Topografía y tomografía corneal: principios, índices, escalas, mapas y despistaje de ectasias

1. Técnicas de imagen del polo anterior y topografía corneal

El polo anterior se estudia con biomicroscopía (lámpara de hendidura), topografía/tomografía corneal, OCT de segmento anterior, biomicroscopía ultrasónica (UBM, sondas de alta frecuencia para ver ángulo y cuerpo ciliar), microscopía especular (endotelio) y microscopía confocal (capas corneales, nervios).

La topografía corneal representa la forma de la superficie corneal en miles de puntos y en mapas de color. Se distingue:

• Topografía: forma de la cara anterior (curvatura o elevación).

• Tomografía: reconstrucción tridimensional con cara anterior, cara posterior y paquimetría. El consenso mundial sobre queratocono considera la tomografía (Scheimpflug u OCT) la mejor herramienta ampliamente disponible para el diagnóstico precoz, y exige una anomalía de la elevación posterior para diagnosticar el queratocono leve o subclínico.

La córnea normal es asférica prolata: más curva en el centro y más plana hacia la periferia. En la base normativa de Belin y Duncan (3 mm centrados en el punto más fino) el radio anterior medio es de 7,65 mm y el posterior, de 6,26 mm; los ojos esquemáticos clásicos usan 7,8 y 6,5 mm.

Fuente: The Cornea Society et al., «Global consensus on keratoconus and ectatic diseases», Cornea 2015;34:359-369, https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000000408.

2. Principios ópticos

2.1 Reflexión: disco de Plácido

• Se proyectan anillos concéntricos iluminados (miras) que se reflejan en la película lagrimal, que actúa como espejo convexo; una cámara capta la imagen (videoqueratoscopia).

• El programa mide la separación y deformación de los anillos: anillos juntos = zona curva; anillos separados = zona plana. Lo que mide directamente es la pendiente de la superficie, de la que deduce curvatura y, por reconstrucción, elevación.

• Ventajas: alta resolución en curvatura anterior, rápida, muy reproducible en córneas regulares.

• Limitaciones: solo cara anterior; sin datos en el centro (hueco de la cámara) ni en la periferia extrema (sombras de párpados y pestañas); depende de una película lagrimal íntegra (ojo seco, lentes de contacto alteran el mapa); no da paquimetría; imprecisa en córneas muy irregulares.

2.2 Proyección

Se proyecta un patrón de luz sobre la córnea y se analiza la luz difundida por el tejido (no la reflejada), por lo que mide elevación directamente y permite ver la cara posterior:

• Rasterestereografía: se proyecta una rejilla sobre la córnea teñida con fluoresceína (no necesita superficie especular).

• Barrido de hendidura: varias hendiduras barren la córnea; se obtienen ambas caras y el espesor por triangulación.

2.3 Cámara de Scheimpflug

• Principio de Scheimpflug: cuando el plano del objeto, el plano de la lente y el plano de la imagen se cortan en una misma línea, todo el plano objeto oblicuo queda enfocado. Así se consigue una imagen nítida de la sección óptica de la hendidura desde la córnea hasta el cristalino.

• Una cámara rotatoria toma decenas de cortes radiales en un par de segundos y reconstruye en 3D la cara anterior y posterior, la paquimetría en toda la córnea, la cámara anterior (profundidad, ángulo, volumen) y la densitometría corneal y del cristalino.

• Ventaja: mide la cara posterior y el espesor con un solo aparato; limitación: menor resolución que Plácido en la curvatura anterior central.

2.4 Interferometría: OCT de segmento anterior

No es reflexión ni proyección de un patrón: es interferometría de baja coherencia, que compara la luz retrodispersada por los tejidos con la de un brazo de referencia. Da cortes de alta resolución, paquimetría, mapa de espesor epitelial y la cámara anterior.

2.5 Híbridos

Combinan Plácido (curvatura anterior de alta precisión) con Scheimpflug (una o dos cámaras) o con OCT, para unir la precisión anterior del primero con los datos de elevación posterior y espesor del segundo.

Fuente: The Cornea Society et al., «Global consensus on keratoconus and ectatic diseases», Cornea 2015;34:359-369, https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000000408; Huang D et al., «Optical coherence tomography», Science 1991;254:1178-1181, https://doi.org/10.1126/science.1957169.

3. Índices descriptivos de la morfología corneal

3.1 Índices de curvatura y forma

• SimK (queratometría simulada): potencia y eje de los meridianos más curvo y más plano en la zona paracentral equivalente a la del queratómetro.

• Kmax: curvatura máxima de la cara anterior; muy usado para seguir la progresión del queratocono.

• Astigmatismo corneal y su eje.

• Asfericidad (Q): describe cuánto se aplana la córnea hacia la periferia. Q = 0 esfera; Q < 0 prolata (córnea normal, con un valor medio en torno a −0,2/−0,3); Q > 0 oblata (típica tras ablación miópica). Se relaciona con la excentricidad: Q = −e².

3.2 Índices de regularidad y simetría

• SAI (índice de asimetría superficial) y SRI (índice de regularidad superficial): miden la asimetría entre hemimeridianos opuestos y la irregularidad local; aumentan en queratocono, cicatrices y astigmatismo irregular.

• Valor I-S: diferencia de potencia media entre la córnea inferior y la superior a 3 mm del centro; un valor alto indica encurvamiento inferior.

• Prueba de Rabinowitz-McDonnell modificada: K central > 47,2 D y/o valor I-S > 1,4 D → positiva para queratocono (en el estudio de Maeda, Klyce y Smolek: sensibilidad 96 %, especificidad 85 %, útil para cribar candidatos a cirugía refractiva).

• KISA%: combina K central, I-S, astigmatismo y el SRAX (desviación de los ejes radiales del «lazo»); > 100 % compatible con queratocono y 60-100 % sospecha.

3.3 Índices tomográficos y biomecánicos

• Paquimetría mínima y su localización: el punto más fino se desplaza hacia abajo y de forma excéntrica en el queratocono.

• Progresión paquimétrica: velocidad con la que la córnea se engruesa del punto más fino a la periferia; un aumento rápido sugiere ectasia.

• Elevación anterior y posterior respecto a una superficie de referencia; la elevación posterior es el signo más precoz.

• Pantalla mejorada de ectasia de Belin/Ambrósio (BAD): usa una esfera de referencia «mejorada» que excluye la zona alrededor del punto más fino, lo que realza la protrusión, y combina elevación y paquimetría en un índice final D.

• Índices biomecánicos (tonometría con cámara Scheimpflug) y el TBI (tomográfico y biomecánico), que mejora la detección de la ectasia subclínica en el ojo «normal» de pacientes muy asimétricos.

Fuente: Rabinowitz YS, Rasheed K, «KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus», J Cataract Refract Surg 1999;25:1327-1335, https://doi.org/10.1016/s0886-3350(99)00195-9; Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, «Comparison of methods for detecting keratoconus using videokeratography», Arch Ophthalmol 1995;113:870-874, https://doi.org/10.1001/archopht.1995.01100070044023; Ambrósio R Jr et al., «Integration of Scheimpflug-based corneal tomography and biomechanical assessments for enhancing ectasia detection», J Refract Surg 2017;33:434-443, https://doi.org/10.3928/1081597X-20170426-02.

4. Escalas

Los mapas traducen valores numéricos en colores. Por convenio, los colores cálidos (rojo, naranja) indican zonas más curvas / de mayor potencia (o, en elevación, por encima de la referencia) y los fríos (azul), zonas más planas (o por debajo de la referencia).

• Escala absoluta o estandarizada: intervalos y rango fijos para todas las córneas, de modo que un color significa siempre la misma potencia; permite comparar exploraciones y pacientes. La escala de Klyce/Wilson usa intervalos constantes de 1,5 D y fue propuesta como estándar por su equilibrio entre sensibilidad y amplitud de rango; la de Maguire/Waring usa intervalos de 1,0 D, pero con un rango más corto que suaviza artificialmente las zonas que se salen de él.

• Escala normalizada o relativa: el programa reparte los colores entre el valor mínimo y máximo de esa córnea; resalta pequeñas diferencias, pero un mismo color no significa lo mismo en dos mapas y puede exagerar irregularidades irrelevantes.

• Escala ajustable: el usuario fija el rango y el paso.

• Regla práctica: leer siempre la escala antes de interpretar el color; un paso pequeño (0,25-0,5 D) hace que una córnea normal parezca irregular, y uno grande puede ocultar un queratocono incipiente.

Fuente: Wilson SE, Klyce SD, Husseini ZM, «Standardized color-coded maps for corneal topography», Ophthalmology 1993;100:1723-1727, https://doi.org/10.1016/s0161-6420(93)31410-7.

5. Mapas

• Patrones de la córnea normal (clasificación de Bogan): redondo, oval, pajarita simétrica, pajarita asimétrica e irregular. Todas las córneas normales son más curvas en el centro que en la periferia.

• En el astigmatismo regular el mapa de curvatura muestra una pajarita simétrica con los dos lóbulos alineados; en el astigmatismo a favor de la regla, vertical; contra la regla, horizontal.

• Los mapas de elevación se interpretan con referencia a una esfera (o elipsoide) que se ajusta a la córnea; los valores en µm se ven como colores por encima (cálidos) o por debajo (fríos).

Fuente: Bogan SJ et al., «Classification of normal corneal topography based on computer-assisted videokeratography», Arch Ophthalmol 1990;108:945-949, https://doi.org/10.1001/archopht.1990.01070090047037.

6. Despistaje de la ectasia corneal

6.1 Ectasias primarias

Son no inflamatorias, con adelgazamiento y protrusión progresiva del estroma:

• Queratocono: la más frecuente; bilateral y asimétrico, comienza en la adolescencia y progresa hasta la tercera-cuarta década. Se asocia a frotamiento ocular, atopia, síndrome de Down, amaurosis congénita de Leber y trastornos del tejido conectivo. Clínica: miopía y astigmatismo irregular progresivos. Signos: estrías de Vogt, anillo de Fleischer (depósito de hierro), signo de Munson (deformidad del párpado inferior en infraversión), signo de Rizzuti, reflejo en tijera en la retinoscopia, signo de la gota de aceite, cicatrices apicales e hidrops agudo (rotura de la Descemet). Topografía: encurvamiento inferior o central, pajarita asimétrica con ejes desviados (SRAX), elevación anterior y sobre todo posterior, punto más fino desplazado y adelgazado, progresión paquimétrica rápida y aumento de la coma vertical.

• Degeneración marginal pelúcida: banda de adelgazamiento inferior a 1-2 mm del limbo, con la córnea por encima de la banda protruida; da astigmatismo contra la regla alto y un mapa en «pinza de cangrejo» o «palomas besándose».

• Queratoglobo: adelgazamiento difuso de limbo a limbo con córnea globulosa; riesgo de perforación con traumatismos mínimos.

• Diagnóstico diferencial: la degeneración marginal de Terrien (adelgazamiento periférico, habitualmente superior, con vascularización y lípidos) y la deformación por lentes de contacto (warpage), que revierte al retirar la lente.

Según el consenso mundial, para diagnosticar un queratocono leve o subclínico debe existir anomalía de la elevación posterior; y la progresión se define por cambios consistentes en al menos dos de estos parámetros: encurvamiento de la cara anterior, encurvamiento de la cara posterior y adelgazamiento (o aumento de la velocidad de cambio paquimétrico).

6.2 Clasificación

• Amsler-Krumeich (estadios I-IV, propuesta por Krumeich y cols. en 1998): se basa en la queratometría media, la refracción, la paquimetría y la presencia de cicatriz:

• ABCD de Belin: estadios 0-4 a partir de A (radio de curvatura anterior en 3 mm centrados en el punto más fino), B (radio posterior —back—), C (paquimetría en el punto más fino —corneal thickness—) y D (agudeza visual lejana con su mejor corrección —distance—), más un modificador de cicatriz. Incorpora la cara posterior, que la clasificación de Amsler-Krumeich no tiene en cuenta.

6.3 Ectasias secundarias (iatrogénicas)

Aparecen tras cirugía refractiva corneal —sobre todo LASIK, también PRK, SMILE y queratotomía radial— o traumatismos, cuando el tejido residual no soporta la PIO. Factores de riesgo:

• Topografía preoperatoria anormal (queratocono subclínico no detectado): el factor más importante.

• Lecho estromal residual fino (clásicamente < 250 µm; en series más recientes ≤ 300 µm se asocia a riesgo).

• Edad joven (< 30 años), córnea fina y miopía alta.

• Porcentaje de tejido alterado (PTA) = (grosor del colgajo + profundidad de ablación) / espesor corneal preoperatorio; un PTA ≥ 40 % fue el factor más asociado a ectasia en ojos con topografía normal.

• El sistema de puntuación de riesgo de ectasia (Randleman) pondera topografía, lecho residual, edad, espesor y equivalente esférico.

6.4 Conducta

Ante un queratocono documentado o sospechoso: contraindicar la cirugía refractiva ablativa, desaconsejar el frotamiento ocular, vigilar la progresión con tomografía seriada en el mismo equipo y derivar a oftalmología. Si progresa, el tratamiento que puede detener la ectasia es el entrecruzamiento del colágeno (crosslinking) con riboflavina y luz ultravioleta A (370 nm); el protocolo original aplicaba 3 mW/cm² durante 30 minutos. La corrección visual se hace con gafa en fases iniciales y con lentes de contacto rígidas o esclerales después; en casos avanzados, anillos intraestromales o queratoplastia.

Fuente: The Cornea Society et al., Cornea 2015;34:359-369, https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000000408; Belin MW, Duncan JK, «Keratoconus: the ABCD grading system», Klin Monbl Augenheilkd 2016;233:701-707, https://doi.org/10.1055/s-0042-100626; Randleman JB et al., «Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening», Am J Ophthalmol 2008;145:813-818, https://doi.org/10.1016/j.ajo.2007.12.033; Santhiago MR et al., Am J Ophthalmol 2014;158:87-95, https://doi.org/10.1016/j.ajo.2014.04.002; Wollensak G et al., Am J Ophthalmol 2003;135:620-627, https://doi.org/10.1016/s0002-9394(02)02220-1; Krumeich JH et al., J Cataract Refract Surg 1998;24:456-463, https://doi.org/10.1016/s0886-3350(98)80284-8; Khan M et al. (tabla de Amsler-Krumeich), Eye Open 2026, https://doi.org/10.1038/s44440-026-00013-z.

Lo esencial para el examen

• Topografía = cara anterior; tomografía = anterior + posterior + espesor.

• Plácido = reflexión en la película lagrimal; mide pendiente; sin datos centrales, solo cara anterior.

• Proyección (hendidura, rasterestereografía) mide elevación y permite ver la cara posterior; la OCT es interferometría de baja coherencia, no proyección.

• Scheimpflug: planos de objeto, lente e imagen que se cortan en una línea; cámara rotatoria con anterior, posterior, paquimetría y densitometría; híbridos = Plácido + Scheimpflug u OCT.

• Córnea normal prolata, Q ≈ −0,2/−0,3; Q > 0 (oblata) tras ablación miópica.

• KISA% > 100 queratocono; 60-100 sospecha; valor I-S alto = encurvamiento inferior.

• Escala absoluta (Klyce/Wilson, 1,5 D) comparable; normalizada más sensible pero no comparable.

• Axial = visión global; tangencial = localiza el cono; elevación en µm frente a esfera de mejor ajuste.

• Patrones normales de Bogan: redondo, oval, pajarita simétrica, asimétrica, irregular.

• Signo más precoz del queratocono: elevación posterior anormal (consenso mundial 2015).

• Progresión: ≥ 2 de encurvamiento anterior, posterior o adelgazamiento.

• Degeneración marginal pelúcida: «pinza de cangrejo», astigmatismo contra la regla, banda inferior.

• Ectasia post-LASIK: topografía anormal, PTA ≥ 40 %, lecho residual fino, edad joven.

• Crosslinking: riboflavina + UVA 370 nm, 3 mW/cm² × 30 min; detiene la progresión.