Tema 6. Anatomía de los dientes. El periodonto. Formación y erupción dentaria. Tipos de dentición. Histología y morfología de los dientes y tejidos de soporte dental. Anomalías dentarias
1. Anatomía de los dientes
Un diente es un órgano duro y blanquecino que forma parte del sistema digestivo y cuya función principal es la sujeción y masticación de los alimentos. Anatómicamente se divide en dos porciones separadas por la línea cervical, cuello o cérvix: la corona, recubierta por esmalte y visible en la cavidad oral, y la raíz, recubierta por cemento y alojada en el hueso alveolar dentro de una cavidad llamada alveolo. En el interior del diente se encuentra la cámara pulpar, prolongada hacia la raíz por los conductos radiculares, por donde transcurren los vasos y nervios que nutren e inervan la pulpa.
Fuente: Gomá Martín, C., "Introducción a la morfología dental y confección de una clave dicotómica para la clasificación de piezas aisladas" (Proyecto Fin de Carrera, Universidad Autónoma de Madrid, 2013), https://repositorio.uam.es/bitstreams/a30b2f57-72dd-4ceb-9186-1aa01d3a3837/download.
1.1. Caras, ángulos y accidentes anatómicos de la corona
Cada diente se describe a partir de sus caras: la cara vestibular (en relación con labios y carrillos, también llamada labial, facial o bucal), la cara lingual o palatina (orientada hacia la lengua en los inferiores, o hacia el paladar en los superiores), las dos caras proximales —mesial (la más próxima a la línea media) y distal (la más alejada)— y, en los dientes posteriores, la cara oclusal (superficie de masticación). Los dientes anteriores (incisivos y caninos) presentan cuatro caras y un borde incisal, mientras que los posteriores (premolares y molares) presentan cinco caras.
La unión de tres caras forma un ángulo triedro (cada diente posee 4) y la unión de dos caras forma un ángulo diedro (cada diente posee 8). Sobre la superficie del esmalte se describen además: crestas (elevaciones longitudinales de esmalte), ranuras (depresiones longitudinales), fosas (depresiones romboidales o angulares, típicas de la cara lingual/palatina de los incisivos y de las caras oclusales de los dientes posteriores), cíngulo (lóbulo lingual o palatino de los dientes anteriores, en el tercio cervical) y cúspides (elevaciones de esmalte formadas por la unión de cuatro crestas, presentes en caninos, premolares y molares, pero ausentes en los incisivos). Los rebordes marginales son prominencias de esmalte situadas en la zona distal y mesial de la cara lingual de incisivos y caninos, o en la cara oclusal de premolares y molares.
1.2. Orientación y nomenclatura internacional
El esqueleto masticatorio se divide en dos arcadas (maxilar superior y mandíbula), cada una repartida en dos hemiarcadas (derecha e izquierda). El adulto posee 32 dientes permanentes, 8 por hemiarcada: 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares. Para describir la localización de un hallazgo dentro de la corona o la raíz se emplea una cuadrícula imaginaria de seis cuadrados de largo (tres en la corona y tres en la raíz) por tres de ancho, referida siempre a la cara, al tercio (mesial, distal, oclusal o apical) y a si corresponde a la corona o a la raíz.
Fuente: Gomá Martín, C., Universidad Autónoma de Madrid, 2013, https://repositorio.uam.es/bitstreams/a30b2f57-72dd-4ceb-9186-1aa01d3a3837/download.
2. El periodonto
El periodonto es el conjunto de tejidos que proporciona sostén, protección e inserción al diente. Se divide clásicamente en dos grandes bloques: el periodonto de protección, formado por la encía y la unión dentogingival, y el periodonto de inserción, formado por el cemento radicular, el ligamento periodontal y el hueso alveolar.
2.1. Periodonto de protección: la encía
La encía forma parte de la mucosa masticatoria y cubre los procesos alveolares y los cuellos de los dientes. Topográficamente está limitada coronalmente por el margen gingival libre y apicalmente por el surco mucogingival. Se distinguen histológicamente dos zonas:
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Encía libre o marginal: forma un manguito de 1-2 mm alrededor del cuello del diente, constituyendo la pared blanda del surco gingival (de 0 a 2 mm de profundidad). Su epitelio presenta una vertiente externa muy ondulada (con papilas coriales y crestas epiteliales) y una vertiente interna —la que tapiza el surco gingivodentario— completamente lisa. El corion es semidenso, con fibroblastos que elaboran la matriz extracelular y fibras, principalmente de colágeno tipo I.
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Encía insertada: situada entre el surco gingival marginal y la unión mucogingival, es de color más pálido, aspecto rugoso (punteado, "en piel de naranja") y consistencia firme, al estar fijada al periostio subyacente. Su epitelio es plano, estratificado y queratinizado.
Entre los dientes, la encía forma la papila interdentaria, de forma cónica, que ocupa el espacio interproximal apical al punto de contacto; la zona que une las papilas vestibular y lingual/palatina en las troneras se llama col o valle.
La unión dentogingival está formada por el epitelio del surco (plano, estratificado, no queratinizado), el epitelio de unión (que se adhiere al diente mediante láminas basales interna y externa) y el corion subyacente.
2.2. Periodonto de inserción: ligamento periodontal
El ligamento periodontal es una delgada capa de tejido conectivo fibroso que une el diente al hueso alveolar: sus fibras se insertan, por un extremo, en el cemento, y por el otro, en el hueso. Su función principal es sustentar el diente dentro del alveolo y actuar como receptor sensorial y propioceptivo. Su anchura media es de 0,15 a 0,20 mm, siendo menor en dientes no funcionales y en personas de edad.
Las fibras colágenas principales se organizan en varios grupos según su dirección y función:
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Grupo crestoalveolar: desde la cresta alveolar hasta el cemento situado justo por debajo de la unión amelocementaria; protege frente a los movimientos de extrusión.
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Grupo horizontal: por debajo del anterior, con fibras dispuestas en ángulo recto respecto al eje mayor del diente, del cemento al hueso; resiste las fuerzas laterales y horizontales.
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Grupo oblicuo descendente: el grupo más numeroso y potente; es el principal responsable de mantener el diente en el alveolo.
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Grupo apical: desde el foramen apical hasta el hueso alveolar.
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Grupo interradicular: solo presente en dientes multirradiculares, entre el tabique interradicular y el cemento; evita los movimientos de lateralidad y rotación.
Las porciones de fibras principales incluidas en el hueso se llaman fibras de Sharpey, y las incluidas en el cemento, fibras perforantes. Las células más abundantes del ligamento son los fibroblastos; también hay osteoblastos, cementoblastos, restos epiteliales de Malassez y células ectomesenquimales indiferenciadas con capacidad de diferenciarse en fibroblasto, cementoblasto u osteoblasto.
2.3. Periodonto de inserción: cemento y hueso alveolar
El cemento es un tejido mineralizado que recubre la raíz, formado por elementos celulares (cementoblastos, cementocitos y, en situaciones patológicas, cementoclastos) y una matriz extracelular calcificada compuesta por materia inorgánica (46-50 %, principalmente hidroxiapatita), materia orgánica (22 %) y agua (32 %). Se distinguen dos tipos: cemento acelular o primario, que empieza a formarse antes de la erupción y predomina en el tercio cervical, con predominio de fibras extrínsecas de Sharpey; y cemento celular o secundario, que se deposita desde que el diente entra en oclusión y continúa depositándose durante toda la vida, compensando el desgaste dentario.
El hueso alveolar forma parte de los maxilares y contiene los alveolos donde se alojan las raíces; su arquitectura definitiva se adquiere con la erupción de los dientes. Se compone de sustancias minerales (60 %: 80 % hidroxiapatita, 15 % carbonato cálcico, 5 % otras sales), agua (20 %) y componentes orgánicos (20 %, de los cuales el 90 % es colágeno tipo I). Los tipos celulares son osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos y osteoclastos.
3. Formación y erupción dentaria
La erupción dental es el proceso por el que el diente se mueve desde su lugar de desarrollo dentro del maxilar hasta su posición funcional en la cavidad oral (definición clásica de Massler y Schour, 1940). Es un proceso programado y localizado genéticamente, en el que, antes de que un diente concreto erupcione, se produce un influjo de células precursoras de osteoclastos que reabsorben el hueso alveolar circundante.
3.1. Cronología de la erupción de la dentición temporal
En niños españoles, la erupción de la dentición temporal se inicia, en la mayoría de los casos, entre el 5.º y el 9.º mes de vida, coincidiendo el orden de erupción con el de inicio de su calcificación. El primer diente en emerger suele ser el incisivo central inferior, seguido del incisivo central superior y de los incisivos laterales superiores. Un niño puede estar en fase activa de erupción desde los 6 meses hasta los 3 años; la duración media del proceso completo es de unos dos años (22,20 ± 0,41 meses en niños; 22,08 ± 0,39 meses en niñas), independientemente de si el primer diente erupcionó antes o después de lo habitual. Se han descrito diferencias entre maxilar y mandíbula: los incisivos centrales y los segundos molares aparecen antes en la mandíbula, mientras que los incisivos laterales lo hacen antes en el maxilar superior.
Se considera erupción precoz cuando un diente temporal erupciona antes de los 4 meses (incluye los llamados dientes natales o congénitos, presentes ya al nacer), y erupción tardía cuando no se ha iniciado a los 15 meses, pudiendo relacionarse con hipotiroidismo o síndrome de Down.
3.2. Cronología de la erupción de la dentición permanente
En la población infantil española, los dos hechos constantes de la erupción permanente son: el primer diente en erupcionar es el incisivo central inferior y el último es el segundo molar superior. En la mandíbula, la secuencia habitual es: incisivo central, primer molar, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar y segundo molar; en el maxilar superior: primer molar, incisivo central, incisivo lateral, primer premolar, segundo premolar, canino y segundo molar. Como norma general, los dientes mandibulares erupcionan antes que sus antagonistas maxilares, y la dentición permanente emerge, en conjunto, algo antes en las niñas que en los niños.
Se considera erupción tardía en dentición permanente cuando, a los 7-8 años, el proceso no se ha iniciado; aquí predominan los factores locales (falta de espacio) sobre los generales, aunque también puede deberse a agenesias.
4. Tipos de dentición
El ser humano presenta sucesivamente dos denticiones, con un periodo de convivencia entre ambas:
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Dentición temporal, decidua o "de leche": compuesta por 20 piezas (10 por arcada: 2 incisivos centrales, 2 incisivos laterales, 2 caninos y 4 molares), sin premolares. Se completa, en condiciones normales, hacia los 2-3 años de edad.
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Dentición mixta: periodo en el que coexisten dientes temporales y permanentes en la boca, con una duración de 6 a 8 años. Comienza hacia los 6 años con la erupción del primer diente permanente (habitualmente el primer molar inferior o el incisivo central inferior) y termina con la exfoliación del último diente temporal. Siguiendo a Van der Linden, se distinguen tres periodos: el primer periodo transicional (en torno a los 6-8 años), en el que exfolian los ocho incisivos temporales y son sustituidos por los permanentes, emergiendo además el primer molar permanente; el periodo intertransicional; y el segundo periodo transicional (9-13 años aproximadamente), en el que exfolian caninos y molares temporales, sustituidos por caninos y premolares permanentes, y erupciona el segundo molar permanente.
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Dentición permanente: compuesta por 28 piezas (2 incisivos centrales, 2 laterales, 2 caninos, 4 premolares y 4 molares por arcada), o 32 si se incluyen los terceros molares o "cordales" (erupción en torno a los 18 años).
5. Histología y morfología de los dientes y tejidos de soporte dental
5.1. Histología del esmalte
El esmalte es el tejido más duro del organismo. Es acelular y avascular: su composición, en peso, es de un 96 % mineral (hidroxiapatita de calcio) y un 4 % de materia orgánica y agua (su matriz orgánica la forman proteínas propias, como las amelogeninas y las enamelinas, no colágeno); otra fuente universitaria lo cifra en 95 % de hidroxiapatita. Los ameloblastos secretan la matriz en columnas (varillas o prismas de esmalte); los cambios rítmicos de su actividad crean las estrías de Retzius y las bandas de Hunter-Schreger.
5.2. Histología de la dentina
La dentina es avascular y, a diferencia del esmalte, es un tejido vivo: no aloja cuerpos celulares, pero sí las prolongaciones de los odontoblastos, cuyos cuerpos están en la pulpa. Su composición, en peso, es de en torno a un 70 % de materia inorgánica (hidroxiapatita de calcio), un 20 % de materia orgánica, principalmente colágeno, y un 10 % de agua. Los odontoblastos, alineados en la periferia de la cámara pulpar, depositan la matriz y extienden un proceso odontoblástico a través de los túbulos dentinarios. Las líneas de imbricación de von Ebner marcan los cambios en la velocidad de deposición.
5.3. Histología de la pulpa dental
La pulpa es un tejido conectivo laxo, alojado en la cámara pulpar y los conductos radiculares, organizado en capas: la capa de odontoblastos (periférica), una zona pobre en células, una zona rica en células y, en el centro, el núcleo pulpar, con capilares, nervios y vasos linfáticos. Contiene fibroblastos y células madre mesenquimales.
5.4. Morfología dental: grupos anterior y posterior
Los dientes anteriores (incisivos y caninos) tienen forma de cuña, poseen cíngulo y su función es cortar los alimentos; los posteriores (premolares y molares) tienen forma de cubo, carecen de cíngulo y su función es triturar. A modo de ejemplo de las características descriptivas que distinguen cada pieza:
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Incisivo central superior permanente: corona en forma de cuña, con cuatro caras y borde incisal cortante; raíz única, cónica.
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Canino superior permanente: la pieza con la raíz más voluminosa y larga de la arcada superior; posee una única cúspide centrada.
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Primer premolar superior permanente: cara oclusal hexagonal, con dos cúspides (vestibular y palatina); con frecuencia presenta dos raíces, vestibular y palatina.
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Primer molar superior permanente: el más grande de los molares superiores; posee tres raíces (dos vestibulares y una palatina) y cuatro cúspides principales, a las que con frecuencia se suma una cúspide accesoria mesiopalatina llamada tubérculo de Carabelli.
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Primer molar inferior permanente: cara oclusal rectangular o pentagonal, con cinco cúspides (tres vestibulares y dos linguales) y dos raíces, mesial y distal.
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Segundo molar inferior permanente: cuatro cúspides de tamaño similar (dos vestibulares, dos linguales), patrón de surcos en forma de cruz, y dos raíces, mesial y distal.
Los dientes temporales se diferencian de los permanentes en que son más pequeños, presentan una constricción cervical más marcada, sus coronas son proporcionalmente más anchas en sentido mesiodistal, y carecen de premolares (sustituidos, en su lugar, por los molares temporales).
6. Anomalías dentarias
Las anomalías dentarias son alteraciones producidas por aberraciones genéticas, ambientales o adquiridas durante la odontogénesis, que afectan al número, al tamaño o a la forma de los dientes (se añaden aquí las de posición; las alteraciones de la estructura de los tejidos dentarios se estudian en el tema 15).
6.1. Anomalías de número
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Hiperodoncia (poliodoncia): aumento en el número de dientes, generalmente de forma única, por aberraciones en la iniciación de la proliferación de la lámina dental. En dentición temporal tiene una incidencia del 0,3-0,6 %, afectando sobre todo al incisivo superior; en dentición permanente, del 1,5 al 3,5 %, siendo la región anterior del maxilar superior la más afectada. El supernumerario situado en la línea media entre los incisivos centrales superiores se denomina mesiodens, con una prevalencia descrita del 0,5-0,7 % (más frecuente en varones) y forma habitualmente conoide; puede condicionar retraso eruptivo, desviación de dientes vecinos, reabsorciones radiculares y quistes.
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Hipodoncia (oligodoncia, agenesia): ausencia de uno o varios dientes, siempre menos de la mitad de la dentición. En dentición temporal, prevalencia del 0,1-0,71 %, afectando sobre todo a los incisivos laterales superiores. En dentición permanente, prevalencia media del 6 % (rango 1,6-10 %), siendo los dientes más afectados, por orden, los segundos premolares inferiores, los incisivos laterales superiores, los segundos premolares superiores y los incisivos laterales inferiores; en el 50 % de los casos hay agenesia de 2 o más dientes.
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Anodoncia: ausencia de todos los elementos dentarios de una dentición.
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Ambas anomalías —hiperodoncia e hipodoncia— pueden asociarse a síndromes como la disostosis cleidocraneal, el síndrome de Gardner, la displasia ectodérmica anhidrótica congénita, el síndrome de Down, o a labio y paladar hendidos. Entre los genes implicados en la agenesia dentaria se citan PAX9 (asociado a oligodoncia con ausencia de molares), MSX1 (hipodoncia con ausencia de premolares y molares) y PITX2.
Fuente: Mendoza Mendoza, A., "Anomalías de la dentición" (Temas VI y VII), Universidad de Sevilla, https://asignatura.us.es/opediatria/ppt/t6-7.pdf.
6.2. Anomalías de tamaño
Pueden afectar a la totalidad del diente o solo a la raíz, y pueden ser generalizadas (afectan a toda la dentición) o localizadas (afectan a algunos dientes):
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Microdoncia: dientes anormalmente pequeños. La forma generalizada se asocia a displasia ectodérmica, síndrome de Down o hipopituitarismo congénito; la localizada afecta sobre todo a los incisivos laterales superiores y a los terceros molares.
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Macrodoncia: dientes anormalmente grandes. La forma generalizada se asocia a gigantismo hipofisario o hipertrofia hemimaxilar; la localizada afecta sobre todo a incisivos, caninos y molares superiores permanentes. Debe diferenciarse de la fusión y la geminación.
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Microrizosis (raíz más corta que la corona) y rizomegalia (raíces anormalmente largas, descrita sobre todo en caninos permanentes), como variantes que afectan solo a la raíz.
Fuente: Mendoza Mendoza, A., Universidad de Sevilla, https://asignatura.us.es/opediatria/ppt/t6-7.pdf.
6.3. Anomalías de forma
Afectan tanto a la corona como a la raíz:
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En la corona: diente en pala (acentuación de los rebordes palatinos de los incisivos), diente evaginado (tubérculo en el centro de la cara oclusal de premolares), tubérculo de Carabelli (cúspide accesoria mesiopalatina del primer molar permanente y del segundo molar temporal superior), globodoncia (deformidad globular de la corona) y diente invaginado o dens in dente (invaginación del órgano del esmalte, que forma un canal en el interior del diente).
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En la raíz: cinodoncia (bifurcación radicular cerca de la corona) y taurodoncia (tronco radicular común anormalmente largo, con cámaras pulpares agrandadas y raíces cortas).
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Doble formación de dientes: la fusión es la unión de dos gérmenes dentarios por la dentina (con o sin unión del esmalte), con cámaras pulpares separadas o comunicadas; contando el diente fusionado como una sola pieza, en la arcada falta un diente. La geminación es la división incompleta de un único germen, que produce una corona bífida con una raíz y un conducto comunes; contando el diente geminado como una sola pieza, el número de dientes de la arcada es normal; la concrescencia es la unión de dos dientes ya formados por el cemento, típica de zonas con apiñamiento.
Fuente: Mendoza Mendoza, A., Universidad de Sevilla, https://asignatura.us.es/opediatria/ppt/t6-7.pdf.
6.4. Anomalías de posición
Se engloban aquí las alteraciones en la localización del diente dentro de la arcada:
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Ectopia: el diente erupciona en una ubicación anómala dentro de la arcada, distinta de la que le correspondería.
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Transposición: intercambio de la posición que deberían ocupar dos dientes vecinos (por ejemplo, un canino que erupciona en el lugar del primer premolar y viceversa).
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Erupción ectópica o retrasada: alteración del momento (timing) o del trayecto de erupción de un diente, que puede acabar impactado contra un diente vecino o no llegar a hacer erupción dentro de los plazos esperados.
Estas anomalías de posición comparten con las de número y forma un origen común: todas ellas están sometidas a un fuerte control genético sobre la lámina dental y el folículo dentario durante la odontogénesis.