Tema 17. Infecciones odontológicas: definición, etiología, tratamiento y prevención.

1. Definición de infección odontogénica

La infección odontogénica (IO) es la invasión y/o multiplicación de microorganismos patógenos hacia las estructuras dentales o los tejidos que las rodean: se origina en el propio diente o en el periodonto, a diferencia de las infecciones no odontogénicas, que afectan a la mucosa o a estructuras extradentales sin que el diente sea el punto de partida.

Varios rasgos la distinguen de otras infecciones de cabeza y cuello:

• Es polimicrobiana y mixta. No está producida por un único germen, sino por una combinación de especies aerobias y anaerobias que conviven en la cavidad oral.

• Surge de un desequilibrio de la flora comensal, no de la llegada de un patógeno externo. La cavidad oral es una cavidad séptica —contiene gérmenes potencialmente patógenos de forma habitual— y la infección aparece cuando ese equilibrio huésped-microbiota se rompe, por aumento de la carga microbiana (placa bacteriana) o por cambios en las defensas del huésped (edad, gestación, inmunosupresión, diabetes mal controlada, etc.).

• Tiene su origen en las estructuras que forman el diente y el periodonto, y desde ahí, si no se controla, su progresión espontánea puede afectar al hueso maxilar y extenderse a espacios vecinos.

Las infecciones odontogénicas se clasifican, según la zona donde se desarrollan, en localizadas —dentoalveolares (caries, pulpitis) o periodontales (gingivitis, periodontitis, pericoronaritis)— y diseminadas o evolutivas, cuando progresan más allá de su foco de origen por contigüidad a espacios anatómicos vecinos o a distancia; esta progresión se desarrolla en el apartado de etiología, por formar parte del propio proceso causal.

Fuente: González L, Sabín JA, Arroyo V, García MR, De la Hija MB, "Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas", Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha (SESCAM), vol. XX, nº 2, 2019, https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_2_2019_uso_de_antibioticos_en_infecciones_odontogenicas.pdf.

2. Etiología

2.1. Orígenes de la infección odontogénica

La literatura coincide en señalar tres puntos de partida para una infección odontogénica:

• Origen pulpar o endodóntico. Es la vía más frecuente: la caries progresa en profundidad, expone la pulpa dentaria y produce su necrosis; desde ahí la infección avanza hacia el periápice (periodontitis apical) y puede evolucionar a absceso.

• Origen periodontal. Parte de bolsas periodontales profundas, donde la placa subgingival madura y la infección progresa lateralmente a lo largo de la raíz, sin pasar necesariamente por la pulpa.

• Pericoronaritis. Proceso infeccioso del tejido blando que rodea la corona de un diente parcialmente erupcionado, asociado casi siempre a la erupción difícil de los terceros molares inferiores. El espacio entre la corona y la mucosa que la recubre (el opérculo) es un nicho ideal para el crecimiento bacteriano: húmedo, cálido, protegido de la limpieza y con restos de alimento retenidos.

En una serie de urgencias odontológicas citada en la bibliografía, la distribución por cuadro de presentación fue: periodontitis apical (45 %), abscesos (20,8 %), periodontitis marginal (17,3 %), pulpitis (16,3 %) y pericoronitis (5,8 %).

Fuente: Megino Blasco L et al., "Actualización en el tratamiento de la pericoronaritis", Sanidad Militar, 2014;70(extra), https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712014000500008.

2.2. Microbiología implicada

La cavidad oral alberga una flora comensal muy numerosa —más de 500 especies bacterianas aisladas, además de hongos, parásitos y virus, organizados en gran parte como biofilm adherido a la superficie dentaria—, con los géneros Streptococcus, Actinomyces y Veillonella entre los más representados.

Cuando esa flora comensal se desequilibra y se produce una infección odontogénica, su etiología es polimicrobiana y mixta (aerobia/anaerobia). Los microorganismos más frecuentemente implicados son Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. y Fusobacterium spp. Un estudio clásico sobre abscesos periapicales (Brook et al., citado en el documento de consenso español), sobre 32 pacientes, obtuvo 78 aislamientos bacterianos (55 anaerobios, 23 aerobios): flora exclusivamente anaerobia en el 50 % de los casos, exclusivamente aerobia en el 6 % y mixta en el 44 %, con una proporción global anaerobios/aerobios próxima a 3:1.

El origen de la infección condiciona qué flora predomina: las bacterias gramnegativas anaerobias estrictas se asocian más al origen periodontal, mientras que las bacterias grampositivas anaerobias facultativas —sobre todo el grupo Streptococcus milleri (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus)— se asocian más al origen endodóntico y a los flemones y abscesos bucofaciales en sus fases iniciales. Entre los anaerobios estrictos predominan Peptostreptococcus, Prevotella y Porphyromonas.

Fuente: González L et al., "Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas", Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha (SESCAM), vol. XX, nº 2, 2019, https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_2_2019_uso_de_antibioticos_en_infecciones_odontogenicas.pdf.

Fuente: Bascones Martínez A et al., "Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogénicas", Avances en Odontoestomatología, 2004, https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472004000500001.

2.3. Fases de progresión y vías de diseminación

Desde su foco dental de origen, la infección odontogénica no tratada sigue un curso evolutivo por etapas antes de resolverse: inoculación (0-3 días; inflamación blanda, dolor leve-moderado, difusa, flora aerobia), flemón o celulitis (2-7 días; propagación difusa, consistencia indurada o "pétrea", dolor severo, flora mixta) y absceso (más de 5 días; bordes delimitados, centro blando y fluctuante por el pus, flora predominantemente anaerobia). La etapa final es la resolución, espontánea o por drenaje quirúrgico, o la progresión hacia complicaciones graves si no se controla.

Anatómicamente, la infección se propaga "por continuidad" hacia los espacios aponeuróticos más próximos al diente causal, siguiendo las líneas de menor resistencia de los tejidos: desde los espacios primarios (vestíbulo oral, espacio geniano, submandibular, sublingual, pterigomandibular, entre otros) puede extenderse a espacios secundarios y comprometer estructuras cada vez más alejadas del foco dental. Según la vía, puede dar lugar de forma local a sinusitis odontógena o celulitis orbitaria, y por vía hematógena o linfática, a complicaciones a distancia como endocarditis bacteriana, trombosis del seno cavernoso o absceso cerebral. Esta capacidad de diseminación es la razón por la que una infección que empieza en un solo diente puede llegar a comprometer la vía aérea o estructuras vitales si no se identifica y trata a tiempo.

Fuente: González L et al., "Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas", Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha (SESCAM), vol. XX, nº 2, 2019, https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_2_2019_uso_de_antibioticos_en_infecciones_odontogenicas.pdf.

3. Tratamiento

3.1. Principios generales

El tratamiento se apoya en dos principios quirúrgicos inseparables: eliminar el foco etiológico dental (extirpación pulpar, desbridamiento, exodoncia del diente causal) y realizar el vaciamiento quirúrgico de los espacios anatómicos comprometidos, instalando drenaje cuando hay colección purulenta. A estos se suma, si está indicado, la antibioterapia sistémica como coadyuvante, nunca sustitutiva del control local de la causa: el tratamiento combina procedimientos locales (cirugía, desbridamiento, irrigación, drenaje) y farmacológicos (fluoruros, antisépticos y, cuando procede, antibióticos), reservando estos últimos a los casos en que fallan las medidas locales o hay signos de propagación. El drenaje precoz —en estadio de flemón o de absceso— es lo que anula la progresión hacia espacios más profundos; la antibioterapia, por sí sola, no alivia el dolor dental ni sustituye a la causa dental sin resolver.

Fuente: González L et al., "Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas", Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha (SESCAM), vol. XX, nº 2, 2019, https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_2_2019_uso_de_antibioticos_en_infecciones_odontogenicas.pdf.

3.2. Indicaciones de la antibioterapia

No toda infección odontogénica requiere antibiótico. El boletín del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, dedicado específicamente a este problema —las infecciones odontogénicas son, en España, la 3ª causa de consumo de antibióticos y suponen un 10 % de sus prescripciones—, distingue con claridad dos grupos:

NO requieren antibiótico (se tratan con medidas locales: terapia reparadora, enjuagues de clorhexidina, raspado y alisado radicular, cepillado) — caries, gingivitis, periodontitis crónica y pulpitis reversible.

SÍ pueden requerir antibiótico, siempre combinado con desbridamiento o drenaje quirúrgico y reservado a los casos con signos de propagación (celulitis/flemón, adenopatías regionales, inflamación difusa, fiebre o afectación del estado general) o en pacientes inmunocomprometidos — pulpitis irreversible con signos de propagación, periodontitis agresiva, absceso periapical, absceso periodontal y pericoronaritis con signos de infección sistémica.

El antibiótico de elección es la amoxicilina, por su buen perfil de seguridad, espectro reducido y buena absorción; en alérgicos a betalactámicos, metronidazol o clindamicina. La amoxicilina-clavulánico, la claritromicina o la clindamicina de entrada no ofrecen ventajas sobre la amoxicilina sola y su uso rutinario puede favorecer resistencias, por lo que se reservan para cuando no hay mejoría a las 48 horas o en infecciones severas. La duración habitual es de 3 a 10 días, con preferencia por pautas cortas, reevaluando al paciente a las 48-72 horas.

Son criterios de derivación hospitalaria: celulitis rápidamente progresiva, fiebre alta con afectación del estado general, trismus intenso, dificultad respiratoria/deglutoria/fonatoria, y la condición de paciente inmunocomprometido.

Fuente: González L et al., "Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas", Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha (SESCAM), vol. XX, nº 2, 2019, https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_2_2019_uso_de_antibioticos_en_infecciones_odontogenicas.pdf.

Fuente: Bascones Martínez A et al., "Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogénicas", Avances en Odontoestomatología, 2004, https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472004000500001.

3.3. El papel del higienista dental en el tratamiento: límite legal de sus competencias

La decisión de prescribir un antibiótico, dosificarlo, extender la receta, administrar anestesia para abrir y drenar un absceso, o realizar la exodoncia del diente causal no corresponde al higienista dental: son actos reservados al facultativo (odontólogo o médico estomatólogo). Este límite no es una convención de buena práctica, sino una norma con rango de real decreto.

El artículo 11 del Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolla la Ley 10/1986 reguladora de las profesiones de odontólogo, protésico dental e higienista dental, fija las funciones del higienista dental en dos planos: en salud pública (art. 11.1), recoger datos sobre el estado de la cavidad oral, aplicar educación sanitaria individual o colectiva, controlar las medidas preventivas y realizar exámenes de salud bucodental de colectividades; y en el plano técnico-asistencial (art. 11.2), aplicar fluoruros tópicos, colocar y retirar hilos retractores, colocar selladores de fisuras con técnicas no invasivas, pulir obturaciones, colocar y retirar el dique de goma, y eliminar cálculos y tinciones dentales mediante detartrajes y pulidos.

El apartado 3 del mismo artículo es el que fija el límite, de forma literal: el higienista dental desarrolla estas funciones "como ayudante y colaborador de los Facultativos Médicos y Odontólogos", quedando expresamente excluidas de sus funciones «la prescripción de prótesis o tratamientos, la dosificación de medicamentos, la extensión de recetas, la aplicación de anestésicos y la realización de procedimientos operatorios o restauradores».

Aplicado al manejo de una infección odontogénica: el higienista dental no puede prescribir ni dosificar el antibiótico ni extender la receta, aunque reconozca los signos de una infección que lo requiere, ni puede aplicar anestésicos o realizar el drenaje quirúrgico del absceso (es un procedimiento operatorio). Sí puede y debe, como colaborador del facultativo, detectar los signos clínicos, informar y derivar al odontólogo, realizar el detartraje y pulido que retiran la placa y el cálculo favorecedores de la infección, y aplicar las medidas de educación sanitaria que evitan que la infección llegue a producirse: es en la prevención donde su papel es protagonista, como se desarrolla a continuación.

Fuente: Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolla lo previsto en la Ley 10/1986, que regula la profesión de Odontólogo, Protésico e Higienista Dental, art. 11, BOE-A-1994-20039, https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1994-20039.

4. Prevención

4.1. Higiene oral e higiene dental

La enfermedad odontogénica se puede prevenir en gran medida con una adecuada higiene oral. El cepillado por sí solo no limpia bien las superficies interproximales, por lo que se completa con la limpieza interdental diaria (hilo o cepillo interproximal); cepillos interproximales, irrigadores y colutorios de flúor o clorhexidina reducen la carga bacteriana y evitan que la placa progrese a sarro. El Consejo General de Dentistas recomienda cepillado exhaustivo al menos dos veces al día con pasta fluorada, más seda dental o cepillo interdental. En el terreno periodontal, el gluconato de clorhexidina tópico y la limpieza interdental son, de entre todas las intervenciones estudiadas, las de mayor capacidad para reducir la profundidad de sondaje y los signos de gingivitis. El cepillado y la limpieza interdental constituyen el control mecánico del biofilm por el propio paciente, el primero de los pilares de la prevención periodontal descritos en el tema 16.

Entre los factores de riesgo a controlar junto con la higiene están el tabaco —la nicotina favorece el biofilm y, por vasoconstricción, enmascara el sangrado gingival dificultando el diagnóstico—, la dieta rica en azúcares cariogénicos, ciertos fármacos que alteran saliva o mucosa gingival, la maloclusión (dificulta la higiene) y el bruxismo.

Fuente: González L et al., "Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas", Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha (SESCAM), vol. XX, nº 2, 2019, https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_2_2019_uso_de_antibioticos_en_infecciones_odontogenicas.pdf.

4.2. Revisiones periódicas y detección precoz

Las revisiones periódicas con el dentista son la vía principal para la detección precoz de la caries y la enfermedad periodontal, antes de que evolucionen hacia una infección odontogénica establecida. El Consejo General de Dentistas de España insiste en acudir periódicamente al dentista, al menos una vez al año, recordando que cuando no se hace, algunas patologías bucodentales se detectan en estados ya avanzados, lo que complica su abordaje.

En pacientes con enfermedad periodontal ya diagnosticada o tratada, la literatura revisada señala que un intervalo de recuerdo o mantenimiento de 3 a 6 meses limita eficazmente la pérdida de dientes a largo plazo en la enfermedad periodontal de moderada a avanzada, y que la creencia clásica de que un intervalo adecuado de terapia periodontal de apoyo es de 2 a 4 meses sigue siendo razonable. Estas visitas de revisión no solo permiten eliminar la placa bacteriana de forma profesional, sino también reforzar los hábitos diarios de higiene del paciente, que son los que evitan que la biopelícula vuelva a formarse entre visita y visita.

4.3. Selladores de fosas y fisuras

Los selladores de fosas y fisuras son una medida muy eficaz en la prevención de la caries oclusal: rellenan los surcos y fisuras del esmalte, impidiendo la colonización bacteriana y evitando que los sustratos fermentables que las bacterias metabolizan lleguen hasta ellas. Como el flúor protege sobre todo las superficies lisas, los selladores cubren precisamente el tipo de superficie —las fisuras oclusales— donde el flúor tópico es menos eficaz.

Están indicados, a nivel individual, en dientes con surcos profundos, preferentemente en molares hasta los 4 años tras su erupción (fase de maduración posteruptiva del esmalte, el momento ideal), sanos o con caries incipiente limitada a esmalte, en pacientes controlables regularmente. A nivel comunitario: primeros molares permanentes (6-10 años) y segundos molares permanentes (11-15 años), además de premolares en dentición de riesgo moderado-alto. Se contraindican si ya hay caries clínica detectable con sonda, y requieren control periódico de su retención en cada revisión.

Fuente: Llodra Calvo JC, Bravo Pérez M, "Selladores de fosas y fisuras", Práctica 8, Universidad de Granada, https://www.ugr.es/~pbaca/p8selladoresdefosasyfisuras/02e60099f4106a220/prac08.pdf.

4.4. Educación para la salud: el papel protagonista del higienista dental

En la prevención, a diferencia del tratamiento de una infección ya establecida (apartado 3.3), el papel del higienista dental es protagonista por norma: el art. 11.1 le asigna recoger datos sobre el estado de la cavidad oral, practicar educación sanitaria individual o colectiva, controlar medidas preventivas y examinar la salud bucodental de la comunidad; y el art. 11.2 le habilita para aplicar fluoruros tópicos, colocar selladores de fisuras y realizar detartraje y pulido — todas ellas medidas de prevención primaria frente a la caries y la enfermedad periodontal que, de no controlarse, derivan en infección odontogénica.

La combinación de higiene oral diaria, revisiones periódicas con detección precoz y estas medidas técnicas preventivas es, según la evidencia revisada, la estrategia más eficaz para evitar que una caries o una periodontitis lleguen a requerir drenaje quirúrgico y, en su caso, antibioterapia.

Fuente: Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, art. 11, BOE-A-1994-20039, https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1994-20039.