Tema 5. Articulaciones temporomandibulares, estructuras asociadas. Huesos y articulaciones de la cabeza y del cuello.
1. La articulación temporomandibular (ATM): concepto y superficies articulares
La articulación temporomandibular es una articulación sinovial —es decir, una diartrosis, dotada de membrana sinovial y de una cavidad articular entre los extremos óseos— que se establece entre la fosa mandibular del hueso temporal, por un lado, y el cóndilo de la mandíbula, por el otro. Es una articulación par (derecha e izquierda), y es la única articulación móvil entre los huesos del cráneo y la cara: el resto de esos huesos se unen por suturas prácticamente inmóviles.
2. Estructuras asociadas a la ATM: disco articular, cápsula y compartimentos sinoviales
La ATM dispone de un disco articular interpuesto entre las dos superficies óseas, cuyo borde recibe inserciones que lo fijan con mayor firmeza a una de las dos superficies que a la otra. Rodeando el conjunto, una cápsula articular —tejido fibroso que se inserta en los márgenes de las superficies articulares, tanto la temporal como la condilar— mantiene unida la articulación.
La presencia del disco divide la cavidad articular en dos compartimentos sinoviales con funciones biomecánicas distintas: el compartimento inferior, situado entre el disco y el cóndilo mandibular, está implicado principalmente en los movimientos de rotación condilar; y el compartimento superior (supradiscal), entre el disco y la fosa temporal, participa principalmente en los movimientos de traslación del conjunto disco-cóndilo. Esta doble naturaleza del movimiento articular (rotación en el compartimento inferior, traslación en el superior) es la base del llamado "movimiento en bisagra y deslizamiento" característico de la ATM.
Entre las fibras del músculo pterigoideo lateral, una parte de su fascículo superior (en torno al 20% de sus fibras) se inserta directamente en la cápsula y en el propio disco articular, lo que vincula de forma directa la musculatura masticatoria con el comportamiento mecánico del disco durante los movimientos mandibulares.
3. Biomecánica de la ATM: movimientos y su relación muscular
Los movimientos de la mandíbula en la ATM están gobernados por la musculatura masticatoria, descrita con detalle en el tema dedicado a los músculos de la masticación, y se resumen aquí en su correspondencia con la biomecánica articular:
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La apertura oral se inicia principalmente por la acción del pterigoideo lateral, cuyo fascículo inferior se inserta en el cuello del cóndilo mandibular.
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El cierre oral corre a cargo de las fibras anteriores y medias del temporal, junto con el masetero y el pterigoideo medial, los tres considerados músculos elevadores de la mandíbula.
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La retrusión mandibular depende de las fibras posteriores del temporal.
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La protrusión y la lateralidad (desplazamiento hacia un lado) dependen fundamentalmente del pterigoideo lateral y, en el caso de la protrusión, también del pterigoideo medial.
Esta correspondencia entre dirección del movimiento y grupo muscular activo explica por qué, en clínica, una alteración de alguno de estos músculos o de la propia articulación (disco, cápsula, superficies óseas) repercute de forma específica sobre uno u otro tipo de movimiento mandibular.
4. Clasificación general de los huesos y las articulaciones de cabeza y cuello
Antes de describir cada pieza, conviene fijar dos clasificaciones generales que se aplican también a cabeza y cuello.
Las articulaciones se clasifican según su grado de movilidad en tres grandes grupos: las sinartrosis, inmóviles, "constituidas por dos extremos óseos más un tipo de tejido que une a estos elementos y que mantiene la rigidez entre las piezas óseas" —con dos variantes: la sinfibrosis (tejido fibroso interpuesto, como las suturas craneales) y la sincondrosis (tejido cartilaginoso interpuesto)—; las anfiartrosis, semimóviles, que "permiten leves movimientos" —con sus variantes sínfisis (disco fibrocartilaginoso) y sindesmosis (membrana o ligamento interóseo)—; y las diartrosis, móviles, caracterizadas por disponer de una membrana sinovial y una cavidad articular entre los extremos óseos (es el caso, ya descrito, de la ATM y, como se verá, de buena parte de las articulaciones de la columna cervical).
Los huesos, por su parte, se clasifican en largos (con epífisis, diáfisis y cartílago epifisario), cortos (como los del carpo y el tarso), planos (protegen estructuras nobles, como ocurre en el cráneo) e irregulares (de forma caprichosa, propios de la base del cráneo, la cara y la columna vertebral) —categoría en la que encajan la mayoría de los huesos de cabeza y cuello que se describen a continuación—.
5. Huesos del neurocráneo: la bóveda craneal y sus suturas
La cabeza ósea del adulto está formada por 22 huesos (sin contar los osículos del oído medio), unidos entre sí por suturas; la mandíbula es, como se ha dicho, el único hueso craneal móvil. El neurocráneo, que protege el encéfalo, está compuesto por 8 huesos: el frontal, los dos parietales, los dos temporales, el occipital, el esfenoides y el etmoides.
Se distinguen en el neurocráneo dos regiones: la calvaria (bóveda craneal), formada por la escama del frontal, los parietales y la parte alta de la escama del occipital, además de la porción superior de la escama del temporal y el extremo superior del ala mayor del esfenoides; y la base del cráneo, organizada en tres niveles escalonados (las fosas craneales, descritas en el apartado siguiente). Los huesos de la calvaria son huesos planos, formados por una cortical interna y otra externa, separadas por el díploe (tejido óseo esponjoso intermedio).
Las principales suturas de la bóveda son la sagital (interparietal, dentada), la coronal (fronto-parietal, dentada) y la lambdoidea (parieto-occipital, dentada). En sus intersecciones se definen los puntos craniométricos clásicos: el bregma (intersección de las suturas sagital y coronal), el lambda (intersección de las suturas sagital y lambdoidea) y el vertex (el punto más alto de la sutura sagital).
6. Las fosas de la base del cráneo
La base del cráneo presenta tres niveles escalonados, "como peldaños": la fosa craneal anterior (la más alta), la fosa craneal media y la fosa craneal posterior (la más baja).
La fosa craneal anterior está formada por la porción orbitaria del hueso frontal, la lámina cribosa y la crista galli del etmoides, y las alas menores del esfenoides. En ella, la crista galli sirve de inserción a la hoz del cerebro, la lámina cribosa permite el paso de los filetes del nervio olfatorio (I), y se identifican los procesos clinoides anteriores.
La fosa craneal media está formada por el cuerpo y las alas mayores del esfenoides, la porción petromastoidea del temporal y la porción inferior de la escama del temporal. Alberga la silla turca (asiento de la hipófisis), el surco carotídeo (por donde discurre la carótida interna), los procesos clinoides posteriores y una serie de orificios de paso para los nervios craneales: el foramen redondo (nervio maxilar, V2), el foramen oval (nervio mandibular, V3), el foramen espinoso (arteria meníngea media) y el foramen rasgado (nervio del conducto pterigoideo).
La fosa craneal posterior está formada por la porción petromastoidea del temporal, el occipital y una pequeña porción del cuerpo del esfenoides. En ella se encuentra el clivus (rampa ósea inclinada hacia dorsal y caudal), el foramen occipital o magno (paso de la médula espinal y de las arterias vertebrales), la cresta occipital interna, el poro y el meato acústico interno (nervios VII y VIII), el foramen yugular (nervios IX, X y XI, y vena yugular interna) y el canal del hipogloso (nervio XII).
7. Huesos del viscerocráneo (esqueleto facial) y hueso hioides
El esqueleto facial o viscerocráneo tiene un componente superior, firmemente anclado al neurocráneo, formado por 13 huesos: los dos maxilares (la "unidad central" del viscerocráneo), los dos palatinos, los dos cigomáticos, los dos lagrimales, las dos conchas nasales inferiores, los dos nasales y el vómer (impar, con "forma de hoja de un arado", dispuesto entre el cuerpo del esfenoides y el piso nasal, formando la pared medial de las fosas nasales). El componente inferior del viscerocráneo es un único hueso móvil, la mandíbula, que establece con el cráneo la articulación sinovial temporomandibular ya descrita, y se articula dentariamente con el maxilar.
El hueso hioides, situado en el cuello y sin articulación directa con ningún otro hueso (se suspende mediante músculos y ligamentos), tiene un origen embriológico doble: la porción superior de su cuerpo y su asta menor derivan del cartílago de Reichert, propio del segundo arco faríngeo; mientras que su asta mayor y la porción inferior del cuerpo derivan del tercer arco faríngeo.
8. La columna cervical: vértebras típicas, atlas y axis
La columna cervical, de gran movilidad, está formada por siete vértebras, de las cuales las dos primeras están modificadas respecto al patrón común. Una característica propia de todas las vértebras cervicales es la presencia de un agujero en la apófisis transversa para el paso de la arteria vertebral.
El atlas (C1), la primera vértebra cervical, se articula con los cóndilos del occipital y, a diferencia del resto de vértebras, carece de cuerpo vertebral.
El axis (C2), la segunda vértebra cervical, presenta en la cara superior de su cuerpo el proceso odontoides (apófisis odontoides), una proyección vertical que se introduce en el anillo del atlas. Entre atlas y axis no existe disco intervertebral.
9. Articulaciones de la cabeza y el cuello: atlanto-occipital y atlanto-axoidea
La articulación atlanto-occipital corresponde a una diartrosis de tipo condíleo que permite los movimientos de flexo-extensión de la cabeza (el "sí" con la cabeza).
La articulación atlanto-axoidea se realiza, en realidad, en dos puntos simultáneos: por un lado, una articulación entre las apófisis articulares de atlas y axis, de tipo artrodia; y por otro, la articulación entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides del axis, que es una diartrosis de tipo trocoide. Es precisamente este segundo punto el que permite, en gran parte, los movimientos de rotación de la cabeza (el "no" con la cabeza).
Junto a estas dos articulaciones craneocervicales, y como ya se ha descrito, la cabeza dispone de la articulación temporomandibular como única diartrosis entre huesos propiamente craneales, y de numerosas suturas (sinartrosis de tipo sinfibrosis) entre los huesos del neurocráneo y del viscerocráneo, que garantizan la rigidez protectora del conjunto frente a la movilidad, mucho mayor, de la mandíbula y de la columna cervical.