Examen con lámpara de hendidura: iluminación, observación y técnicas de exploración

1. La lámpara de hendidura: concepto y requisitos de la exploración

La lámpara de hendidura o biomicroscopio ocular es el instrumento que combina un microscopio binocular estereoscópico con una fuente de luz capaz de proyectar una hendidura de anchura, altura, orientación e intensidad variables. Permite examinar in vivo, con aumento y en relieve, los anejos oculares (párpados, pestañas, puntos lagrimales), la película lagrimal, la conjuntiva, la córnea, la cámara anterior, el iris, el cristalino y el vítreo anterior; con lentes auxiliares también el ángulo camerular y el fondo de ojo. La norma técnica vigente de estos aparatos es la ISO 10939.

La lámpara tiene tres partes: sistema de iluminación, sistema de observación y sistema mecánico (base, mando y apoyo del paciente). Su rasgo esencial es que el foco de la hendidura y el foco del microscopio coinciden en el mismo punto (son parafocales) y ambos brazos giran alrededor de un eje vertical común (montaje isocéntrico): al cambiar el ángulo entre iluminación y observación, la zona enfocada sigue iluminada.

Preparación del examen:

• Habitación en penumbra para que el haz contraste.

• Paciente sentado, barbilla en la mentonera y frente apoyada en la banda frontal; la altura se ajusta hasta que el canto externo coincida con la marca de referencia de la columna lateral.

• El examinador ajusta los oculares a su ametropía y a su distancia interpupilar.

• Se empieza siempre por poco aumento e iluminación difusa (visión de conjunto) y se pasa después a hendiduras estrechas y aumentos mayores.

• Orden habitual de fuera adentro: párpados y pestañas → puntos lagrimales → conjuntiva → película lagrimal → córnea → cámara anterior → iris y pupila → cristalino → vítreo anterior.

2. Sistema de iluminación

Proyecta sobre el ojo una imagen nítida de una hendidura iluminada. Sus elementos, desde la fuente hasta el ojo:

• Fuente de luz: lámpara halógena o, en los equipos actuales, LED. Un reóstato regula la intensidad.

• Condensador: concentra la luz sobre el diafragma de la hendidura.

• Diafragma de hendidura: regula la anchura y la altura (hasta reducirla a un haz puntual para el haz cónico). La hendidura puede girar de vertical a horizontal y, en muchos modelos, descentrarse respecto del eje del microscopio para técnicas indirectas.

• Filtros:

• Azul cobalto: excita la fluoresceína sódica; la tinción y la película lagrimal teñida se ven verdes. El contraste mejora mucho con un filtro amarillo de barrera (tipo Wratten n.º 12) delante del objetivo.

• Verde o «libre de rojo» (red-free): los vasos y las hemorragias se ven negros sobre fondo claro. Para el verde de lisamina se usa luz blanca o, mejor, un filtro rojo de barrera.

• Absorbente de calor, gris o de densidad neutra (reduce la luminancia sin cambiar el color) y difusor (para la iluminación difusa).

• Objetivo de proyección: forma la imagen de la hendidura en el plano de enfoque.

• Espejo o prisma: desvía el haz hacia el ojo. Hay diseños con iluminación desde arriba y desde abajo.

El ángulo entre el brazo de iluminación y el de observación se gradúa en una escala y es la principal variable técnica: un ángulo casi nulo (haz casi coaxial) permite la retroiluminación desde el fondo; ángulos de unos 45-60° separan las capas en la sección óptica.

3. Sistema de observación

Es un microscopio binocular estereoscópico de baja potencia y gran distancia de trabajo:

• Objetivo común y dos trayectos ópticos convergentes que dan visión estereoscópica.

• Cambiador de aumentos: de tambor (sistema de Galileo con varias posiciones fijas) o zoom continuo.

• Oculares intercambiables, con corrección dióptrica individual.

• Aumento total = aumento del objetivo × factor del cambiador de aumentos × aumento del ocular; los equipos clínicos trabajan habitualmente entre unos 6× y 40×. Los altos (≥ 25×) se reservan para células en cámara anterior y endotelio.

• Al aumentar el aumento disminuyen el campo y la profundidad de campo y se necesita más luz.

El sistema mecánico incluye la base deslizante con palanca de mando (joystick) que desplaza el conjunto en los tres ejes, la mentonera regulable, la banda frontal y el punto de fijación que mantiene la mirada del paciente.

Fuente: ISO, «ISO 10939:2017 Ophthalmic instruments — Slit-lamp microscopes», https://www.iso.org/standard/71011.html; Martin R, «Cornea and anterior eye assessment with slit lamp biomicroscopy, specular microscopy, confocal microscopy, and ultrasound biomicroscopy», Indian J Ophthalmol 2018;66:195-201, PMID 29380757, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5819094/.

4. Técnicas de exploración (tipos de iluminación)

Se clasifican según la relación entre la zona iluminada y la zona observada. Las clasificaciones varían entre escuelas en el número de técnicas; las más extendidas son:

4.1 Iluminación difusa

• Haz ancho con filtro difusor, iluminación oblicua y poco aumento.

• Primera técnica: vista general de anejos, conjuntiva, córnea, iris y cristalino, y de la lente de contacto (posición, depósitos).

4.2 Iluminación directa focal

El haz y el microscopio enfocan el mismo punto. Variantes:

• Paralelepípedo: hendidura de ≈ 1-2 mm; se ve un bloque tridimensional de córnea. Localiza cicatrices, infiltrados, cuerpos extraños, edema, neovasos y tinciones.

• Sección óptica: hendidura muy estrecha (≈ 0,1-0,4 mm) y haz oblicuo. Da un corte que permite valorar la profundidad de una lesión (epitelio, estroma, endotelio), el espesor relativo de la córnea, la profundidad de la cámara anterior y las zonas del cristalino (cápsula, corteza, núcleo).

• Haz cónico (o puntual): haz circular muy pequeño, máxima oscuridad, alto aumento y ángulo de 45-60°. Pone de manifiesto el efecto Tyndall: células (puntos brillantes en suspensión) y flare (turbidez proteica del humor acuoso), signos de inflamación intraocular (uveítis anterior).

• Iluminación tangencial (rasante): haz muy oblicuo, casi paralelo a la superficie del iris, para el relieve de la superficie del iris (nódulos, tumores) y de la cápsula anterior del cristalino.

4.3 Reflexión especular

• El haz y el microscopio forman ángulos iguales y opuestos respecto a la normal de la superficie (ángulo de incidencia = ángulo de reflexión; típicamente unos 40-50° entre ambos brazos) y se usa alto aumento (> 25×).

• En la cara posterior de la córnea muestra el mosaico endotelial (células hexagonales) y sus alteraciones: gutas (guttae), polimegatismo y pleomorfismo.

4.4 Iluminación indirecta

Se ilumina una zona contigua y se observa la zona no iluminada, que recibe luz dispersada. Útil para microquistes, vacuolas, infiltrados finos y nervios corneales.

4.5 Retroiluminación

Se observa la estructura por detrás de la cual se refleja la luz:

• Directa: la estructura se ve sobre el fondo iluminado.

• Indirecta: la estructura se ve sobre un fondo oscuro, junto a la zona iluminada.

• Desde el iris sirve para la córnea (neovasos, microquistes, depósitos, edema); desde el fondo de ojo (pupila dilatada, haz casi coaxial) se observan opacidades del cristalino (catarata subcapsular posterior), restos y defectos de transiluminación del iris (albinismo, síndrome de dispersión pigmentaria, pseudoexfoliación).

4.6 Dispersión escleral (sclerotic scatter)

• Haz estrecho e intenso dirigido al limbo, con el microscopio enfocado en el centro corneal a poco aumento.

• La luz viaja por reflexión total interna dentro de la córnea y produce un halo luminoso alrededor del limbo; cualquier opacidad (edema, cicatrices, depósitos) desvía la luz y aparece brillante sobre fondo oscuro.

Fuente: Martin R, «Cornea and anterior eye assessment with slit lamp biomicroscopy, specular microscopy, confocal microscopy, and ultrasound biomicroscopy», Indian J Ophthalmol 2018;66:195-201, PMID 29380757, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5819094/.

5. Valoraciones específicas con la lámpara

5.1 Profundidad de la cámara anterior: técnica de Van Herick

Compara la profundidad periférica de la cámara anterior con el espesor de la córnea periférica en el limbo temporal, con una sección óptica estrecha y brillante dirigida perpendicular a la superficie ocular en el limbo temporal, con el brazo de iluminación a 60° del microscopio, que observa de frente (desde el lado nasal del haz). Gradación (la original tiene los grados 1 a 4; el grado 0 se añadió después):

Es un cribado, no sustituye a la gonioscopia; un grado ≤ 2 obliga a precaución antes de dilatar y a derivar para gonioscopia.

5.2 Gradación de la inflamación de la cámara anterior

El grupo SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) cuenta las células en un campo de 1 × 1 mm de hendidura: 0 (< 1 célula), 0,5+ (1-5), 1+ (6-15), 2+ (16-25), 3+ (26-50) y 4+ (> 50). El flare se gradúa de 0 (ausente) a 4+ (intenso, con fibrina o humor acuoso plástico).

5.3 Colorantes vitales

• Fluoresceína sódica (con filtro azul cobalto): tiñe los defectos epiteliales (queratitis punteada, erosiones, úlceras) y la película lagrimal. Usos: tiempo de ruptura lagrimal (TBUT, tear break-up time), que se considera alterado si es < 10 segundos (con fluoresceína el valor depende del volumen instilado y del protocolo; el TFOS DEWS II prefiere la medida no invasiva, NIBUT, con corte < 10 s); prueba de Seidel (fuga de humor acuoso que diluye el colorante: perforación o fuga de herida); adaptación de lentes de contacto rígidas (patrón fluoresceínico).

• Verde de lisamina (con luz blanca o con filtro rojo de barrera) y rosa de Bengala: tiñen células desvitalizadas y desprovistas de mucina, sobre todo en la conjuntiva (ojo seco).

• La tinción se registra con escalas de gradación (p. ej., Oxford o Efron).

5.4 Medidas y accesorios

• Tonometría de aplanación de Goldmann acoplada a la lámpara (con fluoresceína y filtro azul cobalto; se alinean los dos semicírculos —miras— por sus bordes internos).

• Gonioscopia con lentes de contacto con espejo (Goldmann de uno o tres espejos) o de indentación de cuatro espejos.

• Biomicroscopia del fondo de ojo con lentes no de contacto convergentes de +60, +78 y +90 D (imagen real e invertida), lente de Hruby divergente (≈ −55 D según la clasificación de la FDA; se cita también −58,6 D, la potencia del ojo esquemático; imagen virtual y derecha) o lentes de contacto (Goldmann de tres espejos).

Fuente: Van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A, «Estimation of width of angle of anterior chamber. Incidence and significance of the narrow angle», Am J Ophthalmol 1969;68:626-9, PMID 5344324; Bron AJ, Evans VE, Smith JA, «Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests», Cornea 2003;22:640-50, PMID 14508260; SUN Working Group, «Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data», Am J Ophthalmol 2005;140:509-16, PMID 16196117; TFOS, «TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report», Ocul Surf 2017;15:539-74, PMID 28736342; FDA, «21 CFR 886.1395 Diagnostic Hruby fundus lens», https://www.ecfr.gov/current/title-21/chapter-I/subchapter-H/part-886/subpart-B/section-886.1395.

Lo esencial para el examen

• La lámpara de hendidura = microscopio binocular estereoscópico + proyector de hendidura, con ambos sistemas parafocales sobre un eje de giro común.

• Filtro azul cobalto para la fluoresceína (mejor con barrera amarilla); filtro verde/libre de rojo para vasos y hemorragias; filtro rojo de barrera para el verde de lisamina.

• Aumento total = objetivo × cambiador × ocular; rango clínico habitual 6×-40×; más aumento = menos campo y menos profundidad de campo.

• Sección óptica (hendidura ≈ 0,1-0,4 mm) para localizar en profundidad; paralelepípedo (1-2 mm) para lesiones corneales en bloque.

• Haz cónico en oscuridad y alto aumento: efecto Tyndall = células y flare en la cámara anterior.

• Reflexión especular (ángulo de incidencia = ángulo de reflexión, alto aumento): mosaico endotelial y gutas.

• Retroiluminación desde el iris (neovasos, microquistes corneales) o desde el fondo (catarata, defectos de transiluminación del iris).

• Dispersión escleral: haz al limbo, reflexión total interna; las opacidades corneales brillan sobre fondo oscuro.

• Van Herick: haz perpendicular a la córnea en el limbo temporal, iluminación a 60° del microscopio, que mira de frente; escala original de 1 a 4: grado 4 ≥ 1 espesor corneal; grado 2 = 1/4 (cierre posible); grado 1 < 1/4. No sustituye a la gonioscopia.

• Células SUN en campo 1 × 1 mm: 1+ = 6-15, 4+ > 50.

• Tiempo de ruptura alterado < 10 s (TFOS DEWS II: preferible no invasivo); Seidel positivo = fuga de humor acuoso.

• Lentes para fondo con la lámpara: +60/+78/+90 D (imagen real invertida) y Hruby (≈ −55 D, también citada −58,6 D; virtual derecha).