Tema 18. Neoplasia de boca. Concepto, etiología y prevención. Papel del higienista dental en la detección precoz del cáncer oral: higiene oral, prevención de infecciones y control del dolor.

1. Concepto de neoplasia o cáncer oral

Una neoplasia es una proliferación anómala de células que escapa a los mecanismos normales de control del crecimiento tisular. Cuando esa proliferación se produce en los tejidos de la cavidad bucal (labios, lengua, suelo de boca, mucosa yugal, paladar, encía) y tiene comportamiento maligno, se habla de cáncer oral o cáncer de boca.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los cánceres de labio y de la cavidad bucal constituyen, en conjunto, el 13.º tipo de cáncer más frecuente del mundo: se estima que en 2022 se produjeron 389.846 casos nuevos y 188.438 defunciones por esta causa a nivel global.

Desde el punto de vista histológico, la inmensa mayoría de los tumores malignos primarios de la cavidad oral son carcinomas orales de células escamosas (también llamados carcinomas escamocelulares o epidermoides): según una revisión de la literatura publicada en Avances en Odontoestomatología, el 90 % de los tumores malignos primarios de la cavidad oral son carcinomas orales de células escamosas. Otras estirpes, como los tumores de glándula salival o el melanoma, son mucho menos frecuentes.

Las localizaciones más frecuentes dentro de la cavidad oral, según la misma revisión, son el borde lateral de la lengua (la más habitual) y la superficie ventral de la lengua, seguidas del suelo de la boca. Esta distribución se relaciona con las zonas donde la saliva y los carcinógenos disueltos en ella (tabaco, alcohol) permanecen más tiempo en contacto con el epitelio.

Fuente: OMS, "Salud bucodental" (ficha descriptiva), https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/oral-health.

Fuente: Mateo-Sidrón Antón, M.C. y Somacarrera Pérez, M.L., "Cáncer oral: Genética, prevención, diagnóstico y tratamiento. Revisión de la literatura", Avances en Odontoestomatología, 2015;31(4), https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852015000400002.

2. Etiología del cáncer oral

2.1 Tabaco y alcohol: los factores de riesgo principales, con efecto sinérgico

La propia OMS señala que "su principal causa es el consumo de tabaco, bebidas alcohólicas y nuez de areca", situando el tabaco y el alcohol como los dos factores de riesgo modificables más importantes para el cáncer de boca a escala mundial.

La revisión de Mateo-Sidrón y Somacarrera (2015) es más específica y describe el efecto combinado de ambos: "el tabaco y el alcohol son dos de los factores más importantes" y, cuando se consumen juntos, producen un "efecto sinérgico" que, según esta fuente, multiplica el riesgo hasta cien veces respecto de lo normal en comparación con una persona que no fuma ni bebe. Lo esencial es la idea de sinergia: el efecto conjunto es mayor que la suma de los efectos aislados; la cifra exacta varía según el estudio y el patrón de consumo analizado.

2.2 Virus del papiloma humano (VPH)

El VPH se ha consolidado como un factor etiológico relevante, especialmente para los tumores de orofaringe, aunque también se describe en cavidad oral. Mateo-Sidrón y Somacarrera citan entre los virus implicados a "virus de ADN (hepatitis B y C), Epstein-Barr o VPH (genotipos 16 y 18)", es decir, los mismos genotipos de alto riesgo oncogénico que en el cáncer de cérvix. (La cita agrupa la hepatitis C entre los virus de ADN, pero es un virus de ARN.)

La propia OMS confirma la tendencia al alza de este factor en los países desarrollados: "En América del Norte y Europa, un porcentaje cada vez mayor de estas enfermedades entre los jóvenes se debe a las infecciones por el virus del papiloma humano".

2.3 Exposición solar: el factor determinante del cáncer de labio

El cáncer de labio merece una mención propia porque su etiología principal es distinta de la del resto de la cavidad oral. Según un artículo sobre braquiterapia en cáncer de labio publicado en Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, "la exposición solar también incrementa el riesgo de su aparición, siendo probablemente el factor etiológico al que este tipo de tumores se ha asociado con más frecuencia", con "alta prevalencia en agricultores y en otros profesionales expuestos al sol".

Esto explica que, "en el momento del diagnóstico, el 90 % de estos tumores afectan al labio inferior", ya que es el labio que recibe de forma directa y perpendicular la radiación ultravioleta solar, frente al labio superior, más protegido por la nariz.

La misma fuente añade otros factores de riesgo propios del cáncer de labio: el tabaco ("factor etiológico importante en el cáncer de labio", con mayor incidencia descrita en fumadores de pipa), la susceptibilidad genética a desarrollar cáncer cutáneo tras la exposición solar, y la inmunosupresión, con "mayor incidencia en pacientes trasplantados renales o hepáticos".

2.4 Lesiones y condiciones premalignas

Conviene distinguir entre cáncer (lesión ya maligna) y lesión premaligna o potencialmente maligna (alteración del tejido con mayor riesgo de malignizar, pero que todavía no lo es). Según la OMS, citada en la revisión de Casariego (2009) sobre el papel del odontólogo en el control del cáncer oral, las lesiones precancerosas clásicas son: "manchas blancas (leucoplasia), manchas rojas (eritroplasias) y manchas blancas y rojas".

• La leucoplasia es una placa o mancha blanca de la mucosa oral que no se desprende al raspado y no corresponde a ninguna otra enfermedad diagnosticable.

• La eritroplasia es una mancha roja aterciopelada, generalmente de superficie lisa, que tiene un potencial de malignización todavía mayor que la leucoplasia.

Mateo-Sidrón y Somacarrera confirman que ambas presentaciones "pueden incrementar el riesgo de padecer cáncer oral", por lo que su detección e identificación es precisamente una de las tareas clínicas más importantes del equipo dental (odontólogo e higienista) en las revisiones periódicas.

2.5 Otros factores de riesgo

Entre los factores adicionales descritos en la literatura consultada se encuentran:

• El déficit nutricional (frutas y vegetales): la propia revisión de Mateo-Sidrón y Somacarrera señala que "el consumo de fruta y vegetales reduce el riesgo de padecer cáncer oral", lo que implica, a la inversa, que una dieta pobre en estos alimentos es un factor de riesgo.

• La nuez de areca y el hábito de betel, muy extendidos en el sudeste asiático y citados tanto por la OMS como por la revisión española, que recomienda "reducir el hábito de betel en Asia" como medida de prevención.

• Exposiciones a radiaciones ionizantes que producen daño directo sobre el material genético.

Fuente: OMS, "Salud bucodental" (ficha descriptiva), https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/oral-health.

Fuente: Mateo-Sidrón Antón, M.C. y Somacarrera Pérez, M.L., "Cáncer oral: Genética, prevención, diagnóstico y tratamiento. Revisión de la literatura", Avances en Odontoestomatología, 2015;31(4), https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852015000400002.

Fuente: Casariego, Z.J., "La participación del odontólogo en el control del cáncer oral: Manejo en la prevención, tratamiento y rehabilitación. Revisión", Avances en Odontoestomatología, 2009;25(5), https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852009000500004.

Fuente: Rovirosa Casino, Á. et al., "Braquiterapia en el cáncer de labio", Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, 2006;11(3), https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-69462006000300001.

3. Prevención del cáncer oral

Siguiendo el esquema habitual de la prevención en salud pública —eliminar o reducir los factores de riesgo antes de que la enfermedad aparezca (prevención primaria) frente a detectarla lo antes posible una vez que ya existe (prevención secundaria)—, la literatura distingue con claridad ambas estrategias.

3.1 Prevención primaria: actuar sobre los factores de riesgo

La prevención primaria del cáncer oral descansa, sobre todo, en el control del tabaco y el alcohol. La revisión de Mateo-Sidrón y Somacarrera lo resume con una cifra contundente: "tres de cada cuatro cánceres orales pueden ser prevenidos eliminando el consumo de tabaco y alcohol". A esto se suman otras medidas citadas en la misma fuente: aumentar el consumo de fruta y verdura, y reducir el hábito de mascar betel/nuez de areca en las poblaciones donde está extendido.

En el caso específico del cáncer de labio, la prevención primaria pasa por la fotoprotección: evitar la exposición solar prolongada sin protección, especialmente en profesiones al aire libre (agricultura), y el abandono del tabaco (sobre todo en fumadores de pipa).

3.2 Prevención secundaria: diagnóstico precoz y cribado

La prevención secundaria busca identificar la enfermedad, o la lesión premaligna que la precede, en una fase lo más temprana posible, cuando el pronóstico es mejor y el tratamiento menos agresivo. Mateo-Sidrón y Somacarrera insisten en el papel de las revisiones dentales periódicas, señalando que "los exámenes anuales por dentistas deberían estar centrados sobre todo en aquellos pacientes con más de 60 años" (el grupo de edad de mayor incidencia), y añaden que "la educación pública también es algo que se necesita como prevención", concluyendo que, "para aumentar la supervivencia, necesitamos programas de educación pública para fomentar que los pacientes eviten comportamientos de riesgo, además de exámenes con métodos de screening".

La importancia de esta detección temprana se refleja también en los datos de supervivencia que recoge el Consejo General de Dentistas de España: "si se diagnostica a tiempo, la tasa de supervivencia es del 90 %", frente al pronóstico mucho más pobre de los diagnósticos tardíos, cuando el tumor ya se ha extendido a ganglios cervicales o a distancia.

Fuente: Mateo-Sidrón Antón, M.C. y Somacarrera Pérez, M.L., "Cáncer oral: Genética, prevención, diagnóstico y tratamiento. Revisión de la literatura", Avances en Odontoestomatología, 2015;31(4), https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852015000400002.

4. Papel del higienista dental en la detección precoz del cáncer oral

4.1 Marco legal: el artículo 11 del Real Decreto 1594/1994

Las competencias del higienista dental en España están fijadas por el Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio (BOE-A-1994-20039), cuyo artículo 11 distingue dos bloques de funciones:

• Artículo 11.1 (materia de Salud Pública): el higienista dental puede, entre otras funciones, "recoger datos acerca del estado de la cavidad oral para su utilización clínica o epidemiológica" [11.1.a]; "practicar la educación sanitaria de forma individual o colectiva, instruyendo sobre la higiene buco-dental y las medidas de control dietético necesarias para la prevención de procesos patológicos buco-dentales" [11.1.b]; "controlar las medidas de prevención que los pacientes realicen" [11.1.c]; y "realizar exámenes de salud buco-dental de la Comunidad" [11.1.d].

• Artículo 11.2 (materia técnico-asistencial): incluye, entre otras, aplicar fluoruros tópicos, colocar y retirar hilos retractores, colocar selladores de fisuras con técnicas no invasivas, pulir obturaciones, colocar y retirar el dique de goma, y eliminar cálculos y tinciones dentales (detartraje y pulido).

• Artículo 11.3 (límites): el propio artículo fija el marco en el que se ejercen esas funciones: el higienista las desarrolla "como ayudante y colaborador de los Facultativos Médicos y Odontólogos, excluyendo de sus funciones la prescripción de prótesis o tratamientos, la dosificación de medicamentos, la extensión de recetas, la aplicación de anestésicos y la realización de procedimientos operatorios o restauradores".

En la detección precoz del cáncer oral, el apartado 11.3 es tan importante como el 11.1: define qué no puede hacer el higienista en relación con una lesión sospechosa de malignidad. El higienista no prescribe, no diagnostica de forma definitiva, no realiza biopsias ni procedimientos operatorios, ni dosifica ni prescribe fármacos; su papel es de colaboración, observación, registro y comunicación dentro del equipo asistencial, siempre bajo la dirección del odontólogo.

4.2 El examen de tejidos blandos como herramienta de cribado

El examen de tejidos blandos es la exploración clínica mediante la cual se inspeccionan y palpan sistemáticamente labios, carrillos, lengua (dorso, bordes y cara ventral), suelo de boca, paladar, encía y orofaringe visible, buscando lesiones sospechosas. El Consejo General de Dentistas describe así la exploración de referencia: "cuando un paciente acude a una revisión odontológica, el dentista realiza una evaluación exhaustiva de su cavidad oral que incluye las mejillas, los labios, la lengua, el paladar y las encías", y, si detecta anomalías, "úlceras, bultos, manchas rojas o blancas", puede recomendar pruebas adicionales, como una biopsia.

Dentro del equipo, el higienista dental está en posición privilegiada para contribuir a este cribado en el marco del artículo 11.1: puede recoger datos del estado de la cavidad oral (11.1.a) durante las sesiones de higiene y mantenimiento periodontal —más frecuentes que las revisiones del odontólogo—, lo que facilita advertir cambios incipientes (úlcera que no cicatriza, mancha blanca o roja de nueva aparición) y comunicarlos de inmediato al odontólogo, sin que ello implique que el higienista emita un diagnóstico ni decida el tratamiento.

4.3 Educación sanitaria y derivación oportuna

El segundo pilar del papel del higienista es la educación sanitaria, expresamente recogida en el artículo 11.1.b del RD 1594/1994. En el contexto del cáncer oral, esto se traduce en informar al paciente sobre los principales factores de riesgo modificables (tabaco, alcohol, fotoprotección labial) y sobre la importancia de acudir a revisiones periódicas, especialmente a partir de los 60 años.

La revisión de Casariego (2009) subraya que el profesional dental tiene "una única oportunidad de reconocer neoplasias malignas cuando ellas todavía son asintomáticas", lo que convierte a todo el equipo (odontólogo e higienista) en un actor clave para la supervivencia, y destaca "la responsabilidad de diferenciar entre una lesión precancerosa y una malignidad y la derivación oportuna". Esa valoración diagnóstica corresponde al odontólogo; la función del higienista, dentro de sus competencias legales, es detectar el signo de alarma, no demorarlo y asegurarse de que llega al odontólogo para su valoración y, si procede, derivación a un servicio especializado (cirugía oral y maxilofacial, oncología).

Fuente: BOE, Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolla lo previsto en la Ley 10/1986, de 17 de marzo, en lo referente a odontólogos, protésicos e higienistas dentales (artículo 11), https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1994-20039.

Fuente: Casariego, Z.J., "La participación del odontólogo en el control del cáncer oral: Manejo en la prevención, tratamiento y rehabilitación. Revisión", Avances en Odontoestomatología, 2009;25(5), https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852009000500004.

5. Higiene oral, prevención de infecciones y control del dolor en el paciente oncológico

El cuidado oral del paciente oncológico es un escenario muy distinto del cribado: aquí el paciente ya está diagnosticado y en tratamiento (radioterapia y/o quimioterapia), y la complicación oral más frecuente y más relevante para la práctica del higienista dental es la mucositis oral.

5.1 Qué es la mucositis oral y por qué se produce

Según el Best Practice Information Sheet del Joanna Briggs Institute, reproducido por murciasalud.es (Servicio Murciano de Salud), "la mucositis oral, también llamada estomatitis, es una complicación debilitante de la quimioterapia y radioterapia del cáncer", que se define como "una inflamación de la mucosa de la boca que abarca desde enrojecimientos hasta úlceras graves". Se produce "por los efectos sistémicos de los agentes citotóxicos de la quimioterapia y los efectos locales de la radiación sobre la mucosa oral": ambos tratamientos dañan directamente las células del epitelio oral, que se renuevan muy rápido y por eso son especialmente vulnerables a los citostáticos y a la radiación ionizante.

5.2 Clasificación de la mucositis oral: la escala de la OMS

El mismo documento recoge la clasificación de la OMS en cinco grados (0 a 4), según la afectación de la mucosa y la capacidad de alimentación oral del paciente:

• Grado 0: ningún síntoma.

• Grado 1: boca dolorida, sin úlceras.

• Grado 2: boca dolorida con úlceras, pero el paciente conserva la capacidad de comer con normalidad.

• Grado 3: el paciente solo tolera una dieta a base de líquidos.

• Grado 4: incapacidad de comer o beber (requiere soporte nutricional enteral o parenteral).

Como se ve, el criterio con el que la OMS gradúa la mucositis es la gravedad funcional: la capacidad de alimentación del paciente.

5.3 Protocolos de cuidado oral durante el tratamiento oncológico

La fuente de murciasalud.es es taxativa sobre la necesidad de un protocolo estructurado: "todos los pacientes con riesgo de desarrollar mucositis deberían recibir un protocolo estándar de cuidado oral como un componente continuo de su cuidado". Este protocolo incluye, antes de iniciar el tratamiento oncológico, "trabajo dental para eliminar las caries y la enfermedad de las encías existentes antes de comenzar el tratamiento del cáncer, seguido de una limpieza rigurosa y frecuente".

Dentro de este protocolo, el higienista dental tiene un papel central y amparado por sus competencias legales (art. 11.1 y 11.2 del RD 1594/1994): refuerza la educación sanitaria sobre cepillado e higiene interdental durante el tratamiento, controla el cumplimiento de las medidas de higiene, realiza detartraje y pulido para eliminar placa y cálculo antes de iniciar la radioterapia/quimioterapia, y aplica fluoruros tópicos para reducir el riesgo de caries asociado a la hiposalivación que suele acompañar a estos tratamientos.

5.4 Prevención de infecciones orales en el paciente inmunodeprimido

El tratamiento oncológico (quimioterapia, y en menor medida la radioterapia) provoca inmunosupresión y alteración de la microbiota oral, lo que facilita infecciones secundarias sobre la mucosa ya dañada por la mucositis. El documento de murciasalud.es señala que "muchos protocolos de cuidado oral incluyen tratamientos profilácticos antibacterianos y/o antifúngicos para despejar la boca de la microflora oral".

Conviene situar con precisión el papel del higienista aquí: la prescripción y dosificación de esos antimicrobianos profilácticos corresponde al odontólogo o al oncólogo, porque el artículo 11.3 del RD 1594/1994 excluye de sus funciones "la dosificación de medicamentos" y "la extensión de recetas". Su contribución a la prevención de infecciones es indirecta pero decisiva: mantener la boca con la menor carga bacteriana y micótica posible mediante higiene mecánica (cepillado, detartraje, control de placa) y educando al paciente en el uso correcto de los enjuagues pautados por el facultativo.

5.5 Control del dolor oral asociado a la mucositis

El dolor es uno de los criterios que define la propia escala de la OMS (ya desde el grado 1, "boca dolorida"), y su control combina medidas farmacológicas y no farmacológicas. Según murciasalud.es, para el dolor agudo "se han recomendado la lidocaína viscosa y la xilocaína en los enjuagues bucales para pacientes cuyo dolor de mucositis oral es agudo", y en los casos más intensos se recurre a la "administración de opioides controlada por el paciente adaptada a las necesidades individuales". Como medida física, la misma fuente indica que "la crioterapia puede reducir la mucositis causada por la actividad citotóxica local" de determinados fármacos (frío local, por ejemplo con hielo, aplicado antes y durante la infusión de ciertos citostáticos).

Esta distinción es clave: la analgesia tópica con anestésicos (lidocaína viscosa) y la analgesia sistémica u opioide son medidas farmacológicas que el artículo 11.3 del RD 1594/1994 excluye de las funciones del higienista ("la aplicación de anestésicos" y "la dosificación de medicamentos" quedan fuera de su competencia). La crioterapia, al ser física y no farmacológica, sí es compatible con un papel de colaboración del higienista, igual que su contribución general a reducir el componente inflamatorio e infeccioso del dolor mediante una higiene oral óptima durante todo el tratamiento.

Fuente: The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, "Prevención y tratamiento de la mucositis oral en pacientes con cáncer", Best Practice Information Sheet, 1998;2(3):1-6 (reproducido por el Servicio Murciano de Salud en murciasalud.es), https://www.murciasalud.es/recursos/best_practice/1998_2_3_MUCOSITIS.pdf.

Fuente: BOE, Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio (artículo 11.1, 11.2 y 11.3), https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1994-20039.