciones en el campo de la promoción de la salud y la educación sanitaria bucodental: recogida de datos, realización de exámenes de salud, consejo de medidas higiénicas y preventivas (individuales o colectivas) y colaboración en estudios epidemiológicos. Además, habilita a los higienistas para realizar determinadas funciones técnico-asistenciales, siempre como ayudantes y colaboradores de los facultativos médicos y odontólogos.

El Real Decreto 1594/1994 desarrolla estas atribuciones en su artículo 11, distinguiendo dos bloques:

• Funciones de salud pública (art. 11.1): recoger datos sobre el estado de la cavidad oral con fines clínicos o epidemiológicos; realizar educación sanitaria individual y colectiva sobre higiene bucodental y medidas dietéticas preventivas; controlar las medidas de prevención realizadas por los pacientes; y realizar exámenes de salud bucodental a nivel comunitario.

• Funciones técnico-asistenciales (art. 11.2), entre las que figura expresamente, en la letra c): "Colocar selladores de fisuras con técnicas no invasivas". En este mismo bloque se incluyen también la aplicación de flúor tópico, la colocación y retirada de hilos retractores y del dique de goma, el pulido de obturaciones y la eliminación de cálculo y tinciones mediante tartrectomía y pulido.

• Limitaciones (art. 11.3): quedan expresamente excluidas de las funciones del higienista la prescripción de prótesis o tratamientos, la dosificación de medicamentos, la extensión de recetas, la aplicación de anestésicos y la realización de procedimientos operatorios o restauradores.

De esta regulación se deriva una consecuencia práctica directa para el tema: el higienista dental está expresamente habilitado por ley para colocar selladores de fosas y fisuras, siempre que se trate de la técnica no invasiva (grabado ácido y aplicación directa del material, sin desgaste de esmalte). Cuando el caso requiere una técnica invasiva o "sellado ampliado" con ameloplastia —esto es, el desgaste previo del fondo de la fisura con fresa y turbina para facilitar la penetración del sellador—, dicho desgaste constituye un procedimiento operatorio sobre tejido dentario, y por tanto queda fuera de las competencias del higienista conforme al art. 11.3; en ese caso, la ameloplastia debe realizarla el odontólogo, pudiendo el higienista colocar el sellador una vez completada esa fase. El higienista actúa en todo momento como colaborador del odontólogo, nunca de forma autónoma en cuanto al diagnóstico o la indicación del tratamiento, y complementa el procedimiento clínico con su función de educación para la salud y refuerzo de las medidas preventivas (higiene bucodental, control de dieta cariogénica) que son, junto con el sellado, pilares de la prevención primaria de la caries oclusal.

Fuente: Ley 10/1986, de 17 de marzo, sobre Odontólogos y otros profesionales relacionados con la salud dental (BOE-A-1986-7436), artículo tercero. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1986-7436

Fuente: Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio (BOE-A-1994-20039), artículo 11 (funciones de salud pública, técnico-asistenciales y limitaciones del higienista dental). https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1994-20039

Fuente: IB EDUCA / S'Arreplec, "Sellado de fosas y fisuras con ameloplastia (I)" (reparto de competencias higienista/odontólogo en sellado ampliado). https://sarreplec.caib.es/pluginfile.php/28289/mod_imscp/content/1/82_sellado_de_fosas_y_fisuras_con_ameloplastia_i.html