Contactología: fisiología, procedimientos preliminares y óptica de las lentes de contacto

1. Aspectos fisiológicos relacionados con el uso de las lentes de contacto

1.1. La córnea y su aporte de oxígeno

• La córnea es avascular y transparente; su espesor central en el adulto es de unos 0,52-0,55 mm y es más gruesa en la periferia. Sus capas son epitelio, capa de Bowman, estroma (alrededor del 90 % del espesor), membrana de Descemet y endotelio (monocapa que no se regenera por mitosis en el adulto y mantiene la deturgescencia con su bomba endotelial).

• Con el ojo abierto el oxígeno llega desde el aire a través de la lágrima: la presión parcial de oxígeno atmosférica es de unos 155 mmHg (21 % de O2 a nivel del mar).

• Con el ojo cerrado procede de los vasos de la conjuntiva palpebral, con una presión parcial de unos 55 mmHg; por eso, aun sin lente, la córnea se hincha algo durante el sueño (en torno a un 3-4 %).

• El endotelio y las capas posteriores reciben además oxígeno y glucosa del humor acuoso.

• Con oxígeno suficiente la glucosa se metaboliza por vía aerobia; en hipoxia predomina la vía anaerobia (glucólisis), se acumula ácido láctico en el estroma, aumenta la presión osmótica y la córnea absorbe agua: edema.

1.2. Transmisibilidad al oxígeno de la lente

• Permeabilidad (Dk): propiedad del material (D = coeficiente de difusión, k = solubilidad del oxígeno). Unidad: barrer = 10^-11 (cm²/s)·(ml O2/ml·mmHg).

• Transmisibilidad (Dk/t): propiedad de la lente concreta; se divide por el espesor t (en cm). Unidad: 10^-9 (cm/s)·(ml O2/ml·mmHg). A mismo material, una lente más gruesa (p. ej. negativa de alta potencia en la periferia o positiva en el centro) transmite menos.

• Criterios clásicos de Holden y Mertz (1984): Dk/t mínima de unos 24 para evitar el edema en uso diario y de unos 87 para limitar el edema nocturno al 4 % (el fisiológico) en uso prolongado.

• Criterios de Harvitt y Bonanno (1999): para evitar la anoxia en todo el espesor corneal, unos 35 con ojo abierto y 125 con ojo cerrado.

• Hidrogeles convencionales: su Dk depende del contenido en agua (aumenta de forma exponencial con él, de modo que los hidrogeles de bajo contenido en agua tienen un Dk muy bajo, de un solo dígito).

• Hidrogeles de silicona: el oxígeno pasa sobre todo por la fase de silicona, de modo que el Dk es mucho mayor y disminuye al aumentar el contenido en agua. A cambio son más rígidos y más hidrófobos en superficie (necesitan tratamientos de superficie o agentes humectantes internos).

• Lentes rígidas permeables a los gases (RPG): además de su Dk, la lente se mueve con cada parpadeo y bombea lágrima fresca bajo ella; el intercambio lagrimal por parpadeo es claramente mayor que con lentes blandas.

1.3. Efectos fisiológicos y complicaciones según su mecanismo

Por hipoxia/hipercapnia:

• Edema corneal (epitelial y estromal): el estromal se observa con lámpara de hendidura como estrías verticales en el estroma posterior y pliegues en el endotelio/Descemet cuando el edema es mayor.

• Microquistes epiteliales (signo de hipoxia crónica; pueden aumentar transitoriamente al pasar a una lente de mayor Dk).

• Hiperemia limbal y neovascularización corneal (se mide como penetración de vasos desde el limbo).

• Polimegatismo endotelial (variación del tamaño celular) y pleomorfismo (variación de la forma); la respuesta "bleb" endotelial es aguda y transitoria tras la inserción.

• Adelgazamiento epitelial y disminución de la sensibilidad corneal.

Mecánicas: lesiones arqueadas epiteliales superiores (SEAL), tinción en las 3 y 9 h con RPG, conjuntivitis papilar asociada a lentes de contacto (CLPC, antes conjuntivitis papilar gigante), deformación corneal (warpage), epiteliopatía del limpiaparpados (lid wiper).

Inflamatorias: ojo rojo agudo por lente de contacto (CLARE), úlcera periférica por lente de contacto (CLPU, pequeña, periférica, estéril, con ojo poco doloroso), infiltrados corneales.

Infecciosas: la queratitis microbiana es la complicación más grave; Pseudomonas aeruginosa es el agente bacteriano más frecuente y Acanthamoeba se asocia al contacto de las lentes o los estuches con agua (grifo, piscina, ducha). El uso nocturno (dormir con las lentes) es el principal factor de riesgo modificable; otros son la higiene deficiente del estuche y de las manos y el tabaquismo.

Lágrima y confort: la lente divide la película lagrimal en prelente (más delgada e inestable, se evapora antes) y postlente. El malestar asociado a las lentes de contacto (contact lens discomfort, CLD) fue definido por el taller internacional de la TFOS (2013) como sensaciones oculares adversas, episódicas o persistentes, relacionadas con el uso de la lente, con o sin alteración visual, por reducida compatibilidad entre la lente y el ambiente ocular, que pueden llevar a reducir el tiempo de uso y a abandonar las lentes.

Fuente: British Contact Lens Association (BCLA), «BCLA CLEAR – Effect of contact lens materials and designs on the anatomy and physiology of the eye», Contact Lens and Anterior Eye 2021, https://doi.org/10.1016/j.clae.2021.02.006 ; Holden BA, Mertz GW, «Critical oxygen levels to avoid corneal edema for daily and extended wear contact lenses», Investigative Ophthalmology & Visual Science 1984;25:1161-1167 ; Harvitt DM, Bonanno JA, «Re-evaluation of the oxygen diffusion model for predicting minimum contact lens Dk/t values needed to avoid corneal anoxia», Optometry and Vision Science 1999;76:712-719, https://doi.org/10.1097/00006324-199910000-00023 ; BCLA, «BCLA CLEAR – Contact lens complications», https://doi.org/10.1016/j.clae.2021.02.010.

2. Procedimientos clínicos preliminares

Su finalidad es decidir si el paciente es apto para lentes de contacto, elegir el tipo de lente y registrar la línea base para comparar en las revisiones.

2.1. Anamnesis

• Motivación y necesidades visuales (deporte, estética, ocupación, horario de uso).

• Antecedentes oculares (ojo seco, alergia, blefaritis, cirugía, infecciones previas, uso anterior de lentes y motivo de abandono) y generales (diabetes, atopia, embarazo, enfermedades autoinmunes).

• Fármacos que reducen la lágrima (antihistamínicos, antidepresivos, isotretinoína, anticolinérgicos) o colirios crónicos con conservantes.

• Contraindicaciones de las lentes de contacto con fines ópticos o estéticos, o situaciones que exigen precaución: infección o inflamación activa del segmento anterior, ojo seco grave (que, en cambio, puede ser indicación de lentes de contacto terapéuticas, vendaje o esclerales), higiene deficiente o incapacidad de manipular, ambientes contaminados.

2.2. Refracción y agudeza visual

Refracción subjetiva completa con distancia al vértice anotada (imprescindible si alguna potencia supera ±4,00 D), agudeza visual monocular y binocular, evaluación binocular y acomodativa.

2.3. Medidas oculares

• Queratometría (radios y ejes de los meridianos principales; base de la elección del radio de la zona óptica posterior y del astigmatismo corneal) y, mejor, topografía corneal (excentricidad, irregularidades, queratocono).

• Diámetro iris visible horizontal (DIVH): orienta el diámetro total de la lente.

• Diámetro pupilar en condiciones fotópicas y escotópicas (zona óptica, multifocales).

• Apertura palpebral, posición del párpado superior e inferior respecto al limbo y tensión palpebral; frecuencia y calidad del parpadeo (parpadeos incompletos).

2.4. Evaluación de la película lagrimal

• Tiempo de ruptura lagrimal: no invasivo (NIBUT, proyectando una mira sobre la córnea) o con fluoresceína (BUT).

• Altura del menisco lagrimal inferior.

• Prueba de Schirmer o del hilo de rojo fenol (cantidad de lágrima).

• Patrón interferométrico de la capa lipídica y examen de las glándulas de Meibomio.

2.5. Biomicroscopía con lámpara de hendidura

• Técnicas de iluminación: difusa (visión general), directa focal en paralelepípedo y sección óptica (espesor y profundidad de una lesión), retroiluminación (microquistes, vasos), dispersión escleral (edema central), reflexión especular (endotelio).

• Tinción con fluoresceína sódica con filtro azul cobalto (y filtro amarillo de barrera) para valorar el epitelio corneal; verde de lisamina para conjuntiva y borde palpebral.

• Eversión del párpado superior para buscar papilas.

• Registro con escalas de graduación de 0 a 4 (escalas de Efron o del CCLRU/Brien Holden Vision Institute) de hiperemia bulbar y limbal, papilas, tinción, microquistes, neovascularización.

2.6. Otras pruebas

Sensibilidad corneal (estesiómetro de Cochet-Bonnet), paquimetría y microscopía especular del endotelio (densidad celular, polimegatismo) cuando se prevé uso prolongado o hay antecedente de uso con baja transmisibilidad.

2.7. Elección del tipo de lente

• Blandas (hidrogel o hidrogel de silicona): adaptación rápida, buen confort inicial, uso ocasional y deporte.

• RPG: mejor calidad óptica en astigmatismo corneal y córneas irregulares, mayor intercambio lagrimal; adaptación más lenta.

• Esclerales: córneas irregulares y superficie ocular grave.

• Reemplazo: diario, quincenal, mensual o convencional; régimen diario frente a prolongado/continuo.

Fuente: BCLA, «BCLA CLEAR – Evidence-based contact lens practice», Contact Lens and Anterior Eye 2021, https://doi.org/10.1016/j.clae.2021.02.008 ; BCLA, «BCLA CLEAR – Anatomy and physiology of the anterior eye», https://doi.org/10.1016/j.clae.2021.02.009.

3. Óptica de las lentes de contacto

3.1. Parámetros

• Radio de la zona óptica posterior (RZOP o curva base): en milímetros.

• Diámetro total y diámetro de la zona óptica.

• Potencia del vértice posterior: la que mide el frontofocómetro con la cara cóncava apoyada.

• Espesor central y sagita: profundidad de la lente; s = r - √(r² - y²), siendo y la mitad del diámetro.

• Ejemplo: r = 8,60 mm y diámetro 14,00 mm (y = 7 mm): s = 8,60 - √(73,96 - 49) = 8,60 - 4,996 ≈ 3,60 mm.

• A mismo diámetro, un radio más cerrado (menor) da más sagita y una lente más "cerrada" o "apretada".

3.2. Potencia efectiva y distancia al vértice

• Una lente de gafa a la distancia d (en metros) del ojo equivale en el plano corneal a una potencia Fc = F / (1 - d·F).

• Miope: necesita menos potencia negativa en lente de contacto que en gafa.

• Ejemplo: -8,00 D a 12 mm: Fc = -8,00 / (1 + 0,096) = -7,30 D (se adapta -7,25 D).

• Hipermétrope: necesita más potencia positiva.

• Ejemplo: +8,00 D a 12 mm: Fc = +8,00 / (1 - 0,096) = +8,85 D (+8,75 o +9,00 D, según el redondeo).

• Por debajo de unas ±4,00 D la diferencia es menor de 0,25 D y se suele despreciar.

• En el astigmatismo se calcula cada meridiano principal por separado.

3.3. Lente lagrimal en lentes rígidas

• Entre la cara posterior de una lente rígida y la córnea queda una lente de lágrima (n ≈ 1,336), cuya cara anterior tiene el radio de la lente (RZOP) y la posterior el de la córnea.

• Lente más cerrada que K (adaptación cerrada/"steep"): la lente lagrimal es positiva y hay que añadir potencia negativa a la lente.

• Lente más plana que K: la lente lagrimal es negativa y hay que añadir potencia positiva.

• Regla nemotécnica: «más cerrada, añade negativo; más plana, añade positivo».

• Regla práctica: con radios cercanos a 7,8 mm, 0,05 mm de diferencia de radio ≈ 0,25 D.

• Comprobación: 336/7,75 - 336/7,80 = 43,35 - 43,08 ≈ 0,28 D.

• Ejemplo completo:

• Datos: K más plano 7,80 mm; refracción en plano corneal -3,00 D; lente con RZOP 7,70 mm (0,10 mm más cerrada).

• Lente lagrimal: 336/7,70 - 336/7,80 = 43,64 - 43,08 ≈ +0,50 D.

• Potencia de la lente: -3,00 - 0,50 = -3,50 D.

• Para la lente lagrimal se usa el índice de la lágrima (1,336); la queratometría convierte radios en dioptrías con el índice queratométrico (1,3375), por eso las cifras de los dos cálculos difieren ligeramente.

• La lente lagrimal es la razón de que una lente rígida esférica neutralice casi todo el astigmatismo corneal: la lágrima rellena la toricidad de la córnea.

3.4. Astigmatismo residual

• Es el que queda con la lente de contacto puesta. Con una lente rígida esférica: astigmatismo residual ≈ astigmatismo refractivo total - astigmatismo corneal (comparados en el mismo eje y convenio de signo), es decir, el astigmatismo interno (cristaliniano), habitualmente pequeño y contra la regla.

• Ejemplo:

• Refracción: -2,00 -1,50 × 180.

• Queratometría: 7,80 mm a 180° (43,27 D con índice queratométrico 1,3375) y 7,55 mm a 90° (44,70 D). Astigmatismo corneal ≈ 1,43 D a favor de la regla (-1,43 × 180).

• Residual ≈ -1,50 - (-1,43) ≈ -0,07 D, despreciable: una RPG esférica corregiría bien.

• Si el astigmatismo es sobre todo interno, una RPG esférica lo "desenmascara" y conviene una lente blanda tórica o una RPG con tórica anterior.

• Una lente blanda esférica se amolda a la córnea y no corrige el astigmatismo corneal; se usa el equivalente esférico si el cilindro es pequeño (en torno a 0,75 D o menos).

3.5. Lentes tóricas blandas: estabilización y rotación

• Sistemas de estabilización:

• Prisma de lastre (más grueso abajo).

• Periprisma/estabilización en zonas (doble adelgazamiento o double slab-off, estabilización dinámica).

• Truncado.

• La lente lleva marcas de referencia para ver su posición con la lámpara.

• Regla LARS (left add, right subtract): si la marca inferior de la lente rota hacia la izquierda del observador (sentido horario visto por el examinador), se suma la rotación al eje; si rota hacia la derecha, se resta.

• Ejemplo: refracción a 180°, la lente rota 10° a la izquierda del observador → pedir eje 10°.

3.6. Diferencias ópticas entre gafa y lente de contacto

• Tamaño de imagen: respecto a la gafa, la lente de contacto agranda la imagen del miope y reduce la del hipermétrope (el aumento de la gafa depende de su distancia al ojo).

• Ley de Knapp: en la anisometropía axial una gafa situada en el foco anterior del ojo daría una imagen retiniana de tamaño similar al del emétrope, mientras que en la refractiva la lente de contacto iguala mejor el tamaño. Por eso la anisometropía refractiva se beneficia de lentes de contacto. En la práctica clínica muchas anisometropías axiales también se toleran bien con lentes de contacto.

• Acomodación: con lentes de contacto el miope acomoda más de cerca que con gafa (puede adelantar los síntomas de presbicia) y el hipermétrope acomoda menos.

• Convergencia: con gafas negativas, al mirar de cerca a través de la zona nasal de las lentes se induce un efecto base interna que reduce la convergencia necesaria; con lentes de contacto, que se mueven con el ojo, no hay efecto prismático inducido al cambiar la mirada.

• Campo visual: con lentes de contacto no hay escotoma anular de la montura ni aberraciones de mirada oblicua de la gafa.

• Flexión de lentes blandas: al adaptarse a la córnea la lente cambia su forma; su potencia efectiva puede variar ligeramente, sobre todo en altas potencias.

• Presbicia: las lentes multifocales trabajan por visión simultánea (diseños concéntricos o asféricos, de centro cerca o centro lejos) o por visión alternante/traslación (RPG segmentadas que se desplazan al mirar abajo); otra opción es la monovisión.

Fuente: BCLA, «BCLA CLEAR – Contact lens optics», Contact Lens and Anterior Eye 2021, https://doi.org/10.1016/j.clae.2021.02.005.

Lo esencial para el examen

• Con ojo abierto el O2 llega del aire (≈155 mmHg); con ojo cerrado, de la conjuntiva palpebral (≈55 mmHg). El edema nocturno fisiológico sin lente es de un 3-4 %.

• Dk es propiedad del material (barrer); Dk/t, de la lente concreta (depende del espesor).

• Holden y Mertz: Dk/t ≈ 24 para uso diario y ≈ 87 para uso nocturno (edema ≤ 4 %); Harvitt y Bonanno: 35 ojo abierto y 125 ojo cerrado.

• En hidrogeles el Dk sube con el agua; en hidrogeles de silicona baja con el agua.

• Signos de hipoxia: edema (estrías, pliegues), microquistes, neovascularización, hiperemia limbal y polimegatismo endotelial.

• Queratitis microbiana: la complicación más grave; el mayor factor de riesgo es dormir con las lentes; Acanthamoeba se asocia al agua.

• Preliminares: anamnesis, refracción con distancia al vértice, queratometría/topografía, DIVH, pupila, párpados, lágrima y biomicroscopía con escalas 0-4.

• Fc = F/(1 - dF): el miope necesita menos negativo y el hipermétrope más positivo en lente de contacto; se tiene en cuenta por encima de ±4,00 D.

• -8,00 D a 12 mm equivale a -7,25 D en lente de contacto; +8,00 D a 12 mm, a unas +8,75/+9,00 D.

• Lente lagrimal: lente más cerrada que K añade negativo; más plana añade positivo; 0,05 mm ≈ 0,25 D.

• La RPG esférica corrige casi todo el astigmatismo corneal; el residual es el interno (refractivo - corneal).

• LARS: rotación a la izquierda del observador se suma al eje; a la derecha se resta.

• Con lentes de contacto el miope acomoda más y ve la imagen mayor que con gafa; el hipermétrope, al revés.