Tema 13. Traumatismos e infecciones de la cara y maxilares: definición y descripción.

1. Definición

El traumatismo facial o maxilofacial es toda lesión de origen traumático que afecta al macizo facial, comprometiendo tejidos blandos y estructuras óseas y dentoalveolares de los tres tercios de la cara (superior, medio e inferior). El trauma maxilofacial compromete partes blandas y óseas de la región facial en aproximadamente el 10 % de los pacientes politraumatizados, y puede presentarse de forma aislada o combinada con lesiones de otras regiones del cuerpo.

La infección de la cara y los maxilares, en el contexto odontológico-maxilofacial, es en su forma más frecuente de origen odontogénico: nace en el diente (por necrosis de la pulpa) o en el periodonto, y desde ese foco primario se propaga a los tejidos blandos vecinos siguiendo los espacios y planos aponeuróticos de la cabeza y el cuello. Se habla de celulitis facial odontógena cuando esa inflamación es difusa y se extiende a más de una región anatómica o espacio aponeurótico, sin estar circunscrita a un único punto. La vía de propagación no es aleatoria: en sentido ascendente puede alcanzar el cerebro, los senos cavernosos y las órbitas por diseminación directa a través del plexo pterigoideo y del plexo venoso de la fosa pterigomaxilar; en sentido descendente puede alcanzar el mediastino por diseminación contigua a través de los espacios parafaríngeo, retrofaríngeo y retrovisceral. Esta doble vía explica por qué una infección de origen dentario, aparentemente banal, puede llegar a comprometer la vida del paciente.

Fuente: Hospital Universitario Virgen del Rocío, Manual Clínico de Urgencias, "Lesiones traumáticas del macizo facial", https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias-de-traumatologia/patologia-del-macizo-facial-y-cavidad-oral/lesiones-traumaticas-del-macizo-facial/

2. Traumatismos de la cara y maxilares: descripción

Los traumatismos faciales se dividen, a efectos de estudio, en dos grupos: los que afectan solo al diente y su aparato de soporte (traumatismos dentoalveolares) y los que afectan al esqueleto óseo facial (fracturas del tercio medio y de la mandíbula). Ambos pueden coexistir y comparten mecanismos: accidentes de tráfico, caídas, agresiones y deporte.

2.1 Traumatismos dentoalveolares

La referencia internacional para evaluar y manejar las lesiones traumáticas dentales son las guías de la IADT (International Association of Dental Traumatology), desarrolladas con la Universidad de Copenhague y publicadas en cuatro documentos: introducción general, fracturas y luxaciones, avulsión de dientes permanentes, y lesiones en dentición primaria.

Siguiendo esta clasificación clínica, los traumatismos dentoalveolares se agrupan en:

A) Fracturas no complicadas (sin exposición pulpar):

• Infracción del esmalte: grieta incompleta sin pérdida de estructura; no suele requerir tratamiento.

• Fractura coronal de esmalte: pérdida de estructura limitada al esmalte; se repara con resinas compuestas.

• Fractura coronal no complicada (esmalte-dentina): afecta esmalte y dentina sin exponer la pulpa; restauración con resinas compuestas y seguimiento periódico.

• Fractura corono-radicular no complicada: afecta esmalte, dentina y cemento, sin exposición pulpar; desde extracción del fragmento hasta exodoncia con sustitución posterior.

• Fractura alveolar: del hueso alveolar, con movilidad conjunta de varios dientes; requiere estabilización inmediata.

B) Fracturas complicadas (con exposición pulpar):

• Fractura coronal complicada: hay exposición pulpar; en raíz inmadura se intenta preservar la vitalidad mediante recubrimiento pulpar directo o pulpotomía parcial.

• Fractura corono-radicular complicada: afecta esmalte, dentina, cemento y pulpa; exige valoración radiológica y, con frecuencia, exodoncia.

• Fractura radicular: movilidad del segmento coronal y sensibilidad a la percusión; requiere estabilización e inmovilización prolongada.

C) Lesiones de los tejidos periodontales de soporte (luxaciones):

• Concusión: sin desplazamiento ni aumento de movilidad, pero con reacción marcada a la percusión; sin tratamiento activo, solo revisión.

• Subluxación: aumento de movilidad sin desplazamiento; férula si la movilidad es excesiva.

• Luxación lateral: desplazamiento no axial (vestibular, palatina o lingual); reposicionamiento y férula 4 semanas, con endodoncia a los 7-10 días si el ápice está cerrado.

• Luxación extrusiva: desplazamiento parcial fuera del alvéolo, en dirección axial; reposicionamiento, estabilización y, con frecuencia, endodoncia.

• Luxación intrusiva: desplazamiento apical dentro del hueso alveolar; en ápice inmaduro puede permitirse la reerupción espontánea, y si no ocurre en 4 semanas, reposicionamiento ortodóncico o quirúrgico.

• Avulsión: desplazamiento completo del diente fuera de su alvéolo; la lesión más grave de este grupo.

Manejo de la avulsión: el pronóstico depende, sobre todo, del tiempo que el diente permanece fuera de la boca y del medio en que se conserva. El tratamiento de elección es la reimplantación, idealmente de inmediato, en el propio lugar del accidente: cuanto antes se reimplante, mejor es el pronóstico. Si no es posible de inmediato, el diente debe transportarse en un medio que mantenga viable el ligamento periodontal —leche, solución salina equilibrada (HBSS) o saliva—, evitando el agua, el alcohol o el almacenamiento en seco, por su efecto deshidratante; cuanto más se prolonga el tiempo extraalveolar, más compromete la viabilidad celular y el pronóstico. El diente se manipula siempre por la corona, nunca por la raíz, y se asocia antibioterapia (amoxicilina oral; azitromicina o metronidazol en alérgicos). A diferencia del permanente, el diente temporal avulsionado no se reimplanta.

2.2 Fracturas faciales y mandibulares

Fracturas del tercio medio facial: clasificación de Le Fort

René Le Fort describió, a comienzos del siglo XX y a partir de estudios en cadáveres, los tres niveles de menor resistencia del tercio medio facial ante un impacto frontal. Esta clasificación sigue siendo la referencia para describir las fracturas de esta región:

• Le Fort I: la línea de fractura discurre por encima de los ápices de los dientes superiores, separando el maxilar del resto del esqueleto facial y produciendo un "paladar flotante".

• Le Fort II (piramidal): resulta de una fuerza aplicada a nivel del hueso nasal; produce movilidad de la zona central de la cara a través de las órbitas y de la región del tercio medio facial.

• Le Fort III: es consecuencia de una fuerza dirigida en el plano orbitario; ocasiona la disyunción craneofacial, es decir, la separación de todo el tercio medio del esqueleto craneomaxilofacial respecto de la base del cráneo.

En la práctica clínica actual, la mayor parte de los casos no reproducen de forma pura ninguno de los tres patrones clásicos, sino variantes más complejas y a menudo asimétricas, porque los mecanismos de trauma actuales (accidentes de tráfico de alta energía) generan fuerzas distintas de las estudiadas originalmente por Le Fort sobre cadáveres. Un signo de exploración característico es el "signo de la pinza": la movilidad del maxilar al traccionar desde la zona incisal, que indica compromiso significativo del tercio medio y obliga a contactar con Cirugía Maxilofacial. Cuando la fractura afecta a la vez a los tres tercios faciales se habla de fractura panfacial, la forma más grave de traumatismo facial.

Fuente: Hospital del Mar, Cirugía Maxilofacial, "Tipos de fracturas". https://www.hospitaldelmar.cat/es/cirugia-maxilofacial/educacion-salud/traumatismos-faciales/tipos-fracturas/

Fuente: Hospital Universitario Virgen del Rocío, Manual Clínico de Urgencias, "Lesiones traumáticas del macizo facial". https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias-de-traumatologia/patologia-del-macizo-facial-y-cavidad-oral/lesiones-traumaticas-del-macizo-facial/

Fracturas mandibulares

La mandíbula es el único hueso móvil del cráneo y soporta, proporcionalmente, un gran número de las fracturas faciales: en una serie hospitalaria de un servicio de urgencias, las fracturas mandibulares supusieron el 36 % de todas las fracturas del complejo maxilofacial. Anatómicamente se distinguen varias regiones, que sirven de base para clasificar la fractura según su localización —criterio recogido clásicamente en la clasificación de Dingman y Natvig—:

• Cuerpo: porción horizontal con forma de herradura; su borde superior (alveolar) alberga los alvéolos dentarios y el inferior es la base mandibular. En la línea media está la sínfisis mandibular (fusión de ambas mitades en el desarrollo), sobre la que se proyecta la protuberancia mentoniana. Sus fracturas discurren con frecuencia por la región del canino.

• Parasínfisis: región inmediatamente lateral a la sínfisis.

• Ángulo: donde se encuentran cuerpo y rama, a cada lado; sus fracturas suelen ser oblicuas y afectar al alvéolo del tercer molar.

• Rama: porción vertical, en cuyo extremo superior se diferencian el cóndilo, el cuello condilar y la apófisis coronoides.

• Cóndilo: su cabeza se articula con el hueso temporal formando la articulación temporomandibular; las fracturas del cuello suelen ser transversales y acompañarse de luxación articular.

• Apófisis coronoides: sus fracturas son poco frecuentes y suelen ser únicas, sin otras asociadas.

Una fractura mandibular rara vez es aislada: es habitual que a una fractura de un lado le acompañe otra, simultánea, del lado contrario, por lo que la exploración debe ser siempre bilateral. En una serie clínica mexicana de urgencias, las localizaciones más frecuentes fueron el ángulo (26,6 %) y la fractura doble de parasínfisis más ángulo (23,8 %), seguidas de la parasínfisis aislada (11 %) y el cuerpo (7,5 %); más del 60 % de los casos correspondieron a fracturas que involucraban el ángulo o la parasínfisis. En cuanto a la etiología, una serie hospitalaria española atribuye más del 75 % de las fracturas mandibulares a accidentes y agresiones, un 7 % a accidentes laborales, otro 7 % a caídas y un 4 % al deporte.

Clínicamente se sospecha ante maloclusión postraumática, edema focalizado y dolor a la palpación sobre un segmento mandibular, y anestesia o parestesia del nervio alveolar inferior o mentoniano. Las fracturas del cóndilo tienen expresión propia: dolor preauricular, edema y limitación de la apertura bucal (trismo); pueden no visualizarse con claridad en la radiografía simple, aunque la maloclusión suele ser evidente. En la práctica hospitalaria se distingue, a efectos de manejo, entre fracturas del cuerpo mandibular (sínfisis, parasínfisis, cuerpo y ángulo), con frecuencia subsidiarias de cirugía, y fracturas condíleas, manejables de forma conservadora si no hay desplazamiento importante.

Fuente: Hospital del Mar, Cirugía Maxilofacial, "Tipos de fracturas". https://www.hospitaldelmar.cat/es/cirugia-maxilofacial/educacion-salud/traumatismos-faciales/tipos-fracturas/

Fuente: Hospital Universitario Virgen del Rocío, Manual Clínico de Urgencias, "Lesiones traumáticas del macizo facial". https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias-de-traumatologia/patologia-del-macizo-facial-y-cavidad-oral/lesiones-traumaticas-del-macizo-facial/

3. Infecciones de la cara y maxilares: descripción

Las infecciones de la región facial y maxilar que interesan a la Higiene Bucodental son, en su inmensa mayoría, de origen odontogénico: parten de un diente con la pulpa necrosada o de un proceso periodontal, y evolucionan, si no se tratan, siguiendo una secuencia de gravedad creciente que va desde la celulitis hasta cuadros que pueden comprometer la vida del paciente, como la angina de Ludwig.

3.1 Celulitis facial odontogénica

La celulitis facial es una inflamación aguda, profunda y difusa de los tejidos blandos (sobre todo del tejido celular subcutáneo) que se extiende a más de una región o espacio aponeurótico, sin estar circunscrita a un único punto. Su etiopatogenia fundamental es un absceso dentoalveolar mal tratado, una pericoronaritis u otro foco odontogénico; en la infancia, la causa más frecuente es la caries no tratada a tiempo, que progresa hasta afectar la pulpa. Que una infección odontogénica evolucione hacia celulitis depende de dos factores: la virulencia del microorganismo y el estado inmunitario del paciente.

Clínicamente es de consistencia blanda en fases iniciales y adquiere consistencia dura, "en tabla", al volverse severa; se acompaña de borramiento del surco vestibular, movilidad o extrusión del diente causal y, en cuadros intensos, de síntomas generales (apatía, debilidad, malestar, picos febriles). Puede ser inocua al inicio y muy peligrosa en su etapa avanzada. Conviene distinguirla del absceso: la celulitis es un proceso piógeno difuso sin colección purulenta delimitada, mientras que el absceso es una colección de pus localizada; de hecho, la celulitis puede presentarse en forma localizada (equivalente a un absceso subcutáneo) o difusa.

El tratamiento se basa en dos pilares junto con antibioterapia: eliminar la causa (endodoncia o exodoncia del diente responsable) y drenar. En cuadros leves, la primera línea es amoxicilina-clavulánico oral; son criterios de ingreso la celulitis progresiva, la fiebre >38 °C, el trismo intenso y el fracaso ambulatorio. En casos establecidos puede requerirse extracción dentaria con antibioterapia intravenosa.

3.2 Abscesos de origen dentario

El absceso dentoalveolar (también llamado periapical o endodóntico) se origina en el ápice radicular como consecuencia de la necrosis séptica de la pulpa dental no tratada. Según su evolución, se distinguen dos formas clínicas:

• Absceso dentoalveolar agudo: dolor severo, constante y bien localizado —el paciente señala con precisión el diente causante—, que no cede con analgésicos y empeora con la presión o percusión. Hay facies dolorosa, boca ligeramente abierta y sialorrea; puede haber adenopatía regional, fiebre y afectación general.

• Absceso dentoalveolar crónico: foco infeccioso cíclico de la misma necrosis pulpar, pero en equilibrio con las defensas del huésped gracias al drenaje espontáneo de la colección. Su signo característico es el drenaje por fístula (mucosa o cutánea), con dolor mínimo o ausente; el diente causal suele estar obturado, cariado o con endodoncia incompleta.

Cuando el pus rompe el periostio y la colección se vacía bajo la mucosa, se constituye el absceso submucoso: aumento de volumen en el vestíbulo frente al diente causal, desde el ápice hasta el cuello dentario; mucosa roja oscura que a veces deja transparentar el contenido purulento amarillento, con induración depresible y dolorosa (fluctuación) a la palpación. Respecto a la fase anterior disminuyen el dolor, la periodontitis, el edema facial y la fiebre. El tratamiento es el drenaje por vía intraoral a través del vestíbulo, manteniéndolo hasta que cese la salida de pus, junto con el tratamiento de la causa dentaria.

3.3 Osteomielitis de los maxilares

La osteomielitis es una enfermedad ósea inflamatoria que afecta fundamentalmente a la médula ósea, aunque suele comprometer también la cortical y el periostio. La clasificación de Lew y Waldvogel la ordena por su duración (aguda o crónica) y por su mecanismo de infección (hematógena, por foco contiguo o por insuficiencia vascular); en los maxilares se distingue además entre osteomielitis supurativa y no supurativa; temporalmente, la osteomielitis crónica se entiende como complicación de una aguda mal tratada, o como reacción inflamatoria prolongada de bajo grado.

En el territorio maxilofacial, la causa más frecuente es la infección odontogénica (periodontal o pulpar); también hay antecedentes de trauma facial, en particular fracturas mal consolidadas. La localización es predominantemente mandibular: el maxilar superior tiene hueso esponjoso con mayor aporte vascular, lo que dificulta la colonización bacteriana, mientras que la mandíbula tiene irrigación de tipo terminal que, al comprometerse la vascularización de encía y periodonto, favorece los secuestros óseos (fragmentos de hueso necrótico desvascularizado).

Clínicamente aparecen fístulas, antiguas o activas, de secreción purulenta, con piel atrófica, pigmentada y mal vascularizada adherida al hueso que se ulcera con facilidad; hay dolor a la palpación e induración de los tejidos blandos. El tratamiento exige estabilizar al paciente (con frecuencia inmunocomprometido), cultivo y sensibilidad antibiótica, y estudios de imagen. La antibioterapia se mantiene un tiempo prolongado —mínimo dos semanas según Marx, o cuatro según Bamberger y colaboradores— y en las formas crónicas se asocia cirugía: corticotomías, curetaje, retirada de secuestros o, en casos avanzados, resección ósea amplia, para evitar la diseminación y limitar la pérdida de hueso.

3.4 Angina de Ludwig

La angina de Ludwig es una celulitis flemonosa de diseminación rápida que compromete de forma bilateral los espacios sublingual y submandibular, junto con el submental, en el suelo de la boca. Se describe también como una tumefacción bilateral de estos tres espacios, dolorosa a la palpación, no fluctuante y de consistencia dura —a diferencia de un absceso, donde sí hay fluctuación—; su progresión típica se inicia en el espacio sublingual y, desde ahí, retrocede sobre el borde posterior del milohioideo hasta el submandibular.

Los tres espacios se sitúan así: sublingual, por encima del milohioideo; submandibular, bajo el cuerpo de la mandíbula, afectado bilateralmente; y submentoniano, en la línea media bajo el mentón. En el 70-90 % de los casos el origen es odontogénico o periodontal, con mayor implicación de los dientes inferiores (incisivos y molares, sobre todo segundo y tercer molar); también se describen casos postraumáticos.

Cursa con odontalgia, disfagia y odinofagia, tumefacción de predominio submentoniano y submandibular bilateral, limitación de la apertura bucal y desplazamiento posterior de la lengua (glosoptosis), además de disnea, taquipnea y disfonía en casos avanzados. Es una urgencia vital en Cirugía Bucal y Maxilofacial: tiene potencial de obstruir la vía aérea cervical en horas, con más frecuencia que otras infecciones cervicales, y los casos mortales se deben sobre todo a esa obstrucción y no a la sepsis.

Por ello no puede adoptarse una conducta expectante: el tratamiento exige control de la vía aérea, drenaje quirúrgico inmediato y antibioterapia intravenosa de amplio espectro (flora aerobia grampositiva y anaerobia gramnegativa; penicilinas con inhibidor de betalactamasas o clindamicina). El drenaje se hace mediante incisiones submentoniana y submandibular bilateral con drenajes pasivos. Para la vía aérea se prefieren técnicas no quirúrgicas y cuidadosas —intubación con el paciente despierto, retrógrada o con fibra óptica— antes que la traqueotomía de entrada, que puede complicarse por el edema masivo; los corticoides pueden reducir la tumefacción y facilitar la intubación.