Baja visión: concepto, causas, repercusiones y valoración inicial

1. Características de los pacientes con baja visión

• Son personas que conservan un resto visual útil pero insuficiente para sus tareas, que no mejora con gafas o lentes de contacto convencionales ni con tratamiento médico o quirúrgico.

• Son un grupo muy heterogéneo: lo que define su problema no es solo la agudeza, sino el tipo de pérdida (central, periférica, difusa), la sensibilidad al contraste, el deslumbramiento y la adaptación a la luz.

• Predominan las personas mayores: en el registro de afiliados a la ONCE de diciembre de 2025, el 49,0 % tenía 65 años o más (41,1 % en 2005).

• La mayoría no es ciega total: de los 72.443 afiliados a la ONCE a 31/12/2025, el 82,5 % tenía deficiencia visual (resto visual cuantificable), el 12,8 % ceguera total (no ve nada o solo percibe luz) y el 4,7 % visión no cuantificable.

• Suelen presentar comorbilidad (diabetes, problemas auditivos, cognitivos o motores) que condiciona la rehabilitación, y la discapacidad es frecuentemente progresiva.

Fuente: ONCE, «Datos visuales y sociodemográficos de las personas afiliadas a la ONCE. Año 2025», https://www.once.es/dejanos-ayudarte/afiliacion/documentos/censo-personas-afiliadas-2025.

2. Definición

2.1. Definición funcional de la OMS (1992)

La consulta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Bangkok definió a la persona con baja visión como aquella que, tras tratamiento y/o corrección refractiva estándar, tiene una agudeza visual inferior a 6/18 hasta la percepción de luz, o un campo visual inferior a 10° desde el punto de fijación, pero que usa o es potencialmente capaz de usar la visión para planificar o ejecutar una tarea. Lo esencial es el uso funcional del resto visual.

2.2. Clasificación CIE-11 de la discapacidad visual

La CIE-11 (código 9D90, «Discapacidad visual, incluida la ceguera») gradúa la agudeza visual de lejos en el mejor ojo:

• La ceguera se define también por un campo visual central del mejor ojo reducido a menos de 10°. La definición funcional de Bangkok habla de un campo inferior a 10° desde el punto de fijación (es decir, de radio).

• La discapacidad visual de cerca (9D90.7) es una agudeza de cerca peor de N6 o M 0,8 a 40 cm con la corrección que se lleve.

• La OMS recomienda registrar la agudeza sin corrección, con la corrección que se presenta (presenting) y la mejor corregida. Con la agudeza presenting los defectos refractivos no corregidos cuentan como discapacidad. La CIE-10 en su versión original clasificaba con la mejor agudeza corregida; la OMS la revisó (actualización de la categoría H54, 2010) para usar la agudeza que se presenta, criterio que mantiene la CIE-11. En la tabla heredada de la CIE-10, las categorías 1 (moderada) y 2 (grave) constituían la «baja visión» clásica y las categorías 3 a 5, la ceguera.

2.3. Ceguera legal en España

La ONCE exige poseer la nacionalidad española y, en ambos ojos, al menos una de estas condiciones: agudeza visual igual o inferior a 0,1 (1/10 de la escala de Wecker) obtenida con la mejor corrección óptica posible, o campo visual reducido a 10 grados o menos. Es un criterio distinto del de la CIE-11: la ONCE usa «igual o inferior» (≤ 0,1; ≤ 10°), y la CIE-11 define la ceguera por agudeza peor de 3/60 o campo menor de 10°.

Fuente: OMS, «CIE-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad. 9D90 Discapacidad visual, incluida la ceguera», https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/es#1103667651; ONCE, «Requisitos de afiliación a la ONCE», https://www.once.es/dejanos-ayudarte/afiliacion/requisitos-de-afiliacion-a-la-ONCE.

3. Causas, incidencia y tipos de pérdida visual

3.1. Magnitud

• La OMS estima que al menos 2.200 millones de personas tienen una discapacidad visual de cerca o de lejos y que al menos 1.000 millones de esos casos podrían haberse evitado o no se han atendido. La mayoría de las personas afectadas tiene más de 50 años.

• Principales causas mundiales: errores refractivos no corregidos, catarata, retinopatía diabética, glaucoma y DMAE.

• El grupo de expertos del estudio Global Burden of Disease estimó para 2020 43,3 millones de personas ciegas, 295 millones con discapacidad moderada o grave, 258 millones con discapacidad leve y 510 millones con discapacidad visual de cerca por presbicia no corregida.

3.2. Incidencia en España

La prevalencia es el número de personas afectadas en un momento dado; la incidencia, el número de casos nuevos en un periodo. La ONCE registró 3.131 nuevas afiliaciones (altas) en 2025, sobre un total de 72.443 afiliados a 31/12/2025 (67.577 en 2005). Las causas de esas altas difieren de las del conjunto: entre los casos nuevos predominan las maculopatías (DMAE) y crece el peso del glaucoma.

3.3. Causas en España (afiliados a la ONCE, 31/12/2025)

• La miopía magna es la primera causa en el total de afiliados; las maculopatías (DMAE) son la primera causa de nuevas afiliaciones (25,8 %).

• La ONCE señala que las degeneraciones retinianas más frecuentes son la retinosis pigmentaria y la enfermedad de Stargardt, y que, entre las patologías del nervio óptico, las neuritis ópticas son las más frecuentes como causa de las nuevas afiliaciones de 2025.

3.4. Tipos de pérdida visual

1. Pérdida de visión central (escotoma central): DMAE, Stargardt, maculopatía miópica. Dificulta leer, reconocer caras y ver detalles; la movilidad se conserva relativamente. El paciente desarrolla un locus retiniano preferente (PRL) excéntrico.

2. Pérdida de visión periférica (campo tubular): glaucoma avanzado, retinosis pigmentaria. La agudeza puede conservarse, pero se alteran la movilidad y la orientación, con tropiezos y, en la retinosis, ceguera nocturna.

3. Hemianopsias y cuadrantanopsias: lesiones de las vías ópticas (ictus, tumores, traumatismos). Afectan a la lectura (sobre todo la hemianopsia derecha en la lectura de izquierda a derecha) y a la detección de obstáculos en el lado ciego.

4. Visión borrosa o pérdida difusa: opacidad de medios (córnea, cataratas), retinopatía diabética. Reducción global de agudeza y de contraste, con deslumbramiento.

5. Escotomas dispersos: retinopatía diabética, coriorretinitis.

6. Nistagmo: reduce la agudeza; suele existir una posición de bloqueo con mejor visión.

Fuente: OMS, «Ceguera y discapacidad visual» (nota descriptiva, 2026), https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual-impairment; GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators, Lancet Global Health 2021;9(2):e130-e143, https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30425-3; ONCE, «Datos visuales y sociodemográficos de las personas afiliadas a la ONCE. Año 2025», https://www.once.es/dejanos-ayudarte/afiliacion/documentos/censo-personas-afiliadas-2025.

4. Aspectos psicológicos del paciente con baja visión

• La pérdida visual adquirida se vive como una pérdida. Para describir la reacción se usan modelos de duelo (impacto, negación, ira, tristeza y adaptación), que no son una secuencia fija: cada persona los recorre a su ritmo y puede retroceder. La negación se manifiesta a menudo buscando «otra opinión» o «unas gafas mejores».

• Depresión y ansiedad son más frecuentes que en la población con visión normal: en mayores de 60 años atendidos en centros de rehabilitación visual se hallaron prevalencias de trastorno depresivo mayor del 5,4 %, trastornos de ansiedad del 7,5 %, depresión subumbral del 32,2 % y ansiedad subumbral del 15,6 %, todas significativamente mayores que en sus pares; la agorafobia y la fobia social fueron los trastornos de ansiedad más prevalentes.

• Pérdida de autoestima e independencia, miedo a caer, aislamiento social, abandono de aficiones y expectativas poco realistas («unas gafas que me devuelvan la vista»).

• Síndrome de Charles Bonnet: alucinaciones visuales complejas (personas, figuras, patrones) en personas con pérdida visual, con juicio conservado (saben que no son reales). No es una enfermedad mental y conviene informar de ello, porque muchos pacientes lo ocultan.

• Diferencias según el momento de aparición: la baja visión congénita no se vive como pérdida; la adquirida y la brusca exigen más apoyo emocional que la progresiva.

• La familia influye: la sobreprotección reduce la autonomía. Se recomienda derivar al apoyo psicológico cuando proceda.

Fuente: Investigative Ophthalmology & Visual Science, «Major depressive and anxiety disorders in visually impaired older adults» (2015;56(2):849-54), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25604690/; NHS, «Charles Bonnet syndrome», https://www.nhs.uk/conditions/charles-bonnet-syndrome/.

5. Implicaciones en las actividades de la vida cotidiana

• Lectura y escritura: la tarea más demandada en las consultas de baja visión. Los escotomas centrales reducen la velocidad lectora; leer con fluidez exige que la letra y el contraste sean varias veces superiores al umbral y que el escotoma central tenga un diámetro menor de 22°.

• Movilidad y orientación: las pérdidas periféricas y las hemianopsias provocan tropiezos, choques y caídas; dificultad en escaleras, bordillos y cambios de iluminación.

• Reconocimiento de caras y comunicación no verbal, con repercusión social.

• Actividades domésticas y de autocuidado: cocinar, distinguir medicamentos, leer etiquetas y recibos, manejar dinero y teléfono.

• Conducción: el Reglamento General de Conductores exige para los permisos del grupo 1 una agudeza visual binocular de al menos 0,5, con corrección si es preciso, y un campo visual binocular normal; la mayoría de los pacientes de baja visión no cumplen estos requisitos.

• Trabajo y estudios: lectura en pantalla, desplazamiento, iluminación del puesto.

• Ocio: televisión, deporte, aficiones; su pérdida contribuye al aislamiento.

Fuente: Optometry and Vision Science, «Visual requirements for reading» (1993;70(1):54-65), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8430009/; BOE, «Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores», anexo IV, https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2009-9481; National Eye Institute, «Low Vision», https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/low-vision.

6. Calidad de vida en pacientes con baja visión

• La calidad de vida relacionada con la visión mide el impacto de la pérdida visual en la función, el bienestar emocional y la participación social, desde el punto de vista del paciente. Se correlaciona solo parcialmente con la agudeza: dos pacientes con la misma agudeza pueden tener calidad de vida muy distinta.

• Se mide con cuestionarios. El más usado es el NEI VFQ-25 (National Eye Institute Visual Function Questionnaire, 25 ítems), desarrollado a partir de la versión de 51 ítems; agrupa sus preguntas en subescalas: visión general, dolor ocular, actividades de cerca, actividades de lejos, función social, salud mental, dificultades en el desempeño de roles, dependencia, conducción, visión del color y visión periférica, más una valoración de la salud general.

• La calidad de vida empeora con la depresión, la pérdida de autonomía y las caídas, y mejora con la rehabilitación visual, que es uno de sus objetivos principales.

Fuente: Archives of Ophthalmology, «Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire» (2001;119(7):1050-8), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11448327/.

7. Anamnesis, objetivos y condiciones para la rehabilitación visual

7.1. La anamnesis en baja visión

Más extensa que la convencional, se centra en la función:

• Diagnóstico oftalmológico, fecha de inicio, evolución (estable o progresiva) y tratamientos en curso (inyecciones intravítreas, colirios para el glaucoma).

• Salud general, medicación, audición, destreza manual (sostener una lupa), estado cognitivo.

• Dificultades concretas: lectura (qué textos y a qué tamaño), escritura, televisión, reconocimiento de caras, movilidad interior y exterior, deslumbramiento, adaptación a la oscuridad, caídas.

• Ayudas usadas y experiencia con ellas; iluminación del domicilio.

• Situación social: vive solo o acompañado, trabajo o estudios, apoyos, afiliación a la ONCE.

• Estado emocional y expectativas.

7.2. Fijación de objetivos

• Se fijan con el paciente, a partir de tareas concretas y priorizadas por él (por ejemplo, «leer la correspondencia», «ver los precios en el supermercado»), no de valores de agudeza.

• Deben ser realistas, medibles y alcanzables, y se pactan explicando qué puede y qué no puede lograrse (las ayudas no curan ni frenan la enfermedad).

• Para cada objetivo se determinan el tamaño de letra, la distancia de trabajo, la iluminación y el tiempo de uso necesarios.

7.3. Condiciones básicas para incluir al paciente en un proceso de rehabilitación visual

1. Diagnóstico oftalmológico establecido y tratamiento médico o quirúrgico agotado o en curso controlado, con pérdida estable o de evolución conocida.

2. Resto visual aprovechable para la tarea.

3. Motivación y aceptación de la situación; objetivos que dependan del uso de la visión.

4. Expectativas realistas.

5. Capacidades cognitivas, físicas y de destreza suficientes para aprender a usar las ayudas.

6. Disponibilidad para el entrenamiento y, si es posible, apoyo familiar.

Los Preferred Practice Patterns de la American Academy of Ophthalmology (AAO) anteriores a 2022 consideraban posibles candidatos a rehabilitación visual a los pacientes con agudeza peor de 20/40 (0,5), pérdida de sensibilidad al contraste, escotomas o pérdida de campo. El PPP de 2022 se dirige a los adultos con discapacidad visual y subraya que el papel de todo oftalmólogo es reconocer a los pacientes a los que la pérdida visual afecta y derivarlos a rehabilitación visual.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Vision Rehabilitation Preferred Practice Pattern» (Ophthalmology 2023;130(3):P271-P335), https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2022.10.033; Therapeutic Advances in Ophthalmology, «Low vision services: a practical guide for the clinician» (2018;10:2515841418776264), https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6024512/; ONCE, «Rehabilitación», https://www.once.es/servicios-sociales/autonomia-personal/paginas-rehabilitacion/rehabilitacion.

Lo esencial para el examen

• OMS (Bangkok 1992): baja visión es AV < 6/18 hasta percepción de luz, o campo < 10° desde la fijación, tras tratamiento y corrección, con visión utilizable para tareas.

• CIE-11: 9D90.1 leve < 6/12; 9D90.2 moderada < 6/18; 9D90.3 grave < 6/60; 9D90.6 ceguera < 3/60 o campo < 10° en el mejor ojo.

• Discapacidad de cerca (9D90.7): peor de N6 o M 0,8 a 40 cm.

• CIE-11 usa la agudeza con la corrección que se presenta (como la CIE-10 revisada en 2010; la original usaba la mejor corregida).

• ONCE: nacionalidad española y, en ambos ojos, AV ≤ 0,1 (Wecker) con la mejor corrección o campo ≤ 10° (frente al «menor de 10°» de la CIE-11).

• ONCE 2025: 72.443 afiliados; 82,5 % con resto visual; 12,8 % ceguera total; 49,0 % ≥ 65 años.

• Incidencia: 3.131 nuevas afiliaciones a la ONCE en 2025. Primera causa en el total: miopía magna (20,9 %); en las altas de 2025: maculopatías (25,8 %).

• OMS: al menos 2.200 millones con discapacidad visual; causas principales: errores refractivos, catarata, retinopatía diabética, glaucoma, DMAE.

• Pérdida central: lectura y caras; periférica: movilidad y nocturna; hemianopsia: lectura y obstáculos laterales.

• Depresión y ansiedad aumentadas (depresión mayor 5,4 %, subumbral 32,2 %); síndrome de Charles Bonnet: alucinaciones con juicio conservado.

• NEI VFQ-25: 25 ítems agrupados en subescalas más salud general.

• Conducción grupo 1: AV binocular ≥ 0,5 y campo binocular normal.

• Objetivos: pactados con el paciente, por tareas, realistas y medibles.

• Condiciones: diagnóstico y tratamiento establecidos, pérdida estable, resto visual, motivación, expectativas realistas y capacidad para aprender.