Terapia visual en disfunciones binoculares, acomodativas, verticales y de motilidad ocular

1. La terapia visual: principios generales

La terapia visual (también llamada entrenamiento visual u ortóptica) es un programa supervisado de procedimientos que modifica la respuesta de la acomodación, de las vergencias y de los movimientos oculares mediante estímulos graduados y retroalimentación. Persigue que el paciente trabaje con eficacia y sin síntomas (astenopia, cefalea, visión borrosa o doble) en la escuela, el trabajo o el deporte.

Antes de empezar se corrige el error refractivo significativo y se valoran otras opciones del manejo de las disfunciones acomodativas y vergenciales, que según la guía de la AOA son cuatro: corrección óptica (lentes, adiciones y prismas), terapia visual, fármacos (de uso mínimo: miastenia gravis y algún caso de exceso de convergencia) y cirugía (rara vez indicada en las disfunciones no estrábicas).

Fases de la terapia descritas por la AOA:

1. Normalizar las amplitudes de acomodación y de vergencia con estímulos grandes que cambian despacio, junto con ejercicios de flexibilidad acomodativa.

2. Aumentar la velocidad de respuesta, con estímulos cada vez más pequeños y variados para generalizar; primero flexibilidad acomodativa monocular y después binocular, con controles de supresión.

3. Saltos de vergencia (estímulos en escalón en vez de graduales) e integración de acomodación y vergencia: estimular una manteniendo fija la otra, para automatizar ambos reflejos.

La meta no es solo ampliar las amplitudes, sino lograr respuestas automáticas y sin esfuerzo. La terapia mejora el sistema de vergencia rápida (fusional) y también la lenta (adaptación de vergencia), y aplana la curva de disparidad de fijación a la vez que reduce los síntomas. Los resultados se controlan con los mismos signos clínicos y con cuestionarios de síntomas (p. ej., la CISS). Con los datos agrupados de la insuficiencia de convergencia, la AOA recoge un 72 % de éxitos, un 19 % de mejorías y un 9 % de fracasos; la edad no impide el éxito.

Fuente: American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf.

2. Terapia en las disfunciones de la binocularidad

2.1. Procedimientos de vergencia

• Cordón de Brock: cordón con bolas de colores sostenido ante la nariz; aprovecha la diplopía fisiológica. Si la fijación es exacta, las dos imágenes del cordón se cruzan en la bola fijada («X»); si se cruzan delante, el paciente sobreconverge, y si se cruzan detrás, infraconverge. Sirve para aprender la sensación de converger y como control de supresión.

• Tarjeta de los barriles (barrel card): barriles de tamaño creciente en rojo y verde a lo largo de la línea media; entrena la convergencia hacia el punto próximo.

• Vectogramas (polarizados) y tranaglifos (anaglifos rojo-verde): dos imágenes separables cuya separación se varía para exigir convergencia (BO) o divergencia (BI) de forma graduada; incluyen controles de supresión y señales de estereopsis.

• Regla de apertura (aperture rule): con una apertura única entrena la convergencia y con la doble apertura la divergencia.

• Círculos excéntricos y tarjetas de fusión libre (como las «lifesaver»): fusión en espacio libre por convergencia (cruzando los ojos) o por divergencia; son la fase final, sin instrumentos.

• Saltos de prisma (flippers de prismas o barra de prismas) y programas de ordenador con estereogramas de puntos aleatorios, que trabajan vergencias suaves, en escalón y en salto.

• Acercamiento del lápiz (pencil push-ups): acercar un estímulo a la nariz manteniéndolo simple; es el ejercicio domiciliario clásico.

• Antisupresión: filtros rojo-verde o polarizados con lectores de barras o pantallas, para que el paciente note cuándo suprime un ojo.

2.2. Insuficiencia de convergencia (IC)

• El CITT (Convergence Insufficiency Treatment Trial, financiado por el National Eye Institute) asignó al azar a 221 niños de 9 a 17 años con IC sintomática a cuatro tratamientos de 12 semanas. La terapia en consulta con refuerzo en casa (OBVAT) —una sesión semanal de 60 minutos en la consulta y 15 minutos al día, 5 días por semana, en casa— logró un resultado exitoso o mejorado en el 73 %, frente al 43 % con acercamiento del lápiz en casa, el 33 % con terapia por ordenador en casa más lápiz y el 35 % con placebo en consulta. La OBVAT mejoró el PPC y la vergencia fusional positiva de cerca significativamente más que los otros tres tratamientos.

• Criterios del CITT: «éxito» = CISS < 16, PPC < 6 cm y vergencia positiva > 15 Δ que cumple Sheard; «mejoría» = CISS < 16 o descenso de ≥10 puntos más una mejora de PPC (> 4 cm) o de la vergencia positiva (≥10 Δ). A los que quedaron asintomáticos se les pautó mantenimiento domiciliario de 15 minutos semanales; al año de terminar, el 87,5 % de los asintomáticos del grupo de terapia en consulta seguía con éxito o mejoría.

• La revisión Cochrane (2020) concluye, con certeza alta, que en niños la terapia en consulta con refuerzo en casa aumenta la probabilidad de normalizar las medidas de convergencia frente a la terapia por ordenador en casa, el lápiz y el placebo (RR 1,96, 2,86 y 3,04); cuando el éxito incluye también los síntomas, la certeza es moderada frente al placebo y baja frente a las terapias domiciliarias. En adultos la evidencia no permite conclusiones firmes.

• Prismas de base nasal: en niños de 9 a 17 años, las gafas de lectura con prisma BI no fueron más eficaces que un placebo tras 6 semanas; en présbitas con IC, los progresivos con prisma BI redujeron los síntomas a corto plazo.

• El CITT-ART (310 niños de 9 a 14 años, 16 semanas) mostró que la terapia no mejora más que el placebo las pruebas estandarizadas de comprensión lectora, aunque al año la mejora del PPC se mantiene y la de la vergencia positiva baja de media unas 4,7 Δ sin perder la clasificación de éxito. No debe prometerse una mejora de la lectura.

2.3. Otras disfunciones vergenciales

• Exceso de convergencia (AC/A alta): adición positiva de cerca (se calcula con la AC/A la mínima potencia que reduce de forma significativa la endo de cerca) y terapia que incluya entrenamiento de divergencia y lentes negativas; un objetivo secundario es aumentar la aceptación de positivos y desenmascarar una hipermetropía latente. En la serie de Gallaway y Scheiman recogida por la AOA, la terapia eliminó los síntomas en el 80 %, con la amplitud de divergencia media de 8 a 16 Δ y la flexibilidad acomodativa de 1,5 a 8 cpm.

• Insuficiencia de divergencia: las lentes positivas sirven de poco (suele haber emetropía o hipermetropía baja y AC/A baja). Según la AOA la terapia visual suele tener éxito; si no basta, se prescribe prisma de base temporal solo para lejos (en cerca puede causar astenopia), y la terapia puede combinarse con el prisma para reducir la adaptación. Una insuficiencia de divergencia de aparición brusca en un niño puede ser el primer signo de un tumor cerebral u otra enfermedad neurológica grave y exige evaluación neurológica.

• Endoforia básica: suele haber hipermetropía no corregida, y corregirla puede eliminar la desviación; si no, la menor potencia de prisma que elimine los síntomas. La terapia (ampliar la vergencia negativa) permite ir reduciendo el prisma unas 2 Δ cada mes aproximadamente, y la supresión, si existe, se elimina.

• Exceso de divergencia y exotropía intermitente: terapia (antisupresión y control de la divergencia), lentes negativas adicionales, oclusión o cirugía. En el ensayo del PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) con 386 niños de 3 a 10 años, las gafas con −2,50 D de hipercorrección mejoraron el control de lejos a los 12 meses, pero el efecto no se mantuvo tras retirarlas y se asociaron a un mayor desplazamiento miópico.

• Disfunción de la vergencia fusional (forias y AC/A normales, amplitudes reducidas): la terapia de vergencias es el tratamiento de elección.

• Prismas y adaptación: muchos pacientes se adaptan a un prisma (la vergencia lenta lo absorbe en minutos, sobre todo los de base temporal), y entonces no compensan la desviación. El prisma se calcula con Sheard, Percival o la foria asociada, y es útil cuando hay una desviación motora importante con poca adaptación.

2.4. Disfunciones binoculares estrábicas

• Principios: en el niño pequeño la visión binocular se degrada rápidamente hacia la supresión y la correspondencia retiniana anómala (CRA), por lo que el diagnóstico y el tratamiento deben ser precoces. Antes de tratar se define el estado sensorial (luces de Worth, estereopsis y, si hace falta, vidrios de Bagolini, prueba de las postimágenes y sinoptóforo), siempre antes de las pruebas motoras, que pueden disociar.

• Orden del tratamiento (AAO): corregir el error refractivo, tratar la ambliopía antes de la cirugía y operar cuando las gafas y el tratamiento de la ambliopía no alinean los ojos; las desviaciones de menos de 12 Δ no suelen operarse, salvo las adquiridas sintomáticas.

• Endotropía acomodativa: en una endotropía de inicio reciente se prescriben gafas a partir de +1,00 D de hipermetropía, normalmente con la corrección ciclopléjica completa, que realinea los ojos en la mayoría de las endotropías acomodativas refractivas. En la de AC/A alta (endo de cerca ≥10 Δ mayor que de lejos con la corrección completa) se pueden usar bifocales de segmento plano o ejecutivo, con el borde bisecando la pupila en preescolares. En niños mayores se puede reducir poco a poco la hipermetropía si la desviación está controlada. La cirugía no está justificada solo para quitar las gafas.

• Exotropía intermitente: corregir la miopía y los errores significativos, estimular la convergencia acomodativa (hipercorrección negativa, de efecto no mantenido y con miopización), oclusión parcial de 2 a 6 horas al día (tratamiento antisupresión) que puede mejorar el control y reducir el ángulo entre los 3 y los 10 años, y ejercicios de convergencia en las exodesviaciones de 20 Δ o menos con componente de insuficiencia de convergencia (pueden hacerse con prisma de base temporal). La cirugía se plantea si la desviación es constante, muy frecuente o grande. La AOA recoge tasas de éxito agrupadas del 59 % con terapia, 46 % con cirugía y 28 % con tratamiento pasivo (lentes negativas, oclusión o prismas).

• Prismas: rara vez sirven en la endotropía infantil; en endotropías adquiridas de menos de 30 Δ con diplopía pueden favorecer la visión binocular, y la adaptación prismática preoperatoria (prismas de Fresnel) ayuda a establecer el ángulo completo para planificar la cirugía.

• Ambliopía y tratamiento binocular: además de la corrección óptica y de la oclusión o la penalización del ojo dominante, hay terapias digitales binoculares (dicópticas), en las que cada ojo recibe una imagen distinta. En los ensayos que recoge la AAO, un sistema de realidad virtual mejoró la agudeza del ojo ambliope 1,8 líneas frente a 0,8 con solo gafas, y una plataforma con gafas anaglifo y seguimiento de la mirada logró 2,8 líneas, no inferior a la oclusión de 2 horas diarias (2,3 líneas). La AAO lo califica como opción discrecional y la investigación sigue en curso.

Fuente: CITT Study Group, «Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children», Archives of Ophthalmology 2008; 126: 1336-1349, https://doi.org/10.1001/archopht.126.10.1336; CITT Study Group, «Long-term effectiveness of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children», Optometry and Vision Science 2009; 86: 1096-1103, https://doi.org/10.1097/OPX.0b013e3181b6210f; Scheiman M. y cols., «Interventions for convergence insufficiency: a network meta-analysis», Cochrane Database of Systematic Reviews 2020; CD006768, https://doi.org/10.1002/14651858.CD006768.pub3; CITT Study Group, «Randomised clinical trial of the effectiveness of base-in prism reading glasses versus placebo reading glasses for symptomatic convergence insufficiency in children», British Journal of Ophthalmology 2005; 89: 1318-1323, https://doi.org/10.1136/bjo.2005.068197; Scheiman M. y cols., «Effect of vergence/accommodative therapy on reading in children with convergence insufficiency: a randomized clinical trial», Optometry and Vision Science 2019; 96: 836-849, https://doi.org/10.1097/OPX.0000000000001442; «One-year follow-up of clinical convergence measures in children enrolled in the CITT-ART», Ophthalmic and Physiological Optics 2024; 44: 1346-1353, https://doi.org/10.1111/opo.13378; Chen A.M. y cols. (PEDIG), «Overminus lens therapy for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia», JAMA Ophthalmology 2021; 139: 464-476, https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2021.0082; American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf; American Academy of Ophthalmology, «Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023; 130: P179-P221, https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2022.11.002; American Academy of Ophthalmology, «Amblyopia Preferred Practice Pattern» (actualización 2024), https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/amblyopia-ppp-2022.

3. Terapia en las disfunciones de la acomodación

3.1. Procedimientos

• Monoculares primero: tabla de Hart lejos-cerca (alternar la lectura de una tabla a distancia y otra de cerca), flexibilidad con lentes (flippers o lentes sueltas positivas y negativas, aumentando la potencia), acercamiento con lentes negativas para ampliar la amplitud.

• Binoculares después, con controles de supresión (lectores polarizados o rojo-verde): flexibilidad acomodativa binocular, aumentando la potencia hasta que el paciente aclara ±2,50 D según el criterio fijado (AOA).

• Integración con la vergencia: cambiar la acomodación con la convergencia estable y viceversa.

3.2. Pautas por disfunción

• Insuficiencia de acomodación: la terapia para aumentar la amplitud y la flexibilidad es lo más eficaz; la adición positiva de cerca es la alternativa si no se puede hacer terapia. La adición puede calcularse equilibrando ARN y ARP, con el cilindro cruzado o con la retinoscopía de cerca.

• Acomodación mal sostenida: terapia (de elección) o lentes positivas.

• Inflexibilidad acomodativa: lentes positivas al principio; la terapia, centrada en la velocidad y la flexibilidad, es muy eficaz.

• Exceso o espasmo acomodativo: lentes positivas y terapia de relajación de la acomodación; si fracasa, un ciclopléjico durante un tiempo corto.

• Parálisis de acomodación: la terapia no es eficaz; se busca la causa y puede usarse una adición o una lente progresiva en el ojo afectado.

Evidencia: en el CITT, el 74 % de los niños con IC tenía además una disfunción acomodativa. Tras 12 semanas, la amplitud aumentó 9,9 D con terapia en consulta, 6,7 D con terapia domiciliaria por ordenador y 5,8 D con lápiz, frente a 2,2 D con placebo; la flexibilidad subió 9 cpm con terapia en consulta (la única mejora significativamente superior al placebo). Al año, la disminución de la amplitud reapareció solo en el 12,5 % y la de la flexibilidad en el 11 %. La AOA recoge además que la terapia acomodativa mejora la velocidad y la latencia de la respuesta y que, en un estudio, normalizó los hallazgos y eliminó la astenopia en el 87 % de los pacientes tras unas 26 sesiones.

Fuente: CITT Study Group, «Treatment of accommodative dysfunction in children: results from a randomized clinical trial», Optometry and Vision Science 2011; 88: 1343-1352, https://doi.org/10.1097/OPX.0b013e31822f4d7c.

4. Terapia en las desviaciones verticales

• El prisma vertical es el tratamiento habitual. Las desviaciones verticales son de tres tipos y se prescribe distinto en cada uno:

1. Antiguas y asintomáticas, con gran adaptación de vergencia: normalmente no se prescribe prisma.

2. Antiguas que se descompensan (p. ej. paresia congénita del IV par), con adaptación moderada: dan pocos síntomas para su tamaño y basta un prisma pequeño comparado con la desviación.

3. Recientes, con poca adaptación: pueden requerir la corrección prismática completa (la foria o el valor de recobro).

• La adaptación se comprueba haciendo llevar el prisma 1-2 horas, o si la foria aumenta mucho al repetir el cover test prolongado. El método de la disparidad de fijación (menor prisma que anula la foria asociada) es especialmente útil en las forias verticales.

• Terapia visual: eficaz en desviaciones verticales pequeñas y en las antiguas descompensadas; amplía las vergencias verticales (de amplitud normal pequeña) y puede reducir la adaptación al prisma y la necesidad de aumentarlo. Es mejor opción cuando la desviación es incomitante, distinta de lejos y de cerca, el paciente adapta los prismas o quiere usar lentes de contacto.

• Si persisten los síntomas con el prisma vertical, el paciente puede tener una disfunción de vergencia: se prescribe terapia de vergencias horizontales y el prisma vertical se va reduciendo poco a poco a medida que se amplían las amplitudes horizontales. Entrenar la vergencia vertical también es posible, pero es más difícil que entrenar la horizontal.

• Cirugía: en desviaciones incomitantes con componente torsional importante o en las recientes y grandes que no se resuelven en 6 meses; la terapia sola es ineficaz en las desviaciones verticales grandes de inicio reciente. La torsión, la incomitancia y la anisometropía limitan la eficacia del prisma.

Fuente: American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf.

5. Terapia en las disfunciones de la habilidad de la motilidad ocular

Las disfunciones oculomotoras afectan a la fijación (inestable), los sacádicos (imprecisos, con hipometrías o movimientos correctores) y el seguimiento (con sacádicos de recuperación). Se manifiestan en la lectura: pérdida del renglón, saltar o repetir palabras, uso del dedo, movimientos de cabeza.

Evaluación antes de tratar:

• NSUCO (Northeastern State University College of Optometry): observación de sacádicos y seguimientos puntuados de 1 a 5 en capacidad, precisión, movimiento de cabeza y movimiento de cuerpo.

• DEM (Developmental Eye Movement test): compara el tiempo de lectura de números en columnas verticales (automaticidad de nombrar) con el de filas horizontales (añade los sacádicos), con el cociente horizontal/vertical y los errores. Tipo I normal; tipo II, disfunción oculomotora (horizontal alterado con vertical normal); tipo III, problema de automaticidad (ambos lentos con cociente normal); tipo IV, ambos.

• King-Devick y registro instrumental de los movimientos oculares.

Procedimientos de terapia: tablas de Hart y tablas de letras para sacádicos lejos-cerca y laterales, seguimiento de letras en textos (localizar letras en orden), seguimientos de una diana móvil o una bola de Marsden suspendida, tableros giratorios con clavijas, linterna o láser, y programas informáticos. Se avanza de movimientos grandes a pequeños, de lentos a rápidos, de monocular a binocular, y se añaden ritmo (metrónomo), carga cognitiva y estímulos auditivos para lograr automaticidad.

Evidencia: en el daño cerebral adquirido (traumatismo craneal o ictus), programas de 8 semanas de entrenamiento oculomotor (fijación, sacádicos, seguimiento y lectura simulada) mejoraron la lectura de forma subjetiva y en registros objetivos, y en una serie retrospectiva de terapia optométrica de vergencias y versiones el 90 % de los pacientes con traumatismo craneal leve y el 100 % con ictus mejoraron síntomas y signos, con estabilidad a los 2-3 meses. En la población infantil, la terapia oculomotora trata la habilidad visual; no es un tratamiento de la dislexia ni de los trastornos del aprendizaje, que requieren intervención educativa.

Fuente: Ciuffreda K.J. y cols., «Vision therapy for oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: a retrospective analysis», Optometry 2008; 79: 18-22, https://doi.org/10.1016/j.optm.2007.10.004; Ciuffreda K.J. y cols., «Oculomotor rehabilitation for reading in acquired brain injury», NeuroRehabilitation 2006; 21: 9-21, https://doi.org/10.3233/NRE-2006-21103; American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology y cols., «Learning disabilities, dyslexia, and vision», Pediatrics 2011; 127: e818-e856, https://doi.org/10.1542/peds.2010-3670.

Lo esencial para el examen

• Fases de la AOA: amplitudes → velocidad (con antisupresión) → saltos e integración acomodación-vergencia.

• Objetivo: respuestas automáticas y sin esfuerzo, no solo amplitudes mayores; la terapia aplana la curva de disparidad de fijación.

• Cordón de Brock: la «X» en la bola indica fijación exacta; delante = sobreconvergencia; detrás = infraconvergencia.

• CITT: 221 niños, 12 semanas; éxito o mejoría 73 % con terapia en consulta + casa, frente a 43 % lápiz, 33 % ordenador y 35 % placebo.

• Pauta OBVAT: 60 min semanales en consulta + 15 min/día, 5 días/semana; mantenimiento 15 min/semana; al año, 87,5 % de los asintomáticos del grupo de consulta seguía con éxito o mejoría.

• Prisma BI en niños con IC = placebo; en présbitas con progresivo, útil a corto plazo. CITT-ART: la terapia no mejora la comprensión lectora más que el placebo.

• Exceso de convergencia: adición positiva de cerca + terapia de divergencia (con lentes negativas).

• Exotropía intermitente: la hipercorrección con −2,50 D mejora el control mientras se lleva, no después, y aumenta la miopización.

• Insuficiencia de divergencia: terapia (suele funcionar) y, si no basta, prisma BT solo de lejos; inicio brusco en un niño → evaluación neurológica.

• Endotropía acomodativa: corrección ciclopléjica completa; AC/A alta (≥10 Δ cerca-lejos) → bifocales; ambliopía antes de la cirugía.

• Insuficiencia acomodativa: terapia o adición positiva; espasmo: positivos, relajación y, si falla, ciclopléjico; parálisis: la terapia no sirve.

• Verticales: prisma de elección (completo en las recientes, mínimo en las antiguas descompensadas, ninguno en las adaptadas asintomáticas); si persisten síntomas, terapia de vergencias horizontales y reducir el prisma; cirugía si las recientes y grandes no se resuelven en 6 meses.

• DEM: tipo II = disfunción oculomotora; tipo III = automaticidad; NSUCO puntúa capacidad, precisión y movimientos de cabeza y cuerpo.

• La terapia oculomotora mejora la habilidad visual, no trata la dislexia.