Tema 22. Higiene bucodental e interdental: concepto y utilización. Fluorados: concepto y utilización.

1. Higiene bucodental e interdental: concepto

La higiene bucodental es el conjunto de prácticas, mecánicas y químicas, dirigidas a eliminar de forma regular la placa bacteriana y los restos de alimentos de las superficies dentales, gingivales y mucosas, con el fin de prevenir la caries y la enfermedad periodontal. El cepillado dental convencional, descrito en otro tema de este programa, resuelve de forma eficaz la limpieza de las caras vestibular, lingual/palatina y oclusal de los dientes, pero no alcanza con la misma eficacia las superficies interproximales, que es precisamente donde se concentran los puntos de contacto entre dientes y, por tanto, donde el biofilm dental se acumula con mayor facilidad si no se interviene con un método específico.

Por eso la higiene bucodental completa se entiende formada por dos componentes complementarios y no sustituibles entre sí: la higiene dental propiamente dicha (el cepillado de las superficies libres) y la higiene interdental (la limpieza específica de los espacios entre dientes). La falta de higiene interdental permite que la placa bacteriana actúe sin control en esas zonas, lo que puede dar lugar a caries interproximales, halitosis, gingivitis y, con el tiempo, periodontitis.

2. Utilización de los métodos de higiene interdental

2.1. Seda dental

La seda dental es un hilo fino, resistente, de nailon o de otros materiales sintéticos, que se emplea para arrastrar la placa bacteriana y los restos de alimentos de las superficies interproximales y de la zona inmediatamente por debajo del margen gingival. Está especialmente indicada en los espacios interdentales cerrados o estrechos, en los que un cepillo interproximal no encontraría hueco suficiente para introducirse sin forzar el tejido.

Para su utilización se corta un tramo de hilo (orientativamente entre 40 y 50 cm), se enrollan los extremos alrededor de los dedos medios para poder tensarlo y controlarlo, y se introduce entre las piezas dentales con un suave movimiento de vaivén, adaptando el hilo a la curvatura de cada diente (en forma de "C") para arrastrar la placa de la superficie proximal sin lesionar la papila gingival.

Fuente: Universidad de Granada (Dpto. de Estomatología, Prof. P. Baca García), "Práctica 3: Control mecánico de biopelículas orales", http://www.ugr.es/~pbaca/p3controlmecanicodebiopeliculasorales/02e60099f41037309/prac03.pdf.

2.2. Cepillos interproximales

Los cepillos interproximales son pequeños cepillos de cabezal cónico o cilíndrico, montados sobre un mango, diseñados para introducirse en el espacio interdental cuando este es lo bastante amplio como para alojarlos sin forzarlo. Se consideran, cuando el espacio lo permite, el método de elección para la higiene interdental, especialmente en pacientes con recesión gingival, con tratamiento periodontal o con espacios interdentales abiertos, porque su superficie de cerdas abarca más área de contacto que el hilo y resulta más fácil de manejar para muchos pacientes.

Se distinguen, según su diseño, varios tipos:

• Interdentales (cilíndricos o cónicos de uso general), adecuados para espacios de tamaño variable.

• Helicoidales, especialmente indicados para espacios moderadamente abiertos.

• Monopenacho (de un solo mechón de cerdas), útiles en espacios amplios, en zonas de furca expuesta o en irregularidades dentales donde un cepillo de varios penachos no se ajusta bien.

La técnica de uso consiste en introducir el cepillo perpendicular al eje del diente, sin forzarlo, y deslizarlo con un suave movimiento de entrada y salida varias veces antes de pasar al siguiente espacio, procurando no doblar el alambre del cepillo contra la encía.

Fuente: Universidad de Granada (Dpto. de Estomatología, Prof. P. Baca García), "Práctica 3: Control mecánico de biopelículas orales", http://www.ugr.es/~pbaca/p3controlmecanicodebiopeliculasorales/02e60099f41037309/prac03.pdf.

2.3. Irrigadores bucales

Los irrigadores bucales son dispositivos que proyectan un chorro de agua, continuo o pulsátil, a presión regulable, dirigido a los espacios interdentales y al surco gingival para desprender restos de alimentos y, en menor medida, placa bacteriana no adherida con firmeza. No sustituyen a la acción mecánica de arrastre de la seda dental o de los cepillos interproximales sobre la placa madura adherida al diente, pero constituyen una ayuda complementaria especialmente útil en pacientes portadores de prótesis fijas, aparatología de ortodoncia o con malposiciones dentales que dificultan el paso del hilo o del cepillo interproximal, así como en pacientes con dificultad manual para manejar esos otros instrumentos. También contribuyen a reducir la halitosis asociada a la retención de restos alimenticios.

Fuente: Universidad de Granada (Dpto. de Estomatología, Prof. P. Baca García), "Práctica 3: Control mecánico de biopelículas orales", http://www.ugr.es/~pbaca/p3controlmecanicodebiopeliculasorales/02e60099f41037309/prac03.pdf.

2.4. Reveladores de placa bacteriana

Los reveladores de placa son colorantes (como la eritrosina o la fucsina básica), formulados en solución líquida, en pastilla masticable o en gel, que al entrar en contacto con la placa bacteriana la tiñen y la hacen visible sobre la superficie dental, mientras que el esmalte limpio no retiene el color o lo retiene mucho menos. Su utilidad en los programas preventivos es fundamentalmente educativa y motivacional: permiten que el propio paciente, o el higienista durante la instrucción de higiene oral, identifiquen con precisión las zonas donde el cepillado y la higiene interdental no están siendo eficaces, y refuerzan así la motivación y la corrección de la técnica.

Fuente: Universidad de Granada (Dpto. de Estomatología, Prof. P. Baca García), "Práctica 3: Control mecánico de biopelículas orales", http://www.ugr.es/~pbaca/p3controlmecanicodebiopeliculasorales/02e60099f41037309/prac03.pdf.

2.5. Selección del método según el caso

La elección entre seda dental, cepillo interproximal (y, dentro de estos, el subtipo concreto) e irrigador no es intercambiable ni arbitraria: depende del tamaño y la forma del espacio interdental, de la posición de la pieza dentaria, de la presencia de recesión gingival o de aparatología, y de la habilidad manual del propio paciente. Por eso, dentro de las instrucciones de higiene oral que el higienista dental repite e individualiza en cada visita, la indicación del método de higiene interdental forma parte del plan de tratamiento preventivo de cada paciente, igual que ocurre con la técnica de cepillado.

3. Fluorados: concepto

El flúor es un elemento que, incorporado en bajas concentraciones y de forma mantenida en el medio bucal, actúa como el principal agente preventivo frente a la caries dental de uso extendido en la práctica clínica y comunitaria. Su acción no depende de una única vía, sino de varios mecanismos que actúan de forma combinada:

1. Transformación mineral del esmalte: el flúor favorece la conversión de la hidroxiapatita del esmalte en fluorapatita, una estructura mineral más resistente a la disolución ácida (aunque esta reacción es reversible según la concentración de flúor disponible).

2. Inhibición de la desmineralización y favorecimiento de la remineralización: el esmalte que ya se ha desmineralizado tiene mayor capacidad de captar flúor que el esmalte sano, por lo que el flúor presente en el medio bucal facilita que ese esmalte incipientemente afectado se remineralice de forma continua.

3. Acción antibacteriana: el flúor reduce la glucólisis de bacterias cariogénicas como Streptococcus mutans, disminuyendo la producción de ácidos.

4. Reducción de la síntesis de polisacáridos en la matriz de la placa dental, lo que dificulta su estructura y su adherencia.

La evidencia actual considera que, de estos mecanismos, el más determinante en la prevención de la caries es la exposición mantenida a bajas dosis de flúor en la cavidad oral, más que un único aporte puntual a dosis altas.

4. Fluorados: utilización

4.1. Flúor sistémico y flúor tópico

Se distinguen dos vías de administración del flúor, con una eficacia muy distinta según el momento de la vida dental en que se emplean:

• Flúor sistémico (acción pre-eruptiva): se incorpora por vía general (agua de consumo fluorada, sal fluorada, suplementos) y llega al diente durante su formación, antes de la erupción. Su efecto preventivo es, según la evidencia actual, mucho más limitado de lo que se pensó tradicionalmente: solo entre un 8 y un 10 % de los cristales del esmalte de los niños residentes en zonas con agua fluorada están compuestos por fluorapatita.

• Flúor tópico (acción post-eruptiva): es la vía reconocida hoy como la más eficaz. El flúor presente en la saliva y el aplicado localmente mediante dentífricos, colutorios, geles y barnices actúa directamente sobre la superficie del esmalte ya erupcionado, disminuyendo la desmineralización y favoreciendo la remineralización de las lesiones incipientes.

Por este motivo, las recomendaciones actuales hacen hincapié en los distintos medios de administración tópica del flúor y en mantener su uso tópico durante toda la vida, y no únicamente durante la infancia.

4.2. Concentración de flúor en los dentífricos según la edad

La concentración de flúor que debe llevar la pasta dentífrica de uso diario se gradúa según la edad, para equilibrar el efecto preventivo del flúor tópico con el riesgo de que una parte de la pasta sea ingerida por error (lo que se desarrolla en el apartado de fluorosis). Las guías pediátricas y de odontopediatría españolas coinciden, con pequeñas variaciones de matiz entre fuentes, en una graduación como la siguiente:

• Desde la erupción del primer diente hasta los 3 años: dentífrico de 1.000 ppm de flúor, en cantidad mínima, equivalente a una mancha o a un grano de arroz sobre el cepillo, aplicada por un adulto que controle que el niño no ingiere la pasta (es también la pauta de la Sociedad Española de Odontopediatría, véase el tema 20).

• De 2-3 a 6 años: dentífrico con una concentración de 1.000 a 1.450 ppm de flúor, en cantidad equivalente al tamaño de un guisante.

• A partir de los 6 años: dentífrico con 1.450 ppm de flúor, en cantidad equivalente a un guisante o a la anchura del cabezal del cepillo; en pacientes con riesgo individual de caries elevado, la concentración puede aumentarse (hasta 5.000 ppm) bajo indicación profesional.

Un dato relevante para la práctica clínica: los dentífricos con menos de 1.000 ppm de flúor no parecen tener ningún papel demostrado en la prevención de la caries dental; por eso, en los niños pequeños el riesgo de ingesta se controla con la cantidad de pasta, no bajando la concentración por debajo de ese umbral.

4.3. Flúor de aplicación profesional: geles y barnices

Además del dentífrico de uso diario, en pacientes con riesgo de caries elevado se emplean productos de flúor de aplicación profesional, de concentración muy superior a la de un dentífrico comercial:

• Geles de flúor, aplicados mediante cubetas durante un tiempo controlado en la consulta; su concentración habitual se sitúa en torno a 9.000-12.000 ppm de fluoruro. Una revisión Cochrane citada en la literatura pediátrica estima que su uso periódico puede reducir en torno a un 21 % el índice CAO (dientes cariados, ausentes y obturados).

• Barnices de flúor, como el barniz de fluoruro de sodio al 5 %, que se aplican en una capa fina sobre la superficie dental y producen concentraciones elevadas de flúor en saliva ya a las dos horas de la aplicación. Según la misma literatura, pueden alcanzar reducciones del índice CAO de hasta un 46 % en la fracción prevenida.

Tanto los geles como los barnices se consideran métodos eficaces de administración tópica de flúor en pacientes de alto riesgo de caries, dentro de un protocolo de prevención individualizado.

4.4. Toxicidad del flúor y fluorosis dental

El flúor es seguro dentro de los márgenes de uso recomendados, pero una ingesta excesiva y mantenida durante el periodo de formación del esmalte puede producir fluorosis dental: una hipomineralización del esmalte, con aumento de su porosidad, causada por la ingesta excesiva de flúor durante el desarrollo del esmalte antes de la erupción del diente. Las fuentes principales de ese exceso de ingesta en la infancia son la ingestión involuntaria de dentífrico (sobre todo en menores de 6 años), el uso de suplementos fluorados mal indicados, la reconstitución de fórmulas infantiles con agua fluorada y, en menor medida, alimentos elaborados con agua fluorada.

El periodo de riesgo se extiende, en teoría, hasta los 8 años, aunque la mayoría de los consensos actuales fijan en la práctica el límite en torno a los 6 años, edad en la que ya existe una coordinación adecuada del reflejo de deglución que reduce el riesgo de ingesta involuntaria. En España, la incidencia media de fluorosis dental medida en estudios de 1994 se situaba entre el 2,3 y el 5 %.

Como referencia de seguridad, se manejan niveles máximos de ingesta tolerable (NIMT) de flúor por edad (en miligramos al día): 0,7 mg entre los 0 y los 6 meses; 0,9 mg entre los 6 y los 12 meses; 1,3 mg entre 1 y 3 años; y 2,2 mg entre 4 y 8 años. Del mismo modo, para el agua de consumo se recomiendan concentraciones de flúor de entre 0,7 y 1,2 mg/l, según la ingesta media esperable de la población. La propia literatura pediátrica recoge que existe un debate abierto sobre si, en la fijación de estos límites, se está dando un peso excesivo al efecto estético de la fluorosis leve frente al beneficio preventivo del flúor para el conjunto de la población; esta discusión no afecta a la indicación del flúor tópico a las concentraciones señaladas en el apartado 4.2, que sigue considerándose segura y eficaz.