Anisometropía, aniseiconia, afaquia y pseudofaquia

1. Anisometropía: definición y características

La anisometropía es la diferencia en el estado refractivo esferocilíndrico entre los dos ojos. En sentido estricto cualquier diferencia lo es, pero como la refracción tiene una variabilidad de hasta 0,75 D entre medidas, se reserva el término para diferencias que superan un criterio: el más usado es ≥ 1,00 D de equivalente esférico; otros estudios emplean ≥ 0,75, ≥ 1,50 o ≥ 2,00 D, lo que explica gran parte de la disparidad de prevalencias.

Tipos:

• Anisomiopía: ambos ojos miopes en distinto grado.

• Anisohipermetropía: ambos hipermétropes en distinto grado.

• Antimetropía: un ojo miope y el otro hipermétrope.

• Anisoastigmatismo: diferencia en el cilindro (potencia o eje).

• Simple: un ojo emétrope y el otro amétrope; compuesta: los dos amétropes.

Fuente: Barrett BT, Bradley A, Candy TR, «The relationship between anisometropia and amblyopia», Progress in Retinal and Eye Research 2013;36:120-158, doi:10.1016/j.preteyeres.2013.05.001.

2. Etiología y fisiopatología

• Axial: diferencia de longitud axial entre ambos ojos; es el mecanismo más habitual, sobre todo en la anisomiopía.

• Refractiva: los ojos difieren en la potencia de sus componentes (córnea, cristalino), con longitudes axiales similares; los anisométropes suelen tener además diferencias de toricidad corneal.

• Congénita o del desarrollo: fallo asimétrico de la emetropización; muchas anisometropías del lactante desaparecen en los controles posteriores, mientras que otras persisten o aumentan.

• Adquirida: progresión asimétrica de la miopía, catarata (sobre todo nuclear) en un ojo, cirugía de catarata en un solo ojo, cirugía refractiva, queratocono asimétrico, traumatismos, cirugía retiniana (el cerclaje escleral alarga el ojo y lo miopiza).

Fisiopatología: en el niño, el ojo más amétrope recibe una imagen crónicamente desenfocada y el sistema visual favorece al ojo con mejor imagen: aparecen supresión, reducción de la estereopsis y ambliopía anisometrópica. La anisometropía hipermetrópica es la más ambliopizante (el niño acomoda según el ojo menos hipermétrope y el otro queda siempre borroso): el riesgo de ambliopía es aproximadamente el doble que en la miópica de igual magnitud (con unas 3 D de diferencia, ~40 % frente a ~15 %). Las lesiones afectan sobre todo a la corteza visual primaria y al cuerpo geniculado lateral. La relación causal es bidireccional: la ambliopía o la privación también pueden alterar la emetropización y favorecer la anisometropía.

Fuente: Barrett BT, Bradley A, Candy TR, Progress in Retinal and Eye Research 2013;36:120-158, doi:10.1016/j.preteyeres.2013.05.001; Evans BJW, Shah R, Vlasak N, «The changing natural history of anisometropia: a scoping review», Ophthalmic and Physiological Optics 2026;46(1):13-28, doi:10.1007/s44402-026-00029-z.

3. Prevalencia

• La prevalencia depende del criterio: aproximadamente 20 % con ≥ 0,5 D, 15 % con ≥ 1 D y 2-3 % con ≥ 3 D.

• Sigue una curva en U con la edad: alta tras el nacimiento, unos 5 % (≥ 1 D) desde el año de vida hasta la adolescencia, aumenta en la adolescencia con la aparición de la miopía, es estable entre los 20 y los 40 años (11-13 % con ≥ 1 D) y crece tras la presbicia hasta el 30-40 % en la vejez (14,1 % con > 1 D en mayores de 49 años en un gran estudio poblacional).

• Es más frecuente en poblaciones de Asia oriental con alta prevalencia de miopía, donde se asocia sobre todo a la miopía; en otras poblaciones predomina la hipermetrópica.

• La ambliopía afecta al 1-3 % de la población, y entre la mitad y dos tercios de los ambliopes tienen anisometropía, sola o con estrabismo.

Fuente: Barrett BT, Bradley A, Candy TR, Progress in Retinal and Eye Research 2013;36:120-158, doi:10.1016/j.preteyeres.2013.05.001; Evans BJW, Shah R, Vlasak N, Ophthalmic and Physiological Optics 2026;46(1):13-28, doi:10.1007/s44402-026-00029-z.

4. Signos y síntomas

• Niños: frecuentemente asintomáticos (no hay estrabismo visible), por lo que la anisometropía se detecta en el cribado. Signos: agudeza reducida en un ojo, ambliopía, estereopsis reducida, supresión, microtropía, dominancia ocular asimétrica.

• Adultos con corrección en gafa: astenopia, cefalea, diplopía intermitente (sobre todo vertical al leer por la parte baja de la lente), mareo, distorsión espacial (suelos inclinados), dificultad para adaptarse a gafas nuevas, todo ello por la aniseiconia y por los efectos prismáticos diferenciales.

• Si un ojo está suprimido o ambliope, el paciente puede no tener síntomas binoculares.

5. Corrección con lentes oftálmicas y lentes de contacto

5.1 Criterios

• Niños: corrección completa precoz, según los umbrales de la Academia Americana de Oftalmología para anisometropía sin estrabismo: hipermetrópica ≥ 1,50 D, astigmática ≥ 1,50-2,00 D y miópica ≥ 2,50-3,00 D a partir de los 2-3 años (más altos en el primer año). Con estrabismo, umbrales menores. La corrección óptica es el primer paso del tratamiento de la ambliopía.

• Adultos: la tolerancia en gafa es limitada; tradicionalmente se citan 2,00-3,00 D. Puede prescribirse de forma parcial si no hay buena visión binocular o para facilitar la adaptación.

5.2 Lentes oftálmicas: efecto prismático diferencial

Al mirar fuera del centro óptico, cada lente induce un prisma según la ley de Prentice: P (Δ) = c (cm) × F (D). Si las potencias difieren, el prisma difiere entre ojos. El problema principal es el vertical, porque las reservas fusionales verticales son pequeñas. Ejemplo: OD −1,00 D, OI −4,00 D, lectura 1 cm por debajo de los centros ópticos → OD 1 Δ base inferior, OI 4 Δ base inferior → desequilibrio de 3 Δ. Incluso desequilibrios verticales pequeños pueden producir síntomas. Soluciones:

• Tallado bicéntrico (slab-off): añade prisma de base superior en la zona de cerca de la lente más negativa (o menos positiva); existe también el slab-off inverso, de base inferior, en la lente más positiva.

• Segmentos bifocales distintos en cada ojo (con centros ópticos a distinta altura) o prisma en la adición.

• Gafas monofocales de cerca aparte, descentradas; bajar los centros ópticos; enseñar a mover la cabeza en vez de los ojos.

• Lentes de contacto, que eliminan el problema porque se mueven con el ojo.

5.3 Lentes oftálmicas: aniseiconia y lentes iseicónicas

La magnificación de la gafa es el producto de dos factores:

• Factor de potencia = 1 / (1 − h × F), donde h es la distancia (m) del vértice posterior de la lente a la pupila de entrada (distancia al vértice + unos 3 mm) y F la potencia.

• Factor de forma = 1 / (1 − (t/n) × F1), con t el espesor (m), n el índice y F1 la potencia de la primera cara.

Ejemplo: lente +4,00 D con h = 15 mm → factor de potencia 1/(1 − 0,060) = 1,064 (+6,4 %); con F1 = +7,00 D, t = 4,5 mm y n = 1,5 → factor de forma 1/(1 − 0,021) = 1,021; total ≈ +8,7 %. Una lente −4,00 D con h = 15 mm → 1/(1 + 0,060) = 0,943 (−5,7 %). Por eso suele estimarse un 1-1,5 % de aniseiconia por dioptría de anisometropía corregida en gafa.

Para reducir la diferencia: acortar la distancia al vértice, y en la lente de mayor potencia positiva usar curva base más plana y menor espesor (y lo contrario en la más negativa); las lentes iseicónicas se diseñan variando curva base, espesor y distancia al vértice para igualar tamaños.

5.4 Lentes de contacto

Son la opción óptica de elección en la mayoría de anisometropías, especialmente las altas, las refractivas y la afaquia unilateral:

• eliminan el efecto prismático diferencial;

• reducen mucho la aniseiconia en la anisometropía refractiva y, según estudios experimentales, también en la axial;

• dan mejor campo visual y mejor estímulo binocular (útiles en el tratamiento de la ambliopía).

En la anisomiopía infantil pueden emplearse estrategias de control de la miopía (ortoqueratología, atropina) que frenan más el ojo más miope.

La ley de Knapp predice que en la anisometropía axial una lente en gafa situada en el foco anterior del ojo (unos 15-16 mm de la córnea) igualaría los tamaños retinianos, por lo que en teoría la gafa sería preferible a la lente de contacto. Pero supone que los fotorreceptores tienen la misma separación en ambos ojos, lo que no se cumple en un ojo alargado (la retina está estirada); los estudios de Winn y colaboradores no la confirmaron, y en la práctica las lentes de contacto minimizan la aniseiconia también en la axial.

Fuente: Evans BJW, Shah R, Vlasak N, «The changing natural history of anisometropia: a scoping review», Ophthalmic and Physiological Optics 2026;46(1):13-28, doi:10.1007/s44402-026-00029-z; American Academy of Ophthalmology, «Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023;130(3):P222-P270, doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.030.

6. Consecuencias de la anisometropía: aniseiconia

La aniseiconia es la diferencia percibida en el tamaño y/o la forma de las imágenes de ambos ojos. Puede deberse a la anisometropía misma o a su corrección óptica (sobre todo en gafa). Valores orientativos:

• 1-1,5 % de aniseiconia por dioptría de anisometropía corregida con gafa (reglas empíricas que algunos autores consideran sobreestimadas; un estudio con medida sensible obtuvo 1,1 %/D y 3,1-3,4 % por milímetro de diferencia axial).

• Tolerancia: la aniseiconia máxima tolerable se cifra, según los autores, en el 2 % o en el 5 %; hay gran variabilidad individual y adaptación con el uso (en un estudio con mayores de 50 años, el 54 % toleraba más del 10 % sin perder estereopsis).

• Síntomas: astenopia, cefalea, diplopía intermitente, distorsión espacial y reducción de la estereopsis. Puede no percibirse si un ojo está suprimido o ambliope.

Fuente: Evans BJW, Shah R, Vlasak N, «The changing natural history of anisometropia: a scoping review», Ophthalmic and Physiological Optics 2026;46(1):13-28, doi:10.1007/s44402-026-00029-z.

7. Etiología, clasificación y detección de la aniseiconia

7.1 Etiología

• Óptica inherente: anisometropía axial o refractiva.

• Óptica inducida por la corrección: diferencia de potencia, forma, espesor o distancia al vértice entre las lentes; también la cirugía de catarata o refractiva unilateral.

• Retiniana: separación anómala de los fotorreceptores por membrana epirretiniana (macropsia, imagen mayor), edema macular, cirugía de desprendimiento de retina (cerclaje escleral, que alarga el ojo) o estiramiento retiniano en el ojo miope.

• Cortical (neural): diferencias en la representación cortical de cada ojo.

7.2 Clasificación

• Simétrica:

• Global o total: la imagen de un ojo es mayor por igual en todos los meridianos.

• Meridional: mayor en un meridiano (típica del anisoastigmatismo); produce inclinación o distorsión del espacio.

• Asimétrica: el aumento cambia de forma progresiva a lo largo del campo (por ejemplo, por la distorsión de lentes de alta potencia) o es irregular (patología macular).

• Según el origen: anatómica (retiniana o cortical) y óptica (inherente o inducida).

7.3 Detección y medida

• Sospecha clínica: síntomas binoculares con agudeza correcta y anisometropía, o tras cirugía o patología macular unilateral.

• Estimación por cálculo a partir de la refracción y la geometría de las lentes (fórmula de magnificación).

• Eiconómetros: el eiconómetro espacial (space eikonometer) y el eiconómetro estándar, con lentes de tamaño afocales (aumentan sin potencia) para neutralizar la diferencia.

• Pruebas por comparación de tamaño: el New Aniseikonia Test (NAT, semicírculos rojo-verde con gafas anaglifas) y el Aniseikonia Inspector (programa informático), hoy los más utilizados; miden aniseiconia global y meridional.

• Valoración funcional: estereopsis y prueba de tolerancia con lentes de prueba en gafa.

Fuente: Evans BJW, Shah R, Vlasak N, Ophthalmic and Physiological Optics 2026;46(1):13-28, doi:10.1007/s44402-026-00029-z; Tan X et al., «Aniseikonia tests: a review of current measurement methods», Current Eye Research 2026;51(6):621-630, doi:10.1080/02713683.2026.2631585.

8. Afaquia y pseudofaquia

8.1 Afaquia: características

Afaquia es la ausencia del cristalino: tras extracción quirúrgica sin lente intraocular, luxación o, rara vez, congénita.

• Hipermetropía alta: en un ojo previamente emétrope la corrección en gafa ronda +10 a +12 D; por el efecto de la distancia al vértice, la lente de contacto equivalente es mayor (por ejemplo, +11,00 D a 12 mm equivale a 11 / (1 − 0,012 × 11) ≈ +12,7 D en la córnea).

• Pérdida total de acomodación: necesita adición de cerca (unas +2,50 a +3,00 D a 33-40 cm).

• Signos: cámara anterior profunda, iridodonesis (temblor del iris), ausencia de las imágenes de Purkinje III y IV, pupila negra; mayor paso de luz ultravioleta y azul a la retina.

8.2 Problemas de la corrección en gafa

Las lentes positivas altas producen magnificación de la imagen (en torno al 25-30 %), que causa error de localización espacial y dificultad para calcular distancias; distorsión en cojín; escotoma anular (ring scotoma), una zona del campo que no se ve por el prisma del borde de la lente, que se desplaza con la mirada (objetos que aparecen y desaparecen, fenómeno «jack-in-the-box»); aberraciones periféricas, campo reducido, peso y estética. En la afaquia unilateral la gafa es casi siempre intolerable por la aniseiconia (muy por encima del 5 %) y la diplopía.

8.3 Corrección de la afaquia

• Gafas: lentes lenticulares o asféricas de alto índice, con medida exacta de la distancia al vértice y del ángulo pantoscópico.

• Lentes de contacto: magnificación mucho menor (en torno al 7-10 %), campo completo; son la elección en la afaquia unilateral y en la afaquia infantil (lentes rígidas permeables o de elastómero de silicona de uso prolongado). En el ensayo IATS (Infant Aphakia Treatment Study), con catarata congénita unilateral operada antes de los 7 meses, la agudeza a los 4,5 años fue igual con lente de contacto que con LIO primaria (mediana 20/159), pero el grupo con LIO tuvo más complicaciones (81 % frente a 56 %) y más reintervenciones (72 % frente a 21 %).

• LIO secundaria (cámara anterior, fijación a iris o fijación escleral) cuando falla la adaptación.

8.4 Pseudofaquia: características

Pseudofaquia es el ojo con lente intraocular (LIO) que sustituye al cristalino. La LIO, situada cerca del plano nodal, produce una magnificación muy pequeña, mucho menor que la de la lente de contacto, por lo que es la solución que mejor evita la aniseiconia. Tipos:

• Por posición: cámara posterior en el saco (la habitual), sulcus, cámara anterior, fijada a iris.

• Por óptica: monofocal (esférica o asférica), tórica (corrige astigmatismo corneal), multifocal (difractiva o refractiva, bifocal o trifocal) y de profundidad de foco extendida (EDOF).

• El pseudofáquico con LIO monofocal no acomoda, aunque la profundidad de campo le da cierta pseudoacomodación.

• Complicación tardía más frecuente: opacificación de la cápsula posterior, que reduce la agudeza y altera la refracción; se trata con capsulotomía con láser Nd:YAG.

8.5 Procedimiento refractivo

1. Revisar la refracción objetivo prevista con la LIO y el informe quirúrgico (tipo y potencia de la LIO, ojo operado).

2. Refracción objetiva (autorrefractómetro, retinoscopía) como punto de partida, que siempre se confirma con la subjetiva, sobre todo con LIO multifocales.

3. Subjetiva monocular y binocular cuidadosa del cilindro (astigmatismo corneal residual o inducido por la incisión), con cilindro cruzado de Jackson.

4. Valorar el otro ojo: si es fáquico y muy amétrope, la anisometropía inducida puede ser intolerable en gafa hasta operar el segundo ojo; alternativa, lente de contacto en el ojo no operado.

5. Medir adición y rango de visión nítida; comprobar estereopsis y visión binocular.

8.6 Prescripción óptica

• Momento: la refracción se estabiliza pronto tras la facoemulsificación con incisión pequeña (en un estudio prospectivo con miopes operados, la refracción subjetiva no cambió entre la primera semana y el primer mes); si hubo suturas, incisiones grandes o complicaciones se espera más.

• LIO monofocal en emetropía: gafa de cerca o progresiva con adición completa de unas +2,50 D (40 cm) o más según la distancia; si se dejó una ligera miopía, se reduce la adición.

• Monovisión pseudofáquica: un ojo para lejos y otro con miopía baja para cerca. Una revisión sistemática de la anisometropía inducida quirúrgicamente la encontró bien tolerada y recomendó mantenerla por debajo de 1 D; en pacientes con antecedentes de estrabismo o forias problemáticas se aconseja limitarla a 1,25-1,50 D como máximo. Con lentes de contacto, la adición óptima de la monovisión ronda +1,50 D.

• LIO multifocal o EDOF: en general no requiere adición; corregir el defecto residual (≥ 0,50 D de cilindro o esfera puede empeorar la calidad visual) y preguntar por halos y deslumbramientos.

• Protección frente a radiación ultravioleta si la LIO no la filtra.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2022;129(1):P1-P126, doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006; Infant Aphakia Treatment Study Group, «Comparison of contact lens and intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy», JAMA Ophthalmology 2014;132(6):676-682, doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.531; Dabezies OH, «Defects of vision through aphakic spectacle lenses», Ophthalmology 1979;86(3):352-379, doi:10.1016/s0161-6420(79)35503-8; Feng R et al., «Refractive stability and timing of spectacle prescription following cataract surgery in myopic eyes», Ophthalmic and Physiological Optics 2024;44(3):576-583, doi:10.1111/opo.13285; Evans BJW, Shah R, Vlasak N, Ophthalmic and Physiological Optics 2026;46(1):13-28, doi:10.1007/s44402-026-00029-z; Wolffsohn JS, Davies LN, «Presbyopia: effectiveness of correction strategies», Progress in Retinal and Eye Research 2019;68:124-143, doi:10.1016/j.preteyeres.2018.09.004.

Lo esencial para el examen

• Anisometropía: diferencia de refracción entre ojos; criterio más usado ≥ 1,00 D de equivalente esférico. Antimetropía: un ojo miope y otro hipermétrope.

• El mecanismo más frecuente es axial; la anisohipermetropía es la más ambliopizante (≈ doble de riesgo que la miópica).

• Prevalencia en U con la edad; 11-13 % (≥ 1 D) entre los 20 y los 40 años; 30-40 % en la vejez.

• Ley de Prentice: P = c (cm) × F; el desequilibrio vertical en lectura se corrige con slab-off en la lente más negativa.

• Aniseiconia: diferencia percibida de tamaño o forma de las imágenes; 1-1,5 % por dioptría en gafa; máximo tolerable cifrado en el 2 % o el 5 % según autores, con gran variabilidad.

• Magnificación de gafa = factor de potencia × factor de forma; se reduce acortando la distancia al vértice.

• Ley de Knapp: en teoría la gafa en el foco anterior igualaría las imágenes en la anisometropía axial; en la práctica no se confirma y las lentes de contacto son la mejor opción.

• Aniseiconia meridional = distinta en un meridiano (anisoastigmatismo); retiniana por membrana epirretiniana o edema macular.

• Detección: eiconómetro espacial, New Aniseikonia Test y Aniseikonia Inspector.

• Afaquia: hipermetropía alta (≈ +10 a +12 D en gafa), sin acomodación, iridodonesis, cámara profunda.

• Gafa de afaco: magnificación ≈ 25-30 %, escotoma anular, distorsión en cojín; lente de contacto ≈ 7-10 %; LIO, magnificación muy pequeña.

• IATS: misma agudeza con lente de contacto que con LIO en lactantes, pero más complicaciones con LIO.

• La opacificación de la cápsula posterior se trata con capsulotomía Nd:YAG.

• Pseudofaquia monofocal: sin acomodación, adición ≈ +2,50 D a 40 cm; en multifocales prima la refracción subjetiva; en monovisión pseudofáquica, anisometropía inducida < 1 D (1,25-1,50 D como máximo con antecedentes binoculares).