Crecimiento y desarrollo físico: recién nacido, primera infancia, proporciones, maduración ósea y dentición

1. Crecimiento y desarrollo: concepto

1.1. Tres conceptos distintos

• Crecimiento: aumento del tamaño y la masa del organismo por multiplicación celular (hiperplasia) y aumento del tamaño de las células (hipertrofia). Es un proceso cuantitativo que se mide (peso, longitud o talla, perímetro cefálico) mediante la antropometría.

• Desarrollo: adquisición progresiva de funciones cada vez más complejas gracias a la diferenciación de células y tejidos. Es un proceso cualitativo que se observa y valora (hitos motores, lenguaje, socialización).

• Maduración: proceso biológico, programado genéticamente, por el que el organismo avanza hacia el estado adulto. La maduración ósea y la dental son las dos formas de medir la edad biológica.

Crecimiento y desarrollo son simultáneos e interdependientes, pero no siempre van al mismo ritmo: un niño puede crecer bien y tener un retraso del desarrollo, o al revés.

1.2. Leyes o principios del crecimiento y el desarrollo

• Ley cefalocaudal: el crecimiento y el control motor avanzan de la cabeza hacia los pies (primero se sostiene la cabeza, después el tronco y por último se camina).

• Ley proximodistal: avanzan del eje del cuerpo hacia la periferia (se controla antes el hombro que la mano y la mano entera antes que los dedos; la pinza fina es tardía).

• De lo general a lo específico: de movimientos globales y masivos a movimientos precisos y diferenciados.

• Secuencia fija y ritmo individual: el orden de las adquisiciones es igual en todos los niños, pero la edad a la que se alcanzan varía mucho.

• Velocidad no uniforme: el crecimiento es máximo en la etapa fetal y el primer año, se desacelera después, es estable en la infancia y se acelera de nuevo en el estirón puberal.

• Asincronía entre tejidos: cada órgano crece a su ritmo. Según las clásicas curvas de Scammon, el tejido nervioso (cerebro, cráneo) crece antes que ningún otro y alcanza la mayor parte de su tamaño en los primeros años; el linfoide supera el tamaño adulto en la infancia; el genital apenas crece hasta la pubertad.

1.3. Factores que condicionan el crecimiento

• Genéticos (endógenos): marcan el potencial de crecimiento; la talla diana o talla familiar se estima a partir de la talla de los padres.

• Neuroendocrinos: hormona de crecimiento (GH), hormonas tiroideas (imprescindibles para la maduración del sistema nervioso y del hueso en los primeros años), insulina y, en la pubertad, hormonas sexuales.

• Ambientales (exógenos): nutrición (el factor externo más importante en la primera infancia), enfermedades, nivel socioeconómico, actividad física, sueño y factores psicosociales: la privación afectiva grave puede frenar el crecimiento (hipocrecimiento psicosocial).

1.4. Cómo se valora el crecimiento

El crecimiento se vigila en las revisiones del programa de salud infantil con gráficas de percentiles. Desde 2006 la OMS ofrece los Patrones de Crecimiento Infantil (0-5 años), elaborados en el Estudio Multicéntrico de Referencias de Crecimiento con niños criados en condiciones óptimas y alimentados con lactancia materna: describen cómo debe crecer un niño sano, no solo cómo crece una población. En España también se usan curvas nacionales (Estudios españoles de crecimiento 2010, gráficas de la Fundación Orbegozo). Más que un valor aislado, importa la trayectoria: un niño que mantiene su percentil crece con normalidad; el que cruza percentiles debe ser valorado. La talla baja se define como una talla inferior a −2 desviaciones estándar (por debajo del percentil 3) para su edad y sexo.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, «WHO Child Growth Standards», https://www.who.int/tools/child-growth-standards ; García-Ochoa Fernández E. et al., «Valoración y seguimiento de pacientes con talla baja en Atención Primaria», Revista Pediatría de Atención Primaria (2023), https://pap.es/files/1116-3715-pdf/005_Talla_baja.pdf.

2. Características del recién nacido

2.1. Definiciones

• Periodo neonatal: los primeros 28 días de vida.

• Recién nacido a término: nacido entre las 37 y las 41+6 semanas de gestación; pretérmino, antes de las 37; postérmino, a partir de las 42.

• Bajo peso al nacer: menos de 2.500 g (OMS); muy bajo peso, menos de 1.500 g.

2.2. Test de Apgar

Valora la adaptación a la vida extrauterina al minuto 1 y a los 5 minutos de vida. Puntúa de 0 a 2 cinco parámetros: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color. La puntuación máxima es 10; de 7 a 10 se considera tranquilizadora (normal).

2.3. Somatometría y constantes del recién nacido a término sano

• Pérdida fisiológica de peso: en los primeros días pierde peso; la pérdida no debe superar el 10 % y se recupera habitualmente entre los días 10 y 15. Después gana unos 20-40 g al día.

• El perímetro cefálico es mayor que el torácico al nacer.

2.4. Rasgos físicos normales

• Postura en flexión de brazos y piernas, con un tono muscular flexor predominante.

• Piel: vérnix caseosa (unto blanquecino protector), lanugo (vello fino, sobre todo en hombros y espalda), acrocianosis (manos y pies azulados) y cutis marmorata, milium, eritema tóxico (lesiones benignas que desaparecen en semanas), melanocitosis dérmica (manchas gris pizarra, sobre todo en la zona glútea, la antigua «mancha mongólica») y nevus simple o «picotazo de cigüeña» en frente, párpados y nuca.

• Ictericia fisiológica: color amarillento frecuente en los primeros días. Es anormal si aparece en las primeras 24 horas, si es intensa o si dura más de 3 semanas.

• Cabeza: grande respecto al cuerpo; puede tener caput succedaneum (edema tras el parto) o cefalohematoma. Los huesos del cráneo están separados por suturas y fontanelas. La fontanela anterior o bregmática tiene forma de rombo, es blanda y pulsátil y es la última en cerrarse (suele hacerlo entre los 7 y los 19 meses); la posterior o lambdoidea es triangular y pequeña y se cierra hacia el 1.er-2.º mes (a veces ya está cerrada al nacer).

• Efecto de las hormonas maternas: hinchazón de las mamas y, en las niñas, edema de labios y flujo blanquecino; desaparecen en semanas.

• Fimosis fisiológica en el varón y testículos en la bolsa escrotal.

2.5. Funciones y reflejos

• Reflejos primitivos (arcaicos): succión, búsqueda o de los puntos cardinales, prensión palmar y plantar, Moro, marcha automática, Galant, tónico-cervical asimétrico y Babinski. Son involuntarios, dependen del tronco del encéfalo y desaparecen a medida que madura la corteza. Su ausencia o asimetría es un signo de alarma, igual que su persistencia más allá de la edad esperada.

• Los reflejos arcaicos se agrupan en cutáneos (Galant, prensión palmar y plantar), orofaciales (succión, búsqueda, Babkin, ojos de muñeca) y extensores (Moro, marcha automática, enderezamiento y extensión cruzada). En el reflejo de enderezamiento (en la denominación clásica, enderezamiento estático o reacción positiva de apoyo), al sostener al bebé en vertical con las plantas de los pies apoyadas en una superficie, extiende las piernas y endereza el tronco. Va unido al reflejo de la marcha automática.

• En el reflejo de Moro, ante un sobresalto o una sensación brusca de caída (para provocarlo se deja caer hacia atrás su cabeza un instante, sujetándola enseguida), el recién nacido abre los brazos hacia los lados, con las palmas de las manos hacia arriba y los pulgares flexionados, y después los recoge hacia el cuerpo con los codos flexionados; puede llorar un momento.

• La pinza del pulgar (oposición del pulgar y el índice para coger objetos pequeños) no es un reflejo innato: es una conducta voluntaria de la motricidad fina que se adquiere hacia el final del primer año, cuando ya ha desaparecido la prensión palmar refleja.

• Sentidos: el oído está bien desarrollado; la vista es la más inmadura (enfoca mejor a unos 20-30 cm y prefiere los rostros); distingue sabores y olores (reconoce el olor de su madre).

• Alimentación: mama 8-12 veces al día; la subida de la leche (lactogénesis II) se produce habitualmente hacia el 2.º-3.er día (entre las 48 y las 72 horas posparto); si tarda 72 horas o más se considera un inicio retrasado, que aumenta el riesgo de abandono de la lactancia.

• Eliminación: la primera deposición es el meconio, verdoso-negruzco y pegajoso.

• Termorregulación inmadura: pierde calor con facilidad, por lo que hay que evitar que se enfríe.

Fuente: Pediatría Integral (SEPEAP), «Examen y valoración del recién nacido» (2024), https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2024-05/examen-y-valoracion-del-recien-nacido/ ; American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, «The Apgar Score», Pediatrics 136(4):819-822 (2015), https://doi.org/10.1542/peds.2015-2651 ; MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.), «Fontanelles - bulging», https://medlineplus.gov/ency/article/002320.htm ; Mullen A.J. et al., «Associations of Metabolic and Obstetric Risk Parameters with Timing of Lactogenesis II», Nutrients 14(4):876 (2022), https://doi.org/10.3390/nu14040876 ; Organización Mundial de la Salud, «WHO Child Growth Standards», https://www.who.int/tools/child-growth-standards ; MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.), «Moro reflex», https://medlineplus.gov/ency/article/003293.htm.

3. Crecimiento y desarrollo en la primera infancia (0-3 años)

3.1. Peso, longitud y perímetro cefálico

• Peso: el ritmo de ganancia es máximo en el primer trimestre (alrededor de 1 kg al mes) y luego se desacelera (unos 0,5 kg al mes entre los 3 y los 6 meses). El bebé duplica su peso de nacimiento hacia los 4-5 meses y lo triplica hacia el año (unos 9-10 kg).

• Longitud: crece unos 25 cm el primer año (alcanza unos 75 cm), unos 10-12 cm el segundo año y unos 8-9 cm el tercero; desde entonces, el ritmo se estabiliza en torno a 5-7 cm al año hasta la pubertad. Se mide tumbado (longitud) hasta los 2 años y de pie (talla) después.

• Perímetro cefálico: crece muy deprisa porque crece el cerebro: de unos 35 cm al nacer a unos 45-46 cm al año (unos 10-12 cm el primer año, la mayor parte en los primeros meses). Un perímetro que crece demasiado o demasiado poco exige valoración pediátrica.

• Ante una anomalía en el crecimiento del perímetro craneal hay que considerar el perímetro craneal de los padres (la macrocefalia familiar benigna es la causa más frecuente de macrocefalia, y para reconocerla se compara el perímetro del niño con el de sus padres, por ejemplo con la curva de Weaver; la microcefalia, en cambio, es poco frecuente y a menudo se asocia a alteraciones del desarrollo cerebral), el tamaño general del niño (su peso y su talla, con su trayectoria) y la proporción de las distintas partes de su cuerpo: preocupa una cabeza desproporcionada respecto al resto del cuerpo o una displasia ósea como la acondroplasia.

3.2. Desarrollo motor grueso: ventanas de la OMS

La OMS describió, en el mismo estudio de sus patrones de crecimiento, la edad en la que niños sanos alcanzan seis hitos motores. Las ventanas son muy amplias, lo que confirma la variabilidad normal:

El gateo no es obligatorio: una parte de los niños sanos no gatea y camina igualmente. Antes de estos hitos aparece el control cefálico (en torno a los 3 meses) y el volteo.

Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group, «WHO Motor Development Study: windows of achievement for six gross motor development milestones», Acta Paediatrica, Suppl. 450, 86-95 (2006), https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2006.tb02379.x ; Organización Mundial de la Salud, «WHO Child Growth Standards», https://www.who.int/tools/child-growth-standards ; Gámez Belmonte A., Ortega Páez E., «Abordaje diagnóstico de la macrocefalia», Revista Pediatría de Atención Primaria 25:313-20 (2023), https://pap.es/files/1116-3748-pdf/014_RPAP_2103_Macrocefalia.pdf ; Perth Children's Hospital (Government of Western Australia), «Head shape and size abnormalities», https://pch.health.wa.gov.au/For-health-professionals/Referrals-to-PCH/Prereferral-guidelines/Craniosynostosis.

4. Proporciones del cuerpo

Las proporciones cambian mucho porque cada segmento crece a un ritmo distinto (ley cefalocaudal):

• Cabeza: en el feto llega a ser casi la mitad de la longitud del cuerpo; en el recién nacido es aproximadamente una cuarta parte (1/4) y en el adulto, alrededor de una octava parte (1/8).

• Punto medio del cuerpo: en el recién nacido está a la altura del ombligo; en el adulto, a la altura del pubis (sínfisis púbica).

• Extremidades: al nacer las piernas son cortas y el tronco largo. Durante la infancia las extremidades inferiores crecen más deprisa que el tronco, y ese crecimiento predomina hasta la pubertad.

• Relación segmento superior / segmento inferior (de la cabeza al pubis frente a del pubis a los pies): es de aproximadamente 1,7 al nacer, baja progresivamente y se iguala (en torno a 1) hacia los 10 años. Su medición sirve para saber si una talla baja es armónica o disarmónica.

• Perímetros: el cefálico supera al torácico al nacer; se igualan aproximadamente hacia el año y después predomina el torácico.

• Otros rasgos del niño pequeño: abdomen prominente, cara pequeña respecto al cráneo, cuello corto, pies planos aparentes por la almohadilla de grasa (normal en los primeros años) y piernas que pasan de un ligero arqueamiento (genu varo) a juntarse en las rodillas (genu valgo) en la etapa de 3-4 años.

Fuente: García-Ochoa Fernández E. et al., «Valoración y seguimiento de pacientes con talla baja en Atención Primaria» (valoración de los segmentos corporales), Revista Pediatría de Atención Primaria (2023), https://pap.es/files/1116-3715-pdf/005_Talla_baja.pdf.

5. Maduración ósea

5.1. Cómo se forma y crece el hueso

• Osificación intramembranosa: el hueso se forma directamente sobre una membrana; así se forman los huesos planos del cráneo y parte de la clavícula.

• Osificación endocondral: el hueso sustituye a un molde de cartílago; así se forman los huesos largos.

• Los huesos largos crecen en longitud gracias al cartílago de crecimiento o placa epifisaria (fisis), situado entre la diáfisis (cuerpo) y la epífisis (extremo). Cuando ese cartílago se cierra, al final de la pubertad, termina el crecimiento en talla. En grosor crecen gracias al periostio.

• Los núcleos o centros de osificación aparecen en un orden y a una edad bastante constantes; al nacer a término ya están presentes los del extremo distal del fémur y proximal de la tibia.

• El hueso infantil es más flexible y rico en cartílago que el adulto. Las suturas y fontanelas permiten el crecimiento del cráneo, que sigue al del cerebro.

• Las curvaturas de la columna se forman con la función: la lordosis cervical cuando el bebé sostiene la cabeza y la lordosis lumbar cuando se pone de pie y empieza a andar (en torno al año).

5.2. La edad ósea

La edad ósea expresa el grado de maduración del esqueleto comparándolo con patrones de referencia. Se estudia con una radiografía de la mano y la muñeca no dominante (normalmente la izquierda), interpretada con el atlas de Greulich y Pyle (el método más usado) o con el método de Tanner-Whitehouse (puntuación de cada hueso). En lactantes estos métodos son poco útiles porque hay pocos núcleos en la mano, y se recurre a otras zonas (rodilla, pie). La edad ósea:

• Indica la edad biológica, que puede ir adelantada o retrasada respecto a la edad cronológica.

• No tiene por qué coincidir exactamente con la edad cronológica, pero una diferencia de más de un año entre la edad ósea y la cronológica indica la posibilidad de problemas de crecimiento.

• Permite estimar el potencial de crecimiento restante y la talla adulta.

• Aparece retrasada en el retraso constitucional del crecimiento, el hipotiroidismo o la desnutrición, y adelantada en la pubertad precoz.

Fuente: García-Ochoa Fernández E. et al., «Valoración y seguimiento de pacientes con talla baja en Atención Primaria» (edad ósea por el método de Greulich-Pyle), Revista Pediatría de Atención Primaria (2023), https://pap.es/files/1116-3715-pdf/005_Talla_baja.pdf ; Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (Familia y Salud), «La edad ósea. ¿Cómo crecen mis huesos?», https://www.familiaysalud.es/medicinas/pruebas-complementarias/la-edad-osea-como-crecen-mis-huesos.

6. La dentición

6.1. Denticiones

• Temporal, decidua o «de leche»: 20 dientes (8 incisivos, 4 caninos y 8 molares; no tiene premolares). Su formación empieza durante la vida intrauterina.

• Mixta: conviven dientes temporales y permanentes, aproximadamente de los 6 a los 12 años.

• Permanente o definitiva: 32 dientes (8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares, incluidas las cordales). El primer molar permanente («molar de los 6 años») sale detrás del último molar de leche, sin sustituir a ninguno, y suele ser junto con los incisivos centrales inferiores el primer diente definitivo.

6.2. Cronología de la erupción temporal

El primer diente sale de media hacia los 6-8 meses y la dentición temporal está completa antes de los 3 años. Lo más frecuente es que los primeros sean los incisivos centrales inferiores. Orden habitual: incisivos centrales inferiores → incisivos centrales superiores → incisivos laterales → primeros molares (en torno a los 16 meses) → caninos (en torno a los 19-20 meses) → segundos molares (de 27 a 29 meses de media). Es decir, los caninos salen después de los primeros molares. La cronología y el orden tienen gran variabilidad, y un retraso o adelanto moderado no es patológico. Un retraso importante y generalizado de la erupción obliga a descartar enfermedades generales que retrasan la aparición y el desarrollo de la dentición, como el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la hipovitaminosis D, la acondroplasia o el síndrome de Down. Erupción y caída suelen ser simétricas: los dos dientes de la misma pareja salen casi a la vez.

6.3. Erupción dentaria («salida de los dientes»)

• Signos habituales: babeo, ganas de morder, encías inflamadas e irritabilidad.

• La fiebre, el decaimiento o la diarrea no se deben a la erupción: si aparecen, hay que pensar en una enfermedad y avisar a la familia para que consulte con su pediatra.

6.4. Salud bucodental

• Pasta con flúor de 1.000 ppm desde que sale el primer diente, en cantidad de un grano de arroz en menores de 3 años; cepillado dos veces al día, el último antes de dormir, hecho por un adulto.

• Evitar el biberón para dormir y las bebidas azucaradas, causa de la caries de la primera infancia.

Fuente: Varela Morales M., «Actitud del pediatra ante los trastornos de la erupción dentaria y el crecimiento y desarrollo dentofaciales», AEPap, Curso de Actualización Pediatría 2005, https://aepap.org/sites/default/files/erupciondentaria.pdf ; Asociación Española de Pediatría y Sociedad Española de Odontopediatría, «Posición conjunta», https://www.aeped.es/sites/default/files/seop_aep_posicion_conjunta.pdf ; Asociación Española de Pediatría (En Familia), «El flúor previene la caries: cómo aplicarlo y a quién», https://enfamilia.aeped.es/prevencion/fluor-previene-caries-como-aplicarlo-quien.

7. Pautas de actuación en el aula

• Observar y registrar, no diagnosticar: el técnico anota cambios en el apetito, el sueño, la postura o la marcha y los comunica a la familia y al equipo, sin comparar a un niño con otro, porque la variabilidad es normal.

• Libertad de movimiento: ofrecer suelo firme y seguro, tumbar boca arriba al bebé despierto bajo vigilancia y no forzar la sedestación ni la bipedestación antes de que el niño las alcance solo. No usar andadores («tacatá»): no aceleran la marcha y causan accidentes.

• Calzado: los niños pequeños pueden ir descalzos en suelo seguro; cuando caminan, mejor calzado flexible, ligero y ajustado. Los pies planos y las piernas arqueadas son normales a esta edad.

• Fontanela: no requiere cuidados especiales y puede tocarse con suavidad; una fontanela muy hundida (deshidratación) o abombada con fiebre o vómitos es motivo de aviso urgente.

• Caso de dentición: una niña de 9 meses babea, muerde todo y está irritable. Se le ofrece un mordedor frío (de nevera, no congelado) y masaje suave de la encía con un dedo limpio; no se usan collares de ámbar ni cuentas (riesgo de asfixia), ni geles anestésicos o miel sin indicación. Si tiene fiebre, no se atribuye a los dientes: se avisa a la familia según el protocolo del centro.

• Higiene bucal: retirar el biberón cuando el niño se duerme, ofrecer agua entre horas y colaborar con la familia en el cepillado.

• Recién nacidos y lactantes pequeños: mantener la temperatura del aula, abrigar sin sobrecalentar y conocer los reflejos para no confundirlos con movimientos voluntarios (el sobresalto del reflejo de Moro ante un ruido fuerte es normal en los primeros meses).

Fuente: Asociación Española de Pediatría (En Familia), «Andadores», https://enfamilia.aeped.es/prevencion/andadores ; U.S. Food and Drug Administration, «Safely Soothing Teething Pain in Infants and Children», https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/safely-soothing-teething-pain-infants-and-children.

Lo esencial para el examen

• Crecimiento = aumento de tamaño y masa (cuantitativo, se mide); desarrollo = adquisición de funciones (cualitativo, se observa); maduración = avance programado hacia el estado adulto.

• Leyes: cefalocaudal (cabeza → pies), proximodistal (eje → periferia), de lo general a lo específico; secuencia fija y ritmo individual.

• A término: 37-41+6 semanas. Bajo peso: menos de 2.500 g. Periodo neonatal: 28 días.

• Apgar: al minuto 1 y a los 5; cinco parámetros puntuados de 0 a 2; normal 7-10.

• RN a término: 2.500-4.000 g, unos 50 cm, perímetro cefálico unos 35 cm; FC 120-160; FR 40-60.

• Pérdida fisiológica de peso: no más del 10 %, recuperada entre los días 10 y 15.

• Ictericia anormal: en las primeras 24 h, intensa o de más de 3 semanas.

• Peso: se duplica hacia los 4-5 meses y se triplica hacia el año; longitud: +25 cm el primer año (unos 75 cm); perímetro cefálico: unos 45-46 cm al año.

• Patrones de la OMS (2006), basados en niños amamantados; marcha sin ayuda entre los 8,2 y los 17,6 meses.

• Cabeza: 1/4 del cuerpo en el RN y 1/8 en el adulto; punto medio en el ombligo (RN) y en el pubis (adulto).

• Fontanela anterior romboidal, la última en cerrarse (entre los 7 y los 19 meses); la posterior triangular, se cierra hacia el 1.er-2.º mes.

• Lactogénesis II (subida de la leche): hacia las 48-72 h; a partir de las 72 h, retrasada.

• Edad ósea: radiografía de mano y muñeca izquierda; atlas de Greulich y Pyle o método de Tanner-Whitehouse.

• Dentición temporal: 20 dientes sin premolares; primer diente hacia los 6-8 meses (incisivos centrales inferiores); completa antes de los 3 años; caninos después de los primeros molares.

• Dentición permanente: 32 dientes; primer molar a los 6 años, sin sustituir a ninguno. Flúor 1.000 ppm, grano de arroz; la fiebre no es por los dientes.