Examen del fondo de ojo: técnicas de exploración del polo posterior, fondo normal y oftalmoscopia directa e indirecta

1. El examen del fondo de ojo

La oftalmoscopia (o funduscopia) es la observación del fondo de ojo: retina, disco óptico (papila), vasos retinianos, mácula, coroides visible por transparencia y vítreo. Forma parte de todo examen ocular completo. Permite ver directamente vasos y tejido nervioso, por lo que informa de enfermedades oculares (glaucoma, degeneración macular, desprendimiento de retina) y sistémicas (diabetes, hipertensión arterial).

El polo posterior es la región central del fondo comprendida entre las arcadas vasculares temporales y el disco óptico: incluye la papila, la mácula con la fóvea y el tramo inicial de los vasos. La periferia se extiende desde allí hasta el ecuador y la ora serrata.

Condiciones del examen:

• Midriasis: con pupila pequeña solo se ve bien el polo posterior y con poco campo; para la periferia, la oftalmoscopia indirecta binocular y la biomicroscopia, se dilata. Se usan midriáticos simpaticomiméticos (fenilefrina, al 2,5 % o al 10 %) y anticolinérgicos de acción corta (tropicamida, al 0,5-1 %; su ficha técnica la define como «midriático y ciclopléjico tópico de corta duración»).

• Antes de dilatar se valora la profundidad de la cámara anterior (técnica de Van Herick con lámpara de hendidura o iluminación lateral con linterna) por el riesgo de cierre angular agudo en ángulos estrechos, y se advierte al paciente de la visión borrosa y la fotofobia durante unas horas (no conducir).

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «What is the difference between direct and indirect ophthalmoscopy?», https://www.aao.org/eye-health/ask-ophthalmologist-q/what-is-difference-between-direct-indirect-ophthal; AEMPS-CIMA, ficha técnica de Minims Tropicamida 10 mg/ml colirio, https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/88867/FT_88867.html.

2. Oftalmoscopia directa

Descrita por Hermann von Helmholtz en 1851, es la observación del fondo a través de la pupila del paciente con un oftalmoscopio directo de mano: una fuente de luz cuyo haz se desvía con un espejo o prisma hacia el ojo, una mirilla por la que mira el examinador y un disco de lentes (de Rekoss) con lentes positivas y negativas que compensan la ametropía del paciente y la del examinador (y la acomodación).

Características ópticas:

• Imagen virtual y derecha (no invertida).

• Aumento alto, de unos 15× en el ojo emétrope (aproximadamente la potencia del ojo, ≈ 60 D, dividida entre 4). En un miope axial el aumento es mayor y el campo menor; en un hipermétrope axial, el aumento es menor y el campo mayor.

• Campo pequeño, de unos 5° (aumenta con la pupila dilatada y acercándose al ojo).

• Monocular: sin visión estereoscópica (las elevaciones se deducen por los cambios de enfoque: una regla práctica clásica equipara unas 3 D de diferencia en el disco de lentes a 1 mm de elevación, de forma aproximada).

Diafragmas y filtros: apertura grande (pupila dilatada), pequeña (pupila sin dilatar, menos reflejos corneales), hendidura (relieve y profundidad de lesiones), filtro verde o libre de rojo (vasos, hemorragias —se ven negras—, exudados y capa de fibras nerviosas), retícula de fijación (medida y localización de la fijación excéntrica) y, en algunos modelos, filtro azul cobalto (fluoresceína).

Técnica:

• Ojo derecho del paciente con el ojo derecho y la mano derecha del examinador, y el izquierdo con el izquierdo, para no chocar con la nariz.

• A unos 30-50 cm, con el disco a 0 D (o la corrección del examinador), se observa el reflejo rojo; acercándose a unos 10 cm con +10 D se enfocan las opacidades de los medios. En el reflejo rojo (o reflejo de fondo), sus sombras o su ausencia indican opacidades de medios (catarata, hemorragia vítrea) y su comparación entre ambos ojos (prueba de Brückner) detecta asimetrías de refracción o estrabismo.

• Se avanza siguiendo el reflejo, reduciendo la potencia del disco, hasta pocos centímetros del ojo; se localiza un vaso y se sigue hasta la papila, luego se recorren los cuatro sectores vasculares y por último la mácula (pidiendo al paciente que mire a la luz; es la zona que peor tolera la luz).

Balance: portátil, mucho aumento y útil sin dilatar; pero poco campo, sin estereopsis, muy cerca del paciente, apenas alcanza la periferia y le afectan mucho las opacidades de medios.

Fuente: Community Eye Health Journal (ICEH, LSHTM), Cordero I, «Understanding and caring for the direct ophthalmoscope», Comm Eye Health 2016;29(93):17, PMID 27601798, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4995841/.

3. Oftalmoscopia indirecta

Se interpone entre ambos ojos una lente condensadora convergente que forma una imagen aérea, real e invertida del fondo entre la lente y el examinador. La forma más usada es la oftalmoscopia indirecta binocular (OIB), con un casco o diadema que lleva la fuente de luz y un visor binocular que reduce la distancia interpupilar del examinador, introducida por Charles Schepens en la década de 1940.

Características ópticas:

• Imagen real e invertida en sentido vertical y horizontal (lo superior se ve abajo y lo nasal a la temporal).

• Estereoscópica (binocular): permite apreciar elevaciones (desprendimientos, tumores, edema de papila).

• Aumento = potencia del ojo / potencia de la lente (≈ 60/20 = 3× con lente de +20 D).

• Campo amplio, que crece con la potencia de la lente mientras el aumento disminuye:

• Atraviesa mejor que la directa las opacidades de medios moderadas, gracias a su mayor intensidad luminosa.

Técnica: pupila dilatada; el examinador a la distancia de su brazo; la lente se sostiene a su distancia focal del ojo del paciente (≈ 5 cm para la de +20 D), con la cara más curva hacia el examinador. Para la periferia el paciente mira hacia el sector explorado; con indentación escleral (depresor sobre el párpado) se ve hasta la ora serrata y se estudian roturas y degeneraciones periféricas. Es la técnica de elección para el desprendimiento de retina y la retina periférica.

Inconvenientes: menos aumento que la directa, imagen invertida, dilatación obligada y más deslumbramiento.

Fuente: Community Eye Health Journal (ICEH, LSHTM), Cordero I, «Understanding and caring for an indirect ophthalmoscope», Comm Eye Health 2016;29(95):57, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5340107/; American Academy of Ophthalmology, «What is the difference between direct and indirect ophthalmoscopy?», https://www.aao.org/eye-health/ask-ophthalmologist-q/what-is-difference-between-direct-indirect-ophthal.

4. Otras técnicas de exploración del polo posterior

4.1 Biomicroscopia con lámpara de hendidura

• Lentes no de contacto convergentes de +60, +78 y +90 D: oftalmoscopia indirecta con el microscopio, imagen real e invertida y estereoscópica. A mayor potencia, más campo y menos aumento (+90 D: más campo y útil con pupila pequeña; +60 D: más aumento, para el disco óptico y la mácula).

• Lente de Hruby (divergente, ≈ −55 D según la clasificación de la FDA; se cita también −58,6 D, la potencia del ojo esquemático): imagen virtual y derecha, poco campo.

• Lentes de contacto: la lente de tres espejos de Goldmann (lente central para el polo posterior y espejos inclinados para la periferia media, la periferia y el ángulo) y lentes de campo amplio.

• Permite valorar en estereopsis la papila y la mácula.

Fuente: FDA, «21 CFR 886.1395 Diagnostic Hruby fundus lens», https://www.ecfr.gov/current/title-21/chapter-I/subchapter-H/part-886/subpart-B/section-886.1395.

4.2 Pruebas de imagen y funcionales

• Retinografía: fotografía del fondo; las cámaras no midriáticas se usan en el cribado de retinopatía diabética.

• Autofluorescencia del fondo: refleja el estado del epitelio pigmentario (lipofuscina).

• Tomografía de coherencia óptica (OCT): cortes transversales de la retina con luz, sin contacto; mide el espesor de sus capas (mácula) y la capa de fibras nerviosas del nervio óptico. La OCT-angiografía muestra los vasos sin contraste. No sirve si una opacidad (catarata densa, hemorragia vítrea) bloquea la luz.

• Angiografía fluoresceínica e indocianina verde: con contraste intravenoso, del ámbito del oftalmólogo.

• Rejilla de Amsler: cuadrícula que se mira a unos 30-38 cm, con la corrección de cerca; la estándar, de 10 × 10 cm, abarca a esa distancia unos 10° a cada lado de la fijación. Detecta metamorfopsias y escotomas maculares.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «What Is Optical Coherence Tomography?», https://www.aao.org/eye-health/treatments/what-is-optical-coherence-tomography; American Academy of Ophthalmology, «Facts About the Amsler Grid Daily Vision Test», https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/facts-about-amsler-grid-daily-vision-test.

5. Fondo de ojo normal

5.1 Disco óptico (papila)

• Situado unos 15° nasal a la fóvea y algo por encima del meridiano horizontal; su proyección en el campo visual es la mancha ciega fisiológica, unos 15° temporal a la fijación.

• Ligeramente ovalado en vertical: de media, unos 1,8 mm de diámetro horizontal y 1,9 mm vertical, con un área ≈ 2,7 mm² y gran variación individual (el «diámetro papilar», DP, sirve de unidad para medir lesiones y distancias en el fondo).

• Anillo neurorretiniano de color rosado-anaranjado, bordes nítidos, y excavación (copa) central más pálida por donde salen los vasos.

• Cociente excavación/disco (E/D): se estima en vertical y horizontal; en la mayoría de los ojos normales es pequeño, pero depende del tamaño del disco (discos grandes tienen excavaciones grandes). Una asimetría marcada del E/D entre ambos ojos, el adelgazamiento focal del anillo (muesca), las hemorragias en astilla del borde papilar y los defectos de la capa de fibras son signos de sospecha de glaucoma.

• Regla ISNT: en el ojo normal el anillo es más grueso en el sector Inferior, luego Superior, Nasal y Temporal (I ≥ S ≥ N ≥ T). En un estudio de referencia se cumplía en el 79 % de los ojos normales y en el 28 % de los glaucomatosos.

• Variantes normales: pulso venoso espontáneo, semilunas peripapilares, fibras de mielina, discos inclinados en miopes.

5.2 Vasos retinianos

• La arteria y la vena centrales de la retina emergen por la papila y se dividen en ramas superior e inferior, cada una con ramas nasal y temporal. Las arcadas temporales rodean la mácula.

• Arterias: más finas, color rojo claro y reflejo luminoso central más marcado. Venas: más gruesas y oscuras. La relación arteria/vena (A/V) normal es de 2/3 (≈ 0,66).

• En los cruces arteriovenosos normales la vena no se estrecha ni se desvía.

• La arteria ciliorretiniana (rama del sistema ciliar, que sale del borde temporal del disco) es una variante anatómica presente en parte de la población.

5.3 Mácula

• Zona central de unos 5,5 mm de diámetro situada a unos 4 mm (≈ 2,5 diámetros papilares) del centro de la papila, en sentido temporal y algo por debajo, entre las arcadas; más oscura por el pigmento xantófilo (luteína y zeaxantina) y por el epitelio pigmentario más pigmentado.

• En su centro, la fóvea (unos 1,5 mm) y la foveola (unos 0,35 mm), avasculares (zona avascular foveal, ≈ 0,5 mm), con solo conos. El reflejo foveal es un punto brillante, muy evidente en jóvenes, que se atenúa con la edad.

5.4 Fondo general y periferia

• El color depende del pigmento del epitelio pigmentario y de la coroides: fondo teselado o atigrado (se transparentan los vasos coroideos; frecuente en miopes y mayores), fondo albino o rubio con poco pigmento, fondo más oscuro en personas muy pigmentadas.

• En la periferia se observan el ecuador, las venas vorticosas (habitualmente una por cuadrante) y la ora serrata.

Fuente: Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO, «Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes», Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29:1151-8, PMID 3417404; Harizman N et al., «The ISNT rule and differentiation of normal from glaucomatous eyes», Arch Ophthalmol 2006;124:1579-83, PMID 17102005.

Lo esencial para el examen

• Oftalmoscopia directa (Helmholtz, 1851): imagen virtual y derecha, ≈ 15×, campo ≈ 5°, monocular sin estereopsis; disco de lentes de Rekoss.

• Directa: ojo derecho del paciente con ojo y mano derechos del examinador; reflejo rojo a distancia para opacidades de medios.

• Filtro verde (libre de rojo): vasos, hemorragias y capa de fibras; apertura pequeña para pupila sin dilatar.

• Oftalmoscopia indirecta binocular: imagen real e invertida (vertical y horizontal), estereoscópica, gran campo.

• Aumento indirecto ≈ 60 / potencia de la lente: +20 D → 3× y ≈ 45°; +30 D → 2× y ≈ 65°. Más potencia = más campo y menos aumento.

• Indentación escleral con la OIB para ver hasta la ora serrata; técnica de elección en el desprendimiento de retina.

• Lámpara de hendidura con +60/+78/+90 D (real, invertida, estereoscópica); Hruby (≈ −55 D, también citada −58,6 D; virtual, derecha); tres espejos de Goldmann (de contacto).

• Antes de dilatar, valorar la cámara anterior (Van Herick) por riesgo de cierre angular.

• Papila: ≈ 1,8 × 1,9 mm (horizontal × vertical), área ≈ 2,7 mm², ovalada vertical, ≈ 15° nasal a la fóvea → mancha ciega 15° temporal.

• Regla ISNT: anillo Inferior ≥ Superior ≥ Nasal ≥ Temporal; asimetría marcada del E/D entre ojos = sospecha de glaucoma.

• Relación A/V normal 2/3; arterias más finas y claras con más reflejo.

• Mácula ≈ 5,5 mm, a ≈ 4 mm (≈ 2,5 DP) temporal del centro papilar; fóvea ≈ 1,5 mm, avascular.