Terapia visual, ortóptica y ayudas en baja visión

1. Terapias visuales

• La terapia visual (entrenamiento visual) es un programa individualizado de procedimientos supervisados, con lentes, prismas, filtros, estereogramas y otros instrumentos, que busca mejorar o restablecer habilidades visuales: acomodación, vergencias, fusión, motilidad ocular y procesamiento visual.

• Indicaciones principales: insuficiencia de convergencia, exceso de convergencia, insuficiencia de divergencia, disfunciones acomodativas (insuficiencia, exceso e inflexibilidad), disfunciones oculomotoras (seguimientos y sacádicos), ambliopía (como complemento de la corrección y la oclusión) y algunos estrabismos (por ejemplo, exotropia intermitente) y supresiones.

• Evidencia: en el ensayo clínico Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT, 2008), con 221 niños de 9 a 17 años, la terapia vergencial/acomodativa en consulta con refuerzo en casa obtuvo resultado exitoso o mejoría en el 73 %, frente al 43 % de las pencil push-ups en casa, el 33 % de la terapia informática en casa y el 35 % del placebo en consulta, tras 12 semanas. Esa terapia consistía en una sesión semanal de 60 minutos en consulta más 15 minutos diarios en casa, 5 días por semana. El éxito exigía, entre otros criterios, un punto próximo de convergencia menor de 6 cm y una vergencia fusional positiva mayor de 15 Δ que cumpliera el criterio de Sheard.

Fuente: Archives of Ophthalmology, «Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children» (2008;126(10):1336-49), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18852411/.

2. Diseño general de un programa de terapia visual

1. Diagnóstico completo: refracción, examen de visión binocular y acomodación, salud ocular y síntomas cuantificados (por ejemplo, con un cuestionario de síntomas).

2. Corrección óptica previa: se prescribe primero la corrección refractiva y, si procede, lentes (adición de cerca, calculada por ejemplo equilibrando la acomodación relativa positiva y negativa (ARP y ARN), con cilindros cruzados, retinoscopia de cerca o con el cociente AC/A) o prismas. Para los prismas horizontales puede usarse el criterio de Sheard: prisma = (2 × foria − vergencia opuesta) / 3; también el de Percival o la eliminación de la disparidad de fijación. La terapia trata lo que la lente no resuelve.

3. Objetivos medibles: síntomas, punto próximo de convergencia, amplitudes de vergencia, flexibilidad acomodativa (flippers), agudeza visual.

4. Tres fases, de lo fácil a lo difícil, según la guía de la American Optometric Association (AOA):

• Fase 1. Normalizar las amplitudes de acomodación y vergencia: estímulos grandes que cambian lentamente la demanda de convergencia y divergencia, con máximo esfuerzo del paciente; a la vez se trabaja la facilidad acomodativa.

• Fase 2. Aumentar la velocidad de respuesta: estímulos que se van haciendo más pequeños y variados, repitiendo hasta automatizar. Tras mejorar la facilidad acomodativa monocular se pasa a la binocular, con controles de supresión; la potencia de los flippers binoculares se aumenta hasta que el paciente aclara ±2,50 D con un criterio fijado.

• Fase 3. Vergencias a saltos (jump o en escalón) y integración de acomodación y vergencia: técnicas que estimulan la acomodación manteniendo estable la vergencia y viceversa, para automatizar ambos reflejos.

• El objetivo es restablecer respuestas automáticas y sin esfuerzo ante cualquier estímulo: mejorar solo las amplitudes no basta.

• Instrumentos habituales: cordón de Brock, tarjetas de excentricidad, vectogramas y tranaglifos, regla de apertura, flippers de lentes y prismas, estereoscopios.

5. Dosificación: la AOA señala que hay pocos datos que respalden la terapia solo en casa y que, si no se dispone de terapia en consulta, se ofrezca terapia informática en casa con push-ups. En el ensayo CITT el esquema eficaz fue una sesión semanal de 60 minutos en consulta más 15 minutos diarios en casa, 5 días por semana, durante 12 semanas.

6. Seguimiento y alta: reevaluación periódica y alta cuando se alcanzan los criterios fijados (en el CITT, entre otros, punto próximo de convergencia menor de 6 cm y vergencia fusional positiva mayor de 15 Δ).

Fuente: American Optometric Association, «Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction» (Optometric Clinical Practice Guideline, revisada en 2010), https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf; Archives of Ophthalmology, «Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children» (2008;126(10):1336-49), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18852411/.

3. Visión baja y ortóptica: conocimientos básicos

3.1. Ortóptica

• Disciplina que evalúa y trata los trastornos de la visión binocular y de la motilidad ocular (estrabismo, ambliopía, diplopía, nistagmo) con métodos no quirúrgicos.

• Ambliopía: corrección óptica completa; oclusión del ojo dominante (en ambliopía moderada, 2 horas diarias dieron un resultado similar a 6; en la grave, 6 horas similar a tiempo completo); penalización con atropina; y tratamientos dicópticos o binoculares.

• Diplopía: prismas compensadores (incluidos los de Fresnel, adhesivos y provisionales) u oclusión.

• Nistagmo: los prismas pueden desplazar la imagen hacia la posición de bloqueo en la que el nistagmo se amortigua.

3.2. Rehabilitación en baja visión

• Visión excéntrica: con escotoma central, se entrena al paciente para usar de forma consistente un locus retiniano preferente (PRL) fuera de la fóvea.

• Exploración (scanning): en hemianopsias y campos reducidos se entrena a mover los ojos y la cabeza hacia el lado ciego.

• Prismas de expansión de campo en hemianopsias homónimas: segmentos de 30-40 Δ base externa en la parte superior e inferior del cristal del lado de la pérdida (prismas de Peli), que desplazan lateralmente 15-20° un segmento de la escena en ese ojo: los objetos que caerían en el hemicampo ciego se ven a través del prisma, lo que amplía el campo hacia el lado de la pérdida y da conciencia de ellos.

• Entrenamiento con ayudas: en el uso de lupas, telescopios y ayudas electrónicas, y en habilidades de la vida diaria y de orientación y movilidad.

Fuente: Optometry and Vision Science, «Field expansion for homonymous hemianopia by optically induced peripheral exotropia» (2000;77(9):453-64), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11014672/; Pediatric Eye Disease Investigator Group, Arch Ophthalmol 2003;121(5):603-11, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12742836/.

4. Derivación a centros especializados

• Al oftalmólogo: toda pérdida visual sin diagnóstico, cambios recientes o progresión, sospecha de patología tratable (catarata, edema macular, DMAE neovascular, glaucoma), y con urgencia la pérdida brusca de visión, la diplopía binocular reciente o el defecto pupilar aferente.

• A servicios de rehabilitación visual: pacientes cuya pérdida interfiere en sus actividades aunque no lleguen a la ceguera legal. Los Preferred Practice Patterns de la American Academy of Ophthalmology (AAO) anteriores a 2022 consideraban posibles candidatos a los pacientes con agudeza peor de 20/40 (0,5), pérdida de sensibilidad al contraste, escotomas o pérdida de campo; el PPP de 2022 insiste en que el papel de todo oftalmólogo es reconocerlos y derivarlos.

• A la ONCE: personas con nacionalidad española que cumplen sus criterios (en ambos ojos, AV ≤ 0,1 con la mejor corrección o campo ≤ 10°). Su servicio de rehabilitación es gratuito e individual, trabaja la optimización del funcionamiento visual, el desplazamiento y las actividades cotidianas (cuidado personal, tareas domésticas, uso de transportes), y recomienda ayudas ópticas, electro-ópticas y no ópticas. La ONCE ofrece además un servicio de apoyo psicosocial y el servicio de perro guía.

• Otros: neurología (hemianopsias y diplopías de origen neurológico), apoyo psicológico, servicios sociales, terapia ocupacional y atención temprana en niños.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Vision Rehabilitation Preferred Practice Pattern» (Ophthalmology 2023;130(3):P271-P335), https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2022.10.033; Therapeutic Advances in Ophthalmology, «Low vision services: a practical guide for the clinician» (2018;10:2515841418776264), https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6024512/; ONCE, «Rehabilitación», https://www.once.es/servicios-sociales/autonomia-personal/paginas-rehabilitacion/rehabilitacion; ONCE, «Autonomía personal», https://www.once.es/servicios-sociales/autonomia-personal; ONCE, «Requisitos de afiliación a la ONCE», https://www.once.es/dejanos-ayudarte/afiliacion/requisitos-de-afiliacion-a-la-ONCE.

5. Teoría general de los aumentos

El aumento busca que la imagen retiniana del objeto sea mayor, de modo que caiga sobre zonas de retina funcionales o supere el umbral de resolución. Hay cuatro tipos, que se multiplican entre sí cuando se combinan:

1. Aumento por tamaño relativo: se agranda el objeto (macrotipos). M = tamaño nuevo / tamaño original. Una letra el doble de alta da 2×.

2. Aumento por distancia relativa (acercamiento): M = distancia inicial / distancia nueva. Pasar de 40 cm a 10 cm da 40/10 = 4×, pero exige enfocar a 10 cm: 1/0,10 m = 10 D de acomodación o de adición.

3. Aumento angular: el sistema óptico (telescopio) agranda el ángulo con que se ve un objeto que no se puede acercar. Para un telescopio afocal, M = −Foc / Fobj (potencias de ocular y objetivo).

4. Aumento electrónico o por proyección: lupas televisión o videoampliadores, que agrandan la imagen en una pantalla (y suelen combinarse con acercamiento).

Ejemplo de combinación: macrotipo 2× leído a 20 cm en lugar de 40 cm (2×) da 2 × 2 = 4×.

5.1. Lupas y lentes positivas

• Convenio de referencia de 25 cm: aumento convencional M = F/4 (F en dioptrías). Una lupa de +20 D da 20/4 = 5×. El llamado aumento comercial (trade) es M = F/4 + 1, que para +20 D daría 6×; por eso dos fabricantes pueden rotular distinto la misma lente.

• Convenio de referencia de 40 cm: M = F/2,5. Una adición de +10 D equivale a 10/2,5 = 4× respecto a leer a 40 cm.

• Potencia equivalente (EVP): potencia dióptrica total del sistema; su inversa es la distancia de visión equivalente (+10 D → 10 cm).

• Si el objeto está en el foco de la lupa, la imagen sale al infinito: el paciente debe mirar con su corrección de lejos (no por la zona de cerca del bifocal). Al alejar el ojo de la lupa disminuye el campo, no el aumento.

5.2. Cálculo del aumento necesario

• Regla de Kestenbaum (cerca, a partir de la agudeza de lejos): adición inicial = inversa de la agudeza visual decimal. AV 0,1 (6/60) → +10 D; AV 0,05 (6/120) → +20 D. Es un punto de partida que se ajusta con la prueba.

• A partir de la agudeza de cerca: M = tamaño umbral actual / tamaño umbral deseado. Si el paciente lee 2M a 40 cm y quiere leer prensa (1M) con una reserva de agudeza 2:1 (umbral deseado 0,5M), necesita 2/0,5 = 4×, es decir 4 × 2,5 = +10 D, con distancia de lectura de 10 cm. Sin reserva serían 2× (+5 D a 20 cm), pero leería en el umbral, lento y con fatiga.

• Reserva de agudeza y de contraste: la velocidad lectora depende de la reserva de agudeza (tamaño de letra respecto al umbral), la reserva de contraste, el campo (bastan unos cuatro caracteres visibles para leer con fluidez) y, en maculopatías, el tamaño del escotoma central, cuyo diámetro debe ser menor de 22° para alcanzar una lectura fluida. Para leer con fluidez, tamaño y contraste deben ser varias veces el umbral.

• Telescopios para lejos: M = AV deseada / AV actual. De 0,1 a 0,5 → 5×.

5.3. Telescopios

• Galileo: objetivo positivo y ocular negativo; imagen derecha, más corto y ligero, campo menor. Ejemplo: Fobj = +10 D, Foc = −25 D → M = −(−25)/10 = +2,5×; longitud = fobj + foc = 10 cm − 4 cm = 6 cm.

• Kepler: objetivo y ocular positivos; imagen invertida, que se endereza con prismas (de Porro o de techo); más largo y pesado, pero con mejor calidad de imagen y más campo para el mismo aumento. Ejemplo: Fobj = +10 D, Foc = +40 D → M = −40/10 = −4× (invertida); longitud = 10 + 2,5 = 12,5 cm.

• Telemicroscopio: telescopio enfocado a cerca (con capuchón de lectura o enfoque variable). Con un capuchón de +2,50 D sobre un telescopio de 3× se ve a 40 cm con un aumento de 3× respecto a esa distancia (potencia equivalente 3 × 2,5 = 7,5 D): más distancia de trabajo que una lente de +7,5 D a 13 cm, a costa de menos campo y menos profundidad de foco.

• A más aumento, menos campo, más movimiento aparente de la imagen y menor profundidad de foco.

Fuente: Optometry and Vision Science, «Visual requirements for reading» (1993;70(1):54-65), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8430009/.

6. Indicaciones

• Lectura y cerca prolongada: gafas de alta adición (microscopios), lupas con soporte o videoampliadores; los telemicroscopios cuando se necesita distancia de trabajo (escribir, música, manualidades).

• Visión de lejos puntual: telescopios de mano (autobuses, carteles); montados en gafa o bióptico (telescopio en la parte superior del cristal) para tareas sostenidas como la televisión.

• Pérdida central: aumento y entrenamiento en visión excéntrica.

• Pérdida periférica o hemianopsia: entrenamiento en scanning, prismas de expansión; el aumento reduce aún más el campo y se usa con cautela.

• Deslumbramiento y fotofobia (retinosis, albinismo, cataratas, aniridia): filtros de absorción selectiva, viseras y gorras.

• Pérdida difusa de contraste: iluminación, contraste y aumento moderado.

• Niños: suelen tolerar distancias de lectura muy cortas gracias a su acomodación.

7. Optotipos específicos

• Agudeza de lejos: optotipos logMAR tipo ETDRS (diseño de Bailey-Lovie): 5 letras por línea, progresión de 0,1 log entre líneas y espaciado proporcional al tamaño; cada letra vale 0,02 logMAR. Se usan a 4 m y se pueden acercar a 1 m sumando 0,6 logMAR al valor leído (log 4 ≈ 0,6). Permiten medir agudezas bajas que los optotipos convencionales no alcanzan.

• Notación: decimal (0,1), fracción de Snellen (6/60, 20/200) y logMAR (1,0) expresan la misma agudeza.

• Cerca: tarjetas en unidades M o en puntos N; la discapacidad visual de cerca de la CIE-11 (9D90.7) se fija en peor de N6 o M 0,8 a 40 cm. Los tests de lectura con frases (como el MNREAD) miden la agudeza lectora, el tamaño crítico de letra y la velocidad máxima de lectura, que es la variable más sensible a la función visual.

• Niños: símbolos LEA, tarjetas de Teller de mirada preferencial.

• Sensibilidad al contraste: test de Pelli-Robson, de letras agrupadas en tríos con una reducción de contraste de 0,15 log por trío, usado a 1 m.

• Campo central: rejilla de Amsler, para localizar escotomas y metamorfopsias centrales.

Fuente: American Journal of Ophthalmology, «New visual acuity charts for clinical research» (1982;94(1):91-6), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7091289/; Journal of Refractive Surgery, «Normal values for photopic and mesopic letter contrast sensitivity» (2004;20(5):484-8), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15523961/; Multiple Sclerosis Journal, «Alemtuzumab improves contrast sensitivity in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis» (2013;19(10):1302-9), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23459567/; Optometry and Vision Science, «Visual requirements for reading» (1993;70(1):54-65), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8430009/; OMS, «CIE-11 9D90», https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/es#1103667651.

8. Ayudas ópticas

• Gafas con lentes positivas de alta potencia (microscopios o gafas hiperoculares): esféricas, asféricas o dobletes; dejan las manos libres y dan el mayor campo para un aumento dado, pero exigen una distancia de lectura corta. En uso binocular se añaden prismas de base nasal para aliviar la convergencia.

• Lupas manuales: portátiles y baratas; requieren pulso y destreza, y mantener la distancia lupa-texto.

• Lupas con soporte (de pie): distancia lupa-texto fija; útiles con temblor o poca destreza. La imagen queda a distancia finita, por lo que el paciente necesita acomodar o usar adición.

• Lupas iluminadas y lupas de bolsillo.

• Telescopios (Galileo o Kepler; de mano, de pinza, montados o biópticos) y telemicroscopios.

• Filtros de absorción selectiva para el deslumbramiento (en algunas clasificaciones se consideran ayudas no ópticas).

• Prismas de expansión de campo o para reubicar la imagen.

9. Ayudas no ópticas y ayudas electro-ópticas

La ONCE clasifica las ayudas en tres categorías: ópticas (lupas, telescopios, telemicroscopios), electro-ópticas (lupas televisión y lupas electrónicas manuales) y no ópticas (iluminación, contraste…).

9.1. Ayudas no ópticas

• Iluminación: más luz y dirigida (flexo), evitando reflejos.

• Contraste: rotuladores negros gruesos, papel pautado, tiposcopio (plantilla negra con una ventana que aísla una línea de texto), platos de color contrastado, bandas en los escalones.

• Control del deslumbramiento: viseras, gorras con visera, cortinas.

• Postura y distancia: atriles, mesas inclinables.

• Aumento por tamaño relativo: libros de macrotipos, teléfonos y mandos de teclas grandes.

9.2. Ayudas electro-ópticas

• Lupas televisión (de sobremesa) y lupas electrónicas portátiles: amplían la imagen en una pantalla y permiten ajustar el aumento y el contraste.

9.3. Ayudas sensoriales alternativas

• Tiflotecnología y otras ayudas: lectores de pantalla, síntesis de voz, reconocimiento óptico de caracteres, ampliadores de pantalla, relojes y básculas parlantes, braille, bastón y perro guía.

Fuente: ONCE, «Rehabilitación», https://www.once.es/servicios-sociales/autonomia-personal/paginas-rehabilitacion/rehabilitacion; National Eye Institute, «Low Vision», https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/low-vision.

Lo esencial para el examen

• CITT 2008: terapia en consulta con refuerzo en casa, 73 % de éxito o mejoría frente a 43 % de pencil push-ups, en 12 semanas.

• Programa de terapia (AOA): corrección óptica previa; fase 1 amplitudes con estímulos grandes y lentos; fase 2 velocidad, de facilidad monocular a binocular con control de supresión; fase 3 saltos e integración acomodación-vergencia.

• Ortóptica: trata visión binocular y motilidad; ambliopía con corrección, oclusión (2 h moderada, 6 h grave) o atropina.

• Prismas de Peli: segmentos de 30-40 Δ base externa, arriba y abajo del cristal del lado de la pérdida; desplazan lateralmente 15-20° un segmento de la escena, de modo que los objetos del hemicampo ciego se ven a través del prisma y el campo se amplía hacia el lado ciego.

• Cuatro tipos de aumento: tamaño relativo, distancia relativa, angular y electrónico; se multiplican.

• Lupa: M = F/4 (referencia 25 cm); con referencia 40 cm, M = F/2,5.

• Kestenbaum: adición = inversa de la AV decimal (0,1 → +10 D).

• Aumento por la AV de cerca: umbral actual / umbral deseado, con reserva de agudeza.

• Telescopio: M = −Foc/Fobj; Galileo (+ y −, imagen derecha, corto); Kepler (+ y +, invertida, necesita prismas, mejor campo e imagen).

• Telemicroscopio: más distancia de trabajo, menos campo.

• ETDRS: 5 letras por línea, 0,1 log por línea, 0,02 por letra; a 1 m se suman 0,6 logMAR.

• 1M subtiende 5 minutos de arco a 1 m; MNREAD mide agudeza lectora, tamaño crítico de letra y velocidad máxima.

• Pelli-Robson: tríos de letras, 0,15 log por trío, a 1 m.

• ONCE: ayudas ópticas, electro-ópticas (lupas televisión y electrónicas) y no ópticas (iluminación, contraste, tiposcopio, atril, macrotipos): tres categorías distintas.