Superficie ocular, lágrima y ojo seco

1. Superficie ocular y composición de la lágrima

1.1. La superficie ocular como unidad

• La superficie ocular comprende:

• El epitelio corneal y conjuntival, con su glucocálix.

• La película lagrimal.

• Las glándulas que la producen (lagrimal principal y accesorias, de Meibomio, células caliciformes).

• Los párpados y el parpadeo.

• La vía lagrimal de drenaje.

• Su inervación sensitiva (nervio trigémino) y autonómica.

• Estos elementos funcionan como una unidad funcional lagrimal: la estimulación de la córnea provoca, por un arco reflejo, la secreción lagrimal y el parpadeo.

• Funciones de la lágrima:

• Óptica: es la primera superficie refractiva del ojo y alisa las irregularidades epiteliales.

• Lubricación.

• Nutrición y oxigenación de la córnea.

• Defensa antimicrobiana.

• Arrastre de restos.

1.2. Estructura de la película lagrimal

• Modelo clásico de tres capas: lipídica, acuosa y mucínica.

• Modelo actual: dos fases, una capa lipídica externa sobre una capa muco-acuosa (gel en el que la concentración de mucinas aumenta hacia el epitelio), anclada al glucocálix epitelial.

• Espesor de la película precorneal: unos pocos micrómetros (en torno a 3 µm; entre 2 y 5,5 µm según la técnica).

• Espesor de la capa lipídica: alrededor de 40 nm, con amplia variación entre personas.

• Volumen: en torno a 7 µl.

• Secreción basal: alrededor de 1 µl/min.

• Osmolaridad normal: en torno a 300 mOsm/l.

• pH: cercano a 7,4.

1.3. Composición

• Capa lipídica: procede del meibum de las glándulas de Meibomio del tarso (más numerosas en el párpado superior). Tiene dos partes:

• Una fase polar (fosfolípidos, ácidos grasos ω-hidroxilados) en contacto con el agua.

• Una fase no polar (ésteres de cera, ésteres de colesterol) hacia el aire.

• Su función principal es retrasar la evaporación y estabilizar la película. Se extiende con cada parpadeo.

• Componente acuoso: lo segregan la glándula lagrimal principal y las accesorias de Krause y Wolfring. El esquema clásico (accesorias = secreción basal; principal = refleja) está hoy cuestionado: ambas contribuyen a las dos, y la principal aporta la mayor parte. Contiene:

• Agua y electrolitos (Na+, K+ en mayor concentración que en plasma, Cl-, HCO3-).

• Proteínas antimicrobianas: lisozima, lactoferrina, lipocalina lagrimal, IgA secretora.

• Factores de crecimiento (EGF), vitamina A, glucosa y oxígeno disuelto.

• Mucinas:

• Secretadas (gelificantes), sobre todo MUC5AC, de las células caliciformes conjuntivales.

• Transmembrana del glucocálix epitelial (MUC1, MUC4 y MUC16), que hacen humectable la superficie hidrófoba del epitelio.

1.4. Distribución y drenaje

• El parpadeo extiende la lágrima y forma los meniscos lagrimales.

• La lágrima se pierde por evaporación y por la vía lagrimal: puntos lagrimales, canalículos, saco lagrimal y conducto nasolagrimal (abre en el meato inferior a través de la válvula de Hasner).

• El bombeo lo produce el músculo orbicular con el parpadeo.

Fuente: Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS), «TFOS DEWS II Tear Film Report», The Ocular Surface 2017, https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.03.006.

2. Pruebas diagnósticas

2.1. Cuestionarios de síntomas

• OSDI (Ocular Surface Disease Index): 12 preguntas, puntuación de 0 a 100. TFOS DEWS II (2017) tomaba ≥13 como positivo.

• DEQ-5: positivo con ≥6.

• OSDI-6: forma abreviada de 6 preguntas, que es el único cuestionario recomendado por TFOS DEWS III (2025), con punto de corte ≥4.

• Otros en uso: SPEED y McMonnies.

2.2. Estabilidad lagrimal

• Tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (NIBUT): se proyecta una mira (anillos de Plácido o rejilla) y se mide el tiempo desde el parpadeo hasta la primera distorsión. Es la prueba de estabilidad preferida; <10 s es patológico.

• BUT con fluoresceína (prueba de Norn): es invasivo, porque el colorante desestabiliza la película.

• Clásicamente se consideraba anormal por debajo de 10 s.

• TFOS DEWS III indica que, si se usa fluoresceína, el punto de corte debe bajar a 5 s.

2.3. Osmolaridad

• Se mide en una muestra de nanolitros del menisco.

• Hiperosmolaridad: ≥308 mOsm/l en cualquiera de los ojos, o una diferencia entre ojos >8 mOsm/l.

2.4. Tinciones vitales

• Fluoresceína sódica: tiñe donde se ha roto la unión entre células epiteliales y hay defectos. Se observa con luz azul cobalto y filtro amarillo; se usa sobre todo en la córnea.

• Verde de lisamina: tiñe células desvitalizadas o desprotegidas de mucina, sin el escozor ni la toxicidad del rosa de Bengala. Se usa en conjuntiva y borde palpebral (epiteliopatía del limpiaparpados o lid wiper).

• Rosa de Bengala: tiñe de forma parecida pero es tóxico y molesto; hoy se usa poco.

• Escalas de graduación:

• Oxford: grados 0-V comparando con láminas.

• NEI/Industry: córnea dividida en 5 zonas puntuadas de 0 a 3.

• Van Bijsterveld: rosa de Bengala, 0-9.

• Ocular Staining Score (OSS, fluoresceína y lisamina, 0-12).

2.5. Volumen y secreción

• Prueba de Schirmer: tira de papel de filtro en el tercio externo del párpado inferior durante 5 minutos.

• Sin anestesia (Schirmer I) mide secreción basal más refleja; con anestesia, sobre todo la basal.

• ≤5 mm en 5 min es claramente patológico (es el criterio de los criterios de clasificación del síndrome de Sjögren).

• Su repetibilidad es baja.

• Prueba del hilo de rojo fenol: hilo de algodón impregnado de rojo fenol durante 15 s; cambia de amarillo a rojo al contacto con la lágrima (pH alcalino). Es menos invasiva.

• Altura del menisco lagrimal: con lámpara de hendidura o con tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior.

2.6. Párpados, glándulas de Meibomio y otras pruebas

• Glándulas de Meibomio: examen del borde palpebral (telangiectasias, taponamiento de orificios, desplazamiento de la línea mucocutánea), expresión de las glándulas (calidad y cantidad del meibum) y meibografía con infrarrojos (pérdida o atrofia glandular).

• Interferometría de la capa lipídica (patrones y espesor).

• Parpadeo: frecuencia, parpadeos incompletos y lagoftalmos (cierre incompleto, también nocturno).

• Otras:

• Sensibilidad corneal (estesiometría).

• Cristalización (helechos) lagrimal.

• Marcadores de inflamación en lágrima (MMP-9).

• Citología de impresión conjuntival.

• Búsqueda de Demodex (caspa cilíndrica en las pestañas).

2.7. Criterios diagnósticos TFOS DEWS III (2025)

• El diagnóstico exige síntomas (OSDI-6 ≥4) y al menos un signo de pérdida de homeostasis:

• NIBUT <10 s.

• Hiperosmolaridad (≥308 mOsm/l o diferencia >8 mOsm/l entre ojos).

• Tinción de la superficie ocular: >5 puntos de fluoresceína en la córnea, >9 puntos de verde de lisamina en la conjuntiva y/o tinción del borde palpebral de ≥2 mm de longitud y ≥25 % de anchura.

• Los signos de TFOS DEWS II (2017) eran los mismos; lo que cambia es el cuestionario. DEWS II admitía OSDI ≥13 o DEQ-5 ≥6.

• Antes de concluir hay que hacer diagnóstico diferencial con cuadros que lo imitan (alergia, blefaritis anterior, conjuntivocalasia, toxicidad por fármacos, dolor neuropático).

Fuente: TFOS, «TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology», American Journal of Ophthalmology 2025, https://doi.org/10.1016/j.ajo.2025.05.033 ; TFOS, «TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report», The Ocular Surface 2017, https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.05.001.

3. Síndrome de ojo seco

3.1. Definición y terminología

• El programa lo llama «síndrome», pero los informes TFOS lo consideran una enfermedad (enfermedad de ojo seco).

• Definición TFOS DEWS II (2017): «enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos».

• Definición TFOS DEWS III (2025): «enfermedad multifactorial y sintomática caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales son factores etiológicos».

• Los síntomas (molestias o alteración visual) son obligatorios: signos sin síntomas, o síntomas sin signos, no son ojo seco según esta definición.

3.2. Fisiopatología: el círculo vicioso

1. La inestabilidad o la menor secreción provocan hiperosmolaridad.

2. La hiperosmolaridad daña el epitelio y activa la inflamación (citocinas, metaloproteinasas como la MMP-9).

3. Se pierden células caliciformes y glucocálix.

4. Esto aumenta aún más la inestabilidad.

Además, la alteración de los nervios corneales contribuye al dolor y a la menor secreción refleja.

3.3. Clasificación

• TFOS DEWS II:

• Deficiente en componente acuoso: asociado o no a síndrome de Sjögren.

• Evaporativo: causas palpebrales como la disfunción de glándulas de Meibomio (DGM), la causa más frecuente; otras causas son de superficie (lentes de contacto, alergia, conservantes).

• Ambas formas suelen coexistir.

• TFOS DEWS III: reconoce que la mayoría de los casos son (hiper)evaporativos y sustituye la división en dos por subtipos etiológicos que orientan el tratamiento:

• Deficiencias de los componentes de la película (lipídico, acuoso, mucina/glucocálix).

• Anomalías palpebrales (borde palpebral, parpadeo y cierre).

• Alteraciones de la superficie ocular: desalineación anatómica, disfunción neurosensorial, daño celular e inflamación primaria o estrés oxidativo.

• En total, nueve factores etiológicos agrupados en estos tres grupos (película lagrimal, párpados y superficie ocular).

3.4. Epidemiología y factores de riesgo

• La prevalencia varía mucho según el criterio (aproximadamente entre el 5 % y el 50 % de los adultos con síntomas con o sin signos).

• Es más frecuente en mujeres y aumenta con la edad.

• Factores de riesgo:

• Edad, sexo femenino, DGM, síndrome de Sjögren y otras enfermedades del tejido conectivo, déficit de andrógenos.

• Uso de pantallas (menos parpadeos y parpadeos incompletos), lentes de contacto, cirugía refractiva y de cataratas.

• Ambientes secos o con aire acondicionado.

• Fármacos: antihistamínicos, antidepresivos, isotretinoína, anticolinérgicos, colirios con cloruro de benzalconio como los antiglaucomatosos.

• Enfermedad injerto contra huésped, radioterapia, diabetes, déficit de vitamina A, parálisis facial.

• Síndrome de Sjögren: enfermedad autoinmune con sequedad ocular y oral. Los criterios de clasificación ACR/EULAR 2016 puntúan:

• Anti-SSA/Ro positivo: 3 puntos.

• Sialoadenitis linfocítica focal con focus score ≥1: 3 puntos.

• OSS ≥5 (o van Bijsterveld ≥4): 1 punto.

• Schirmer ≤5 mm/5 min: 1 punto.

• Flujo salival no estimulado ≤0,1 ml/min: 1 punto.

• Se clasifica con ≥4 puntos.

3.5. Síntomas

• Sensación de arenilla o cuerpo extraño, sequedad, ardor, picor, enrojecimiento, cansancio ocular, fotofobia.

• Visión fluctuante que mejora al parpadear.

• Paradójicamente, lagrimeo reflejo.

• Empeoran al final del día, con pantallas, viento o calefacción.

Fuente: TFOS, «TFOS DEWS II Definition and Classification Report», The Ocular Surface 2017, https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.05.008 ; TFOS, «TFOS DEWS II Epidemiology Report», The Ocular Surface 2017, https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.05.003 ; TFOS, «TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology», https://doi.org/10.1016/j.ajo.2025.05.033 ; TFOS, «TFOS DEWS III: Executive Summary», American Journal of Ophthalmology, https://doi.org/10.1016/j.ajo.2025.09.035 ; ACR/EULAR, «2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome», Annals of the Rheumatic Diseases 2017, https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210571.

4. Derivación y tratamiento paliativo

4.1. Dos modelos de tratamiento

• TFOS DEWS II (2017): propone un abordaje escalonado en cuatro escalones. Se pasa al siguiente si el anterior no basta; los escalones no son rígidos y pueden combinarse.

• TFOS DEWS III (2025): abandona los estadios (considera subóptimos los sistemas por escalones o por gravedad, porque pueden hacer que se salten tratamientos eficaces). Los sustituye por algoritmos de tratamiento según los factores etiológicos de cada paciente (componentes de la lágrima, párpados y superficie ocular). Empareja cada causa con tratamientos cuyo mecanismo de acción la corrige y a menudo combina varios.

• En DEWS III la reposición y estabilización de la lágrima sigue siendo la base del tratamiento, y los consejos sobre hábitos de vida se recomiendan en todos los subtipos.

4.2. Tratamiento paliativo: escalón 1 de TFOS DEWS II

Es el que corresponde al ámbito del óptico-optometrista:

• Educación sobre la enfermedad, su manejo, su tratamiento y su pronóstico (es crónica).

• Modificación del ambiente: humidificar; evitar corrientes, aire acondicionado y humo; colocar la pantalla por debajo de la línea de mirada; hacer pausas y ejercicios de parpadeo completo.

• Posibles cambios en la dieta, incluidos los suplementos orales de ácidos grasos esenciales. El ensayo DREAM, financiado por el National Eye Institute, no encontró mejoría con omega-3 frente a placebo de aceite de oliva.

• Identificación y retirada o cambio de fármacos causantes, sistémicos o tópicos (con su médico).

• Lubricantes oculares (lágrimas artificiales) de distintos tipos: ácido hialurónico, carboximetilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa, hidroxipropil-guar, trehalosa; con lípidos si hay DGM.

• Higiene palpebral y compresas calientes.

4.3. Escalones posteriores de TFOS DEWS II

• Escalón 2:

• Lubricantes sin conservantes (el cloruro de benzalconio es tóxico para el epitelio).

• Aceite de árbol del té para el Demodex.

• Conservación de la lágrima: tapones lagrimales (oclusión de puntos) y gafas de cámara húmeda.

• Tratamientos nocturnos (pomadas o dispositivos de cámara húmeda).

• Calor y expresión de las glándulas de Meibomio en consulta, luz pulsada intensa (IPL) para DGM.

• Fármacos con receta: antibióticos o antibiótico-corticoide en el borde palpebral (blefaritis anterior), corticoides tópicos de duración limitada, secretagogos tópicos, ciclosporina tópica (en la UE, la emulsión de 1 mg/ml está autorizada en la queratitis grave con ojo seco que no mejora con sustitutos lagrimales) y antibióticos orales (tetraciclinas como la doxiciclina, o macrólidos como la azitromicina) por su efecto antiinflamatorio en la DGM.

• Escalón 3:

• Secretagogos orales (pilocarpina, cevimelina).

• Colirios de suero autólogo o alogénico. DEWS III añade otros productos biológicos derivados de la sangre, como el plasma rico en plaquetas.

• Lentes de contacto terapéuticas (vendaje blandas o esclerales).

• Escalón 4:

• Corticoides tópicos de larga duración.

• Membrana amniótica.

• Oclusión quirúrgica de puntos.

• Otras cirugías: tarsorrafia, trasplante de glándulas salivales.

4.4. Criterios de derivación al oftalmólogo

Derivación urgente:

• Dolor intenso, fotofobia marcada o pérdida de agudeza visual no explicada por la refracción.

• Ojo rojo con secreción purulenta, infiltrados o úlcera corneal, defecto epitelial persistente, adelgazamiento o perforación.

• Ojo seco en portador de lentes de contacto con infiltrado corneal (sospecha de queratitis microbiana).

Derivación preferente o reglada:

• Ojo seco moderado-grave o que no responde a las medidas paliativas.

• Queratitis filamentosa, tinción intensa o queratopatía por exposición (lagoftalmos, parálisis facial, proptosis tiroidea).

• Sospecha de enfermedad sistémica: boca seca, artritis, exantema → posible Sjögren u otra enfermedad autoinmune (derivar también a su médico).

• Signos cicatriciales conjuntivales (simbléfaron, acortamiento de fondos de saco), que hacen sospechar penfigoide o Stevens-Johnson.

• Ojo seco tras trasplante (enfermedad injerto contra huésped).

• Asimetría marcada, masas palpebrales o pérdida de pestañas (descartar tumores).

• Antes de cirugía refractiva o de cataratas, porque el ojo seco altera la biometría y la queratometría y empeora tras la cirugía.

Fuente: TFOS, «TFOS DEWS II Management and Therapy Report», The Ocular Surface 2017, https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.05.006 ; TFOS, «TFOS DEWS III: Management and Therapy», American Journal of Ophthalmology 2025, https://doi.org/10.1016/j.ajo.2025.05.039 ; American Academy of Ophthalmology, «Dry Eye Syndrome Preferred Practice Pattern» (2023), https://www.aao.org/education/preferred-practice-pattern/dry-eye-syndrome-ppp-2023 ; Dry Eye Assessment and Management (DREAM) Study Research Group, «n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease», New England Journal of Medicine 2018, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709691.

Lo esencial para el examen

• Película lagrimal: capa lipídica (meibum) sobre una fase muco-acuosa anclada al glucocálix; espesor ≈ 3 µm; capa lipídica ≈ 40 nm; volumen ≈ 7 µl; osmolaridad normal ≈ 300 mOsm/l.

• Lípidos: retrasan la evaporación. Acuoso: glándula principal y accesorias de Krause y Wolfring (ambas en la secreción basal y en la refleja). Mucina secretada MUC5AC (células caliciformes); transmembrana MUC1, MUC4 y MUC16.

• Proteínas antimicrobianas: lisozima, lactoferrina, lipocalina e IgA secretora.

• TFOS DEWS III (2025): OSDI-6 ≥4 más un signo. DEWS II (2017): OSDI ≥13 o DEQ-5 ≥6.

• Signos: NIBUT <10 s; osmolaridad ≥308 mOsm/l o diferencia >8; más de 5 puntos corneales con fluoresceína o más de 9 conjuntivales con lisamina; borde palpebral ≥2 mm y ≥25 %.

• Con BUT de fluoresceína (invasivo), DEWS III baja el punto de corte a 5 s.

• Fluoresceína: córnea, defectos epiteliales. Verde de lisamina: conjuntiva y borde palpebral, sin toxicidad. Rosa de Bengala: tóxico.

• Schirmer: 5 minutos; ≤5 mm es patológico (criterio de Sjögren). Hilo de rojo fenol: 15 s, vira a rojo.

• Ojo seco es una enfermedad multifactorial y siempre sintomática; DEWS III añade la pérdida de homeostasis de la superficie ocular.

• DEWS II: acuodeficiente y evaporativo (la DGM es la causa más frecuente); DEWS III: subtipos de componente lagrimal, párpados y superficie ocular.

• Sjögren ACR/EULAR 2016: anti-SSA y biopsia 3 puntos cada uno; OSS ≥5, Schirmer ≤5 y saliva ≤0,1 ml/min 1 punto cada uno; se clasifica con ≥4 puntos.

• Escalón 1 de DEWS II: educación, ambiente, dieta, retirar fármacos causantes, lubricantes (con lípidos si hay DGM), higiene palpebral y calor; sin conservantes, tapones, cámara húmeda y árbol del té son ya del escalón 2. DEWS III sustituye los escalones por algoritmos según la causa.

• El ensayo DREAM no mostró beneficio de los omega-3 frente a placebo.

• Derivar con urgencia si hay dolor intenso, pérdida de visión, infiltrado o úlcera; derivar también si no responde, hay exposición, sospecha de Sjögren, cicatrización conjuntival o va a operarse.