Tema 20. Salud bucodental y prevención de enfermedades sistémicas. Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol. Promoción de hábitos de higiene oral. Técnicas de cepillado y uso de hilo dental. Productos para la higiene bucal.

1. Salud bucodental y prevención de enfermedades sistémicas

La cavidad oral no funciona de manera aislada del resto del organismo. Las enfermedades periodontales —procesos inflamatorios crónicos de origen bacteriano que afectan a la encía y a los tejidos de soporte del diente— comparten con varias enfermedades sistémicas una base de inflamación crónica, lo que explica que ambas puedan influirse mutuamente.

1.1 Relación con la diabetes mellitus

La Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA) describe esta relación como bidireccional: cada proceso influye en la evolución del otro.

• De la diabetes hacia la periodontitis: un paciente con diabetes tiene un riesgo más elevado de sufrir periodontitis y de que ésta evolucione más rápidamente, por la inflamación local, el estrés oxidativo y la ruptura del equilibrio óseo que favorece la hiperglucemia mantenida.

• De la periodontitis hacia la diabetes: la periodontitis inicia una cascada inflamatoria con consecuencias sistémicas que repercute sobre la sensibilidad a la insulina, dificultando el control glucémico; las personas con periodontitis grave tienen, además, mayor riesgo de desarrollar diabetes.

• Efecto del tratamiento: el tratamiento periodontal mejora el control glucémico (medido por la hemoglobina glucosilada, HbA1c), mientras que la enfermedad periodontal no tratada lo empeora.

La European Federation of Periodontology (EFP) organizó en 2017, junto con la International Diabetes Federation (IDF), un Perio-Diabetes Workshop específico sobre esta relación, dentro de su serie de talleres científicos periódicos (Perio Workshop).

1.2 Relación con la enfermedad cardiovascular

SEPA y la Sociedad Española de Cardiología (SEC) han revisado conjuntamente la evidencia sobre esta asociación, igual que lo hicieron la EFP y la World Heart Federation (WHF) en su Perio & Cardio Workshop (Madrid, 2019).

Las conclusiones, descritas como una asociación independiente y significativa (no como prueba de causalidad directa cerrada), señalan que la periodontitis grave se asocia de forma independiente con la enfermedad cardiovascular por todas las causas y con la mortalidad cardiovascular, y que cuanto más grave es la enfermedad de las encías, mayor es el riesgo cardiovascular. Los mecanismos propuestos son la bacteriemia de origen periodontal y sus secuelas inflamatorias sistémicas (elevación de la proteína C reactiva, estrés oxidativo).

1.3 Relación con resultados adversos del embarazo

La relación entre enfermedad periodontal y resultados adversos del embarazo (parto prematuro, bajo peso al nacer, preeclampsia) es la más controvertida de las tres. Una revisión de la literatura publicada en Avances en Periodoncia e Implantología Oral resume así el estado de la cuestión:

• Mecanismos propuestos: las bacterias periodontales pueden translocarse por el torrente sanguíneo y colonizar otros sitios; la infección periodontal estimula una respuesta inflamatoria e inmune sistémica mediante citoquinas; se han descrito también lesiones metastásicas a distancia por toxinas bacterianas circulantes.

• Evidencia contradictoria: hay estudios con asociaciones positivas (odds ratio de 7,5 a 8,13 en algunos trabajos) y otros que no encuentran asociación. La propia revisión concluye que, para algunos autores, la enfermedad periodontal no es "un factor de riesgo claramente independiente" de estos resultados, y que no hay pruebas consistentes de que el tratamiento periodontal durante el embarazo los modifique.

• SEPA señala que hasta un 50 % de las embarazadas puede desarrollar gingivitis durante la gestación, y de ellas un 10 % podría desarrollar periodontitis.

Conclusión práctica: las tres relaciones justifican reforzar la higiene oral en estos colectivos, pero la certeza científica no es la misma: sólida para diabetes y enfermedad cardiovascular, y todavía debatida para el embarazo.

Fuente: SEPA, sepa.es (datos de prevalencia de gingivitis y periodontitis en el embarazo).

2. Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol

2.1 Tabaco

La OMS identifica el tabaco como uno de los principales factores de riesgo modificables compartidos por la enfermedad periodontal, el cáncer oral y otras enfermedades no transmisibles (enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedad respiratoria crónica, diabetes). El consumo de tabaco aumenta en 1,5 veces el riesgo de pérdida dentaria y es, junto al alcohol y la nuez de areca, causa principal de cáncer oral.

Efectos sobre el periodonto:

• SEPA, en su informe sobre tabaco, describe que los fumadores podrían tener un mayor número de patógenos periodontales que los no fumadores, y que fumar triplica el riesgo de sufrir la forma más severa de periodontitis. El efecto es dosis-dependiente y existe una asociación directa entre los años de hábito tabáquico y la cantidad de hueso y soporte periodontal perdidos.

• Una revisión publicada en RCOE recoge que, según datos del estudio NHANES III, los fumadores eran cuatro veces más propensos a tener enfermedad periodontal; un metaanálisis citado en el mismo trabajo eleva a casi tres veces la probabilidad de periodontitis avanzada en fumadores.

• El tabaco altera la respuesta inmunitaria local (reduce la fagocitosis y viabilidad de los neutrófilos, disminuye la producción de anticuerpos) y, paradójicamente, los fumadores presentan menor sangrado al sondaje y menor enrojecimiento gingival por la vasoconstricción que provoca, lo que puede enmascarar clínicamente la gravedad real de la enfermedad.

• Perjudica también la respuesta al tratamiento: tras el tratamiento periodontal no quirúrgico la reducción de la profundidad de bolsa es significativamente menor, y en cirugía se observa peor cicatrización y regeneración. Hasta el 90 % de los casos de periodontitis refractaria, según esa misma revisión, se dan en fumadores. SEPA subraya que el propio tratamiento periodontal es una oportunidad para educar al paciente y reforzar la necesidad de dejar de fumar.

Efectos sobre la mucosa oral y como factor de riesgo de cáncer oral:

• Una revisión bibliográfica publicada en Polo del Conocimiento recoge, entre las principales patologías orales asociadas al tabaco: manchas dentales por combustión de nicotina y alquitrán, aumento de caries por reducción del flujo salival, enfermedad periodontal, halitosis y leucoplasia; también un peor proceso de cicatrización tras cirugía oral.

• La leucoplasia se describe como la lesión más prevalente en la mucosa oral de los fumadores: blanquecina, que no se elimina por raspado y con tejido morfológicamente alterado; es la principal lesión premaligna asociada, de ahí la importancia de su diagnóstico precoz para reducir la progresión a cáncer oral.

• Esa misma revisión cita cifras distintas de riesgo de cáncer oral en fumadores: en un punto, 6 veces más probabilidad de cáncer en la cavidad bucal; en otro, referido al carcinoma de células escamosas (factores ambientales —alcohol y tabaco— más alteraciones genéticas), entre 3 y 5 veces mayor. La OMS no cuantifica una cifra única, pero sitúa el tabaco como causa principal de cáncer y precáncer oral (leucoplasia y displasia epitelial) junto al alcohol.

Fuente: OMS/WHO, "Oral health", who.int, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health.

2.2 Alcohol

La OMS señala que el consumo excesivo de alcohol es otro factor de riesgo importante para la salud oral, y advierte de una dificultad metodológica real: separar el efecto propio del alcohol del efecto del tabaco es difícil porque quienes consumen alcohol en exceso suelen ser también consumidores de tabaco. Pese a ello, la OMS cita tabaco, alcohol y nuez de areca como causas principales del cáncer oral.

• La revisión de Polo del Conocimiento identifica el alcoholismo, junto con la mala higiene bucal, como factor que potencia la progresión de las enfermedades periodontales, matizando que el tabaquismo es el factor determinante más importante.

• En el carcinoma de células escamosas oral, el alcohol se cita junto al tabaco como uno de los dos factores ambientales implicados, junto a las alteraciones genéticas.

• Un estudio español sobre el riesgo de cáncer oral atribuible al tabaco y al alcohol en una zona de salud (Burela, Lugo), publicado en RCOE, encontró que el 64,9 % de los casos de cáncer oral analizados combinaban ambos hábitos, frente a un 17,4 % en el grupo control. Con un modelo de regresión logística, el tabaco resultó un factor de riesgo robusto (odds ratio 11,75), mientras que el alcohol perdió significación estadística en ese análisis conjunto (odds ratio 1,26; p = 0,568). Los propios autores señalan la discrepancia con la literatura general: otros estudios describen un efecto multiplicativo (sinérgico) del consumo combinado, que su serie concreta no reprodujo — un buen ejemplo de que la evidencia sobre interacción de factores de riesgo puede variar según la población estudiada.

Fuente: OMS/WHO, "Oral health", who.int, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health.

3. Promoción de hábitos de higiene oral

La promoción de la salud bucodental combina programas de salud pública dirigidos a población infantil con la educación individual que el higienista dental realiza en consulta.

Programa de Salud Bucodental Infantil de la Región de Murcia: es el programa de referencia de la Consejería de Salud / Servicio Murciano de Salud en materia de promoción y prevención bucodental infantil. Sus características, según la propia web institucional murciasalud.es, son:

• Objetivo: reducir la incidencia de caries y de enfermedad periodontal en la población infantil de la Región de Murcia.

• Población diana: niños y niñas de 6 a 9 años con tarjeta sanitaria individual del Servicio Murciano de Salud; cada año se incorporan los que cumplen 6 años y salen del programa al cumplir los 10.

• Gratuidad: completamente gratuito, prestado en centros del Servicio Murciano de Salud y en clínicas dentales privadas concertadas.

• Contenido educativo: educación individual en salud sobre higiene del cepillado, alimentación adecuada y necesidad de revisiones anuales o más frecuentes según el estado de salud oral del niño.

• Prestaciones: revisión oral, flúor tópico, selladores de fisuras en molares permanentes cuando es necesario, y obturaciones en molares permanentes.

El papel del higienista dental en la educación sanitaria: la sistemática que siguen los higienistas para enseñar el control de placa no es un fin en sí mismo, sino una herramienta de educación individualizada. Así lo plantea el trabajo de referencia de SEPA sobre sistemática del cepillado manual, cuyo objetivo declarado es "exponer las diferentes técnicas de cepillado propuestas para el control de placa [...] para que el higienista dental pueda valorar qué técnica [...] sería la más adecuada para recomendar y enseñar a su paciente". La misma lógica se traslada a las prácticas docentes de odontología preventiva y comunitaria en colegios y residencias, donde se enseña la técnica de cepillado y se da educación para la salud a la población.

Fuente: Servicio Murciano de Salud / murciasalud.es, "Programa de salud bucodental infantil", https://www.murciasalud.es/en/programa-de-salud-bucodental-infantil.

4. Técnicas de cepillado dental

La bibliografía odontológica describe varias técnicas de cepillado manual, cada una con su posición de cepillo, su movimiento y su indicación. Ninguna es universalmente superior: la elección depende de la situación clínica de cada paciente. Se describen a continuación según la revisión de Rizzo-Rubio, Torres-Cadavid y Martínez-Delgado (2016), que recoge la sistemática publicada por SEPA (Gil-Loscos et al., 2005).

4.1 Técnica de Bass y Bass modificada

Creada por el Dr. Charles Cassidy Bass, es la técnica más recomendada y más utilizada en la actualidad, especialmente para el mantenimiento de la salud periodontal.

• Posición y movimiento: el cepillo se coloca a 45° respecto al eje longitudinal del diente, cerdas dirigidas hacia la zona apical, introduciéndose en los nichos interdentales y en el surco gingival; allí se realizan pequeños movimientos vibratorios y luego un barrido hacia oclusal.

• Indicación: por limpiar bien el surco gingival, es la técnica de elección en salud periodontal y también en pacientes con ortodoncia. Se aconseja cepillo de cerdas suaves para evitar abrasión y lesión traumática de la encía marginal.

• Limitación: limita la limpieza de las superficies oclusales, por lo que suele combinarse con otra técnica (como Fones) para esas caras. La variante modificada añade seda dental como complemento.

4.2 Técnica de Fones

Es la segunda técnica más recomendada.

• Posición y movimiento: indicada para las superficies vestibulares; con los dientes en oclusión o en reposo, las cerdas se colocan a 90° respecto a la superficie vestibular. La boca se divide en 6 sectores, con 10 movimientos amplios y rotatorios por sector; en oclusales se complementa con movimientos de arrastre.

• Indicación: por su sencillez, es el método de elección en niños en edad preescolar, con menor habilidad motora para técnicas más complejas.

4.3 Técnica de Stillman modificada

• Posición y movimiento: igual que Bass, pero las cerdas se colocan 2 mm por encima del margen gingival (sobre la encía adherida); se aplica presión hasta observar palidez gingival, se mantiene la vibración unos 15 segundos por cada dos dientes y se finaliza con barrido hacia oclusal.

• Indicación: pacientes adultos que no presentan enfermedad periodontal.

4.4 Técnica vibratoria de Charters

Es, según esta revisión, la técnica menos recomendada de las descritas, aunque mantiene una indicación específica. Fue descrita originalmente por Charters en 1928.

• Posición y movimiento: el cepillo se ubica a 45° respecto al eje dental, pero dirigido hacia el borde incisal (sentido opuesto a Bass); se presiona ligeramente para que las cerdas penetren en el espacio interdental, con movimientos vibratorios que masajean la encía.

• Indicación: pacientes adultos con enfermedades periodontales; su objetivo es eliminar la placa interproximal, y se ha descrito también su utilidad en zonas en cicatrización tras cirugía periodontal.

4.5 Técnica horizontal (Scrub)

• Posición y movimiento: las cerdas se colocan en un ángulo de 90° sobre la superficie vestibular, linguopalatina y oclusal de los dientes, realizando una serie de movimientos repetidos de atrás hacia delante sobre toda la arcada. La cavidad oral se divide en sextantes, realizando 20 movimientos en cada uno.

• Observación clínica relevante: es la técnica más sencilla de ejecutar, pero su uso mantenido se ha asociado a un aumento de la abrasión dentaria.

4.6 Consideraciones comunes a todas las técnicas

• El cepillado debe realizarse como mínimo dos veces al día.

• El cepillado excesivo o demasiado enérgico, cualquiera que sea la técnica, puede causar abrasión del tejido dentario, recesión gingival y aumento de la sensibilidad dental.

• El cepillo eléctrico, combinado con una técnica correcta (como la de Bass), ha mostrado resultados al menos tan buenos como el cepillado manual, y en algunos estudios superiores.

• Más importante que "cuál es la mejor técnica" es realizar el cepillado de forma minuciosa, siguiendo correctamente la técnica elegida según la situación clínica del paciente.

5. Uso del hilo dental y otros auxiliares interproximales

La limpieza interproximal es necesaria porque el cepillo dental, por sí solo, no accede de forma eficaz a los espacios entre los dientes. Según el Colegio de Higienistas Dentales de Madrid, existen dos grandes auxiliares de limpieza interproximal, con indicaciones distintas y en gran medida complementarias, no intercambiables en todos los casos.

5.1 Hilo dental (seda dental)

• Indicación: se indica para espacios interproximales estrechos o cerrados, donde no cabe un cepillo interproximal.

• Técnica correcta de uso: se cortan entre 40 y 50 cm de hilo y se enrollan las puntas alrededor de los dedos medios de cada mano, dejando una porción activa de 5 a 7 cm. Esa porción se introduce en el espacio interproximal con un movimiento suave de vaivén (nunca a modo de "hachazo" brusco contra la papila) hasta alcanzar la zona subgingival, deslizándola envolviendo la superficie del diente. Debe usarse un tramo limpio para cada espacio, para no trasladar placa de uno a otro. Una técnica incorrecta puede lesionar la encía, por lo que su aprendizaje correcto bajo supervisión profesional es importante.

5.2 Cepillos interproximales

• Indicación general: más adecuados para pacientes con poca habilidad manual, portadores de prótesis fija o de aparatología de ortodoncia.

• Indicación específica en periodontales: en espacios interdentales abiertos, con papila que ya no los rellena, o con contornos cóncavos y surcos radiculares expuestos, son más eficaces que el hilo dental para remover placa.

• Tamaño y técnica: se elige inicialmente el tamaño más pequeño, aumentando si el cepillo trabaja con holgura; debe introducirse de modo que sean las cerdas, y no el alambre, las que contacten con el diente. La inserción empieza por vestibular con movimientos circulares hasta el lado lingual/palatino, completando con movimientos horizontales suaves.

• Una revisión sistemática (Slot et al., citada en Redalyc) no encontró diferencias en los índices de inflamación gingival entre cepillos interproximales e hilo dental: en el espacio donde cada uno está indicado, ambos son alternativas válidas.

6. Productos para la higiene bucal

6.1 Dentífricos: el papel del flúor

El dentífrico (pasta dental) es el vehículo principal para aplicar flúor sobre la superficie dentaria durante el cepillado diario.

• Estándar de concentración: la Organización Mundial de la Salud establece que una pasta dental fluorada que contenga entre 1.000 y 1.500 ppm de flúor es el estándar recomendado como medida de salud pública oral para la prevención de la caries, válido para todos los grupos de edad. La misma fuente señala que los dentífricos con menos de 1.000 ppm de flúor no tienen un efecto preventivo demostrado.

• Recomendaciones por edad en España (Sociedad Española de Odontopediatría, SEOP):

• De 6 meses a 3 años: cepillado 2 veces al día con pasta de 1.000 ppm de flúor, en cantidad equivalente a una mancha o a un grano de arroz.

• De 3 a 5 años: cepillado 2 veces al día con pasta de 1.000 ppm de flúor, en cantidad equivalente a un guisante.

• A partir de los 6 años: cepillado 2 veces al día con pasta de, como mínimo, 1.450 ppm de flúor, en cantidad aproximada a la anchura del cabezal del cepillo.

6.2 Colutorios (enjuagues bucales)

El Consejo General de Dentistas de España recuerda que la base de la salud bucodental sigue siendo el cepillado con pasta fluorada dos veces al día más la higiene interdental diaria; el colutorio es un complemento, no una parte imprescindible de la higiene diaria, y debe usarse sólo cuando aporte un beneficio concreto, preferiblemente tras indicación de un dentista.

• Colutorios con flúor: pueden ser útiles en pacientes con alto riesgo de caries, personas con ortodoncia, sequedad bucal o antecedentes de lesiones cariosas.

• Colutorios con clorhexidina: la clorhexidina es un antiséptico potente que ha demostrado eficacia en la reducción de placa bacteriana y gingivitis a corto plazo. Su uso prolongado no está indicado, porque puede asociarse a efectos secundarios locales como tinción dental, alteraciones del gusto o irritación de las mucosas; por ello, estos colutorios deben emplearse durante periodos limitados y siempre bajo supervisión profesional, no de forma continuada como higiene de mantenimiento.

Fuente: OMS, "Fluoride toothpaste", documento de la Lista de Medicamentos Esenciales, cdn.who.int, https://cdn.who.int/media/docs/default-source/essential-medicines/2021-eml-expert-committee/applications-for-addition-of-new-medicines/a.14_fluoride-toothpaste.pdf.