Campo visual y pruebas complementarias: topografía, aberrometría, campimetría, tonometría, paquimetría, OCT, color, Hess-Lancaster y electrofisiología

1. Definiciones

• Campo visual: porción del espacio que percibe un ojo inmóvil que fija un punto. Traquair lo describió como una «isla de visión en un mar de oscuridad», con el pico en la fijación (máxima sensibilidad) y la mancha ciega como un pozo. Extensión monocular aproximada: 60° superior, 60° nasal, 70-75° inferior y 90-100° temporal. La mancha ciega (papila) se sitúa a unos 15° temporal a la fijación, algo por debajo del meridiano horizontal.

• Escotoma: zona de pérdida de sensibilidad rodeada de campo normal. Absoluto (no se ve el estímulo más intenso) o relativo; positivo (lo nota el paciente) o negativo.

• Pruebas complementarias: exploraciones instrumentales que objetivan, cuantifican o documentan lo que la exploración clínica sugiere; no sustituyen a la historia ni a la exploración, la completan.

2. Topografía y aberraciones ópticas

2.1 Topografía corneal

Describe la forma de la superficie corneal con mapas de color. Plácido (reflexión de anillos en la película lagrimal) mide la cara anterior; los sistemas de proyección (barrido de hendidura), la cámara de Scheimpflug rotatoria y la OCT (interferometría de baja coherencia) son tomográficos: miden cara anterior y posterior y paquimetría. Mapas: axial, tangencial, elevación, paquimétrico. Usos: detección de queratocono (encurvamiento inferior, pajarita asimétrica, elevación posterior), cirugía refractiva, lentes de contacto. Colores cálidos = más curvo, fríos = más plano.

2.2 Aberraciones ópticas

El aberrómetro mide el error del frente de onda del ojo en micras, descrito con polinomios de Zernike (convenio OSA/ANSI). Bajo orden: desenfoque y astigmatismo (corregibles con gafa). Alto orden: coma, trefoil, aberración esférica. El más usado es el sensor Hartmann-Shack (matriz de microlentes). Los valores dependen del diámetro pupilar. El queratocono eleva la coma vertical y la cirugía miópica la aberración esférica positiva.

Fuente: Thibos LN et al. (OSA/VSIA), «Standards for reporting the optical aberrations of eyes», J Refract Surg 2002;18:S652-S660, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12361175/; The Cornea Society et al., «Global consensus on keratoconus and ectatic diseases», Cornea 2015;34:359-369, https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000000408.

3. Campimetría

3.1 Métodos

• Por confrontación: comparación grosera con el campo del examinador; solo detecta defectos amplios.

• Rejilla de Amsler: cuadrícula de 10 × 10 cm con cuadros de 5 mm que, a la distancia de lectura (unos 30 cm), explora los 10° centrales alrededor de la fijación; detecta metamorfopsias y escotomas centrales (maculopatías, DMAE).

• Pantalla tangente (de Bjerrum): campo central a 1-2 m.

• Perimetría cinética: un estímulo de tamaño e intensidad fijos se mueve de lo no visto a lo visto; se trazan isópteras (líneas que unen puntos de igual sensibilidad). Ejemplo: perímetro de Goldmann (cúpula, fondo de 31,5 asb ≈ 10 cd/m²; tamaños de estímulo 0 a V, cada uno con 4 veces el área del anterior —el III mide 4 mm²—; intensidades 1-4 y filtros a-e). Útil en campo periférico, neurooftalmología y baja visión.

• Perimetría estática automatizada (umbral): el estímulo no se mueve; se cambia su luminancia en puntos fijos hasta hallar el umbral (luminancia vista el 50 % de las veces). Fondo de 31,5 asb y estímulo Goldmann III blanco como estándar. Sensibilidad en decibelios (dB): atenuación respecto al estímulo máximo; más dB = más sensibilidad y 0 dB = no ve el estímulo más intenso.

• Patrones: 30-2 (30° centrales), 24-2 (24°, el más usado en glaucoma), 10-2 (10° centrales, puntos cada 2°: glaucoma avanzado, maculopatías, toxicidad por hidroxicloroquina).

• Estrategias de umbral rápidas, como SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm: estándar, rápida, más rápida), y estrategias de cribado supraumbral.

• Perimetrías selectivas: duplicación de frecuencia (FDT) (vía magnocelular), azul sobre amarillo (SWAP) (vía koniocelular), microperimetría (con imagen del fondo, para la mácula).

3.2 Fiabilidad e índices

• Pérdidas de fijación (estímulos en la mancha ciega), falsos positivos (responde sin estímulo: «gatillo fácil») y falsos negativos (no responde a un estímulo más intenso que uno ya visto: fatiga, desatención o campo dañado).

• Efecto aprendizaje: el primer campo suele ser peor; un defecto debe confirmarse repitiendo.

• Desviación media (DM o MD): diferencia media respecto a la normalidad por edad (más negativa = peor; mide pérdida difusa).

• Desviación estándar del patrón (DSM o PSD): irregularidad del campo (mide pérdida localizada).

• Índice de función visual (VFI): porcentaje de campo conservado.

• Prueba del hemicampo para glaucoma (GHT): compara sectores superiores e inferiores especulares: dentro de límites normales, límite, fuera de límites normales, reducción general de la sensibilidad y sensibilidad anormalmente alta.

• Mapas: desviación total (incluye la pérdida difusa, p. ej. por catarata) y desviación del patrón (la elimina y destaca la localizada), con mapas de probabilidad.

3.3 Defectos típicos

• Glaucoma (defectos que respetan el meridiano horizontal, por la disposición de las fibras): escotoma paracentral, escalón nasal (de Rønne), escotoma arciforme (de Bjerrum), cuña temporal; en fases finales, isla central y isla temporal.

• Quiasma (adenoma hipofisario): hemianopsia bitemporal, que suele empezar por los cuadrantes superiores.

• Retroquiasmáticos: hemianopsia homónima contralateral; cintilla óptica: incongruente; radiaciones temporales (asa de Meyer): cuadrantanopsia superior («pastel en el cielo»); parietales: inferior; corteza occipital: congruente, a menudo con respeto macular.

• Neuritis óptica: escotoma central o centrocecal; papiledema: aumento de la mancha ciega; retinosis pigmentaria: escotoma anular y constricción concéntrica.

Fuente: European Glaucoma Society, «Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition», Br J Ophthalmol 2021;105(Suppl 1):1-169, https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines.

4. Tonometría

Mide la presión intraocular (PIO). La PIO poblacional media ronda 15-16 mmHg; 21 mmHg es la media más dos desviaciones típicas, un límite estadístico, no diagnóstico.

• Aplanación de Goldmann: referencia clínica; principio de Imbert-Fick (P = F/A); aplana 3,06 mm de diámetro, donde la rigidez corneal y la atracción capilar lagrimal se compensan y 1 g = 10 mmHg; con anestésico y fluoresceína, luz azul cobalto, se alinean los bordes internos de dos semicírculos. Perkins: versión portátil.

• Indentación (Schiøtz): peso conocido que hunde la córnea; tablas de Friedenwald; afectada por la rigidez escleral.

• Sin contacto (de aire): sin anestesia ni fluoresceína; para cribado; menos exacta con PIO alta.

• Rebote: sin anestesia, útil en niños y para autotonometría. Contorno dinámico: menos dependiente del espesor; da la amplitud de pulso ocular. Tono-Pen: electrónico, portátil.

• Biomecánica: el analizador de respuesta ocular mide la histéresis corneal (CH), baja en queratocono, post-LASIK y asociada a progresión del glaucoma.

• Factores de error: espesor corneal (gruesa sobreestima, fina infraestima), astigmatismo alto, presión sobre los párpados, Valsalva, edema y cirugía refractiva.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2021;128:P71-P150, https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022.

5. Paquimetría

Mide el espesor corneal. El central tiene una media de unas 536 µm con una desviación típica de unas 31 µm (metaanálisis de Doughty y Zaman); la periferia es más gruesa y el punto más fino suele ser inferotemporal.

• Ultrasónica (contacto, sonda perpendicular al centro, con anestesia) y ópticas (Scheimpflug, OCT, microscopía especular, interferometría), que dan mapas completos.

• Aplicaciones: glaucoma (en el OHTS el espesor central fino fue un predictor potente de conversión a glaucoma, y además sesga la tonometría), cirugía refractiva (lecho estromal residual), ectasias (punto más fino desplazado), edema (Fuchs, trasplantes, hipoxia por lentes de contacto).

Fuente: Doughty MJ, Zaman ML, Surv Ophthalmol 2000;44:367-408, https://doi.org/10.1016/s0039-6257(00)00110-7; Gordon MO et al., «The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma», Arch Ophthalmol 2002;120:714-720, https://doi.org/10.1001/archopht.120.6.714.

6. Tomografía de coherencia óptica (OCT)

• Principio: interferometría de baja coherencia. Funciona como una ecografía pero con luz (infrarroja próxima): compara la luz reflejada por los tejidos con la de un brazo de referencia y obtiene cortes transversales de alta resolución (pocas micras), sin contacto.

• Generaciones:

• De dominio temporal (TD-OCT): el espejo de referencia se mueve; lenta y de menor resolución.

• De dominio espectral o de Fourier (SD-OCT): espejo fijo y espectrómetro; mucho más rápida y con resolución axial de unas 5 µm; luz en torno a 840 nm.

• De fuente de barrido (SS-OCT): láser sintonizable en torno a 1.050 nm; mejor penetración (coroides, a través de opacidades) y más velocidad.

• La resolución axial depende del ancho de banda de la fuente; la lateral, del enfoque del haz.

• Imagen retiniana: capas hiperreflectivas (fibras nerviosas, plexiformes, zona elipsoide, epitelio pigmentario) e hiporreflectivas (nucleares).

• Aplicaciones: mácula (edema macular diabético, membrana epirretiniana, agujero macular, DMAE con fluido intra/subretiniano, tracción vitreomacular); glaucoma (capa de fibras nerviosas peripapilar, complejo de células ganglionares maculares, parámetros de la papila), comparados con una base normativa; segmento anterior (ángulo, paquimetría, epitelio, cámara anterior); OCT-angiografía (flujo vascular sin contraste, por movimiento de los hematíes).

• Limitaciones: opacidades de medios, pupila pequeña, artefactos de segmentación, bases normativas que no cubren ojos muy miopes.

Fuente: Huang D et al., «Optical coherence tomography», Science 1991;254:1178-1181, https://doi.org/10.1126/science.1957169.

7. Test de colores

7.1 Visión del color

Es tricrómata: tres tipos de conos sensibles a longitudes de onda largas (L), medias (M) y cortas (S). Los defectos congénitos de rojo-verde se heredan ligados al cromosoma X: afectan aproximadamente al 8 % de los varones y en torno al 0,4 % de las mujeres de origen europeo. Tipos: tricromatía anómala (protanomalía, deuteranomalía, tritanomalía), dicromatía (protanopía, deuteranopía, tritanopía) y monocromatía (acromatopsia). Los defectos adquiridos siguen orientativamente la regla de Köllner: lesiones de retina externa y medios → defecto azul-amarillo; lesiones del nervio óptico → rojo-verde (con excepciones, como el glaucoma, que da defecto azul-amarillo precoz).

7.2 Pruebas

• Láminas pseudoisocromáticas de Ishihara: números formados por puntos de color; cribado rápido de defectos rojo-verde; no detectan los tritán. Se miran con luz natural o equivalente a unos 75 cm.

• HRR (Hardy-Rand-Rittler): pseudoisocromáticas que detectan defectos protán, deután y tritán y gradúan su intensidad.

• Farnsworth D-15 (dicotómico): ordenar 15 fichas de color tras una de referencia; los errores siguen ejes de confusión que identifican el tipo; separa defectos moderados-graves de leves (aprobado/suspenso). Variante desaturada de Lanthony para defectos leves y adquiridos.

• Farnsworth-Munsell 100 tonos: 85 fichas en cuatro cajas; da una puntuación de error total que cuantifica la discriminación cromática; muy sensible, útil en defectos adquiridos y seguimiento.

• Anomaloscopio de Nagel: igualación de Rayleigh (mezcla de rojo y verde que iguala un amarillo); es la prueba de referencia para clasificar los defectos rojo-verde y distinguir dicromatía de tricromatía anómala.

Fuente: Birch J, «Worldwide prevalence of red-green color deficiency», J Opt Soc Am A 2012;29:313-320, https://doi.org/10.1364/JOSAA.29.000313; Simunovic MP, «Acquired color vision deficiency», Surv Ophthalmol 2016;61:132-155, https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2015.11.004; National Eye Institute (NIH), «Color Blindness», https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/color-blindness.

8. Hess-Lancaster

Pruebas subjetivas de disociación rojo-verde para estudiar la motilidad ocular en los estrabismos incomitantes (parálisis, paresias, restricciones mecánicas).

• El paciente lleva gafas rojo-verde: cada ojo ve solo una luz. En la pantalla de Lancaster el examinador proyecta una franja de luz de un color y el paciente superpone la suya; en la pantalla de Hess (a unos 50 cm) el paciente señala con un puntero los puntos rojos del patrón. Se exploran las 9 posiciones de mirada en un campo central (unos 15°) y otro periférico (unos 30°).

• En la pantalla de Hess se registra el ojo que lleva el filtro verde (el que ve el puntero verde, mientras el ojo con filtro rojo fija los puntos rojos); en Lancaster se registra el ojo que ve la luz que maneja el paciente. Luego se intercambian las gafas para registrar el otro ojo.

• Interpretación (basada en las leyes de Hering —inervación igual a los músculos yugos— y Sherrington —inervación recíproca—):

• El campo más pequeño es el del ojo parético; el más grande, el del ojo sano con hiperfunción del músculo yugo (desviación secundaria mayor que la primaria).

• La máxima restricción del campo pequeño señala el músculo parético; la máxima expansión del grande, su yugo hiperactivo.

• Un campo pequeño comprimido (líneas apretadas e inclinadas en la dirección de la restricción) con una hiperfunción del yugo poco proporcionada sugiere causa mecánica/restrictiva; en la parálisis neurógena, en cambio, el campo del ojo sano se expande claramente (desviación secundaria mayor que la primaria). Los cambios entre exploraciones permiten seguir la evolución (recuperación o contractura).

• El desplazamiento del punto central indica la desviación en posición primaria.

• Requiere correspondencia retiniana normal y visión en ambos ojos.

9. Pruebas de electrofisiología

Registran las respuestas eléctricas del sistema visual a estímulos luminosos; son objetivas. La Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica de la Visión (ISCEV) publica sus estándares.

• Electrorretinograma de campo completo (ERG): respuesta de toda la retina a destellos. Estándar ISCEV: tras adaptación a la oscuridad (al menos 20 min) DA 0,01 (bastones), DA 3,0 y DA 10,0 (mixta), potenciales oscilatorios (retina interna); tras adaptación a la luz (10 min) LA 3,0 (conos) y flicker de 30 Hz (conos). Onda a negativa: fotorreceptores; onda b positiva: células bipolares (y de Müller). Útil en distrofias retinianas (retinosis pigmentaria: ERG muy reducido o abolido), toxicidad y neuropatías retinianas. No detecta lesiones pequeñas ni maculares.

• ERG patrón (PERG): estímulo de damero que invierte el contraste; componente P50 (función macular) y N95 (células ganglionares): diferencia maculopatía de neuropatía óptica.

• ERG multifocal (mfERG): respuestas de muchas zonas del polo posterior simultáneamente; mapa topográfico de la función de los conos; cribado de toxicidad por hidroxicloroquina.

• Electrooculograma (EOG): potencial de reposo del ojo durante movimientos sacádicos en oscuridad y luz; valora el epitelio pigmentario. Se expresa con el cociente de Arden (pico de luz/valle de oscuridad); un metaanálisis halló una media normal en torno a 2,35. Característico: EOG anormal con ERG normal en la enfermedad de Best.

• Potenciales evocados visuales (PEV): actividad de la corteza occipital (electrodo activo occipital en la línea media). Por inversión de patrón (cuadros de 1° y 0,25°), por aparición/desaparición de patrón y por destello (pacientes que no colaboran u opacidades). El componente principal es el P100 (positivo a unos 100 ms); su retraso es típico de la neuritis óptica y la desmielinización. Valoran la vía anterior al quiasma; las lesiones posquiasmáticas requieren registros multicanal.

Fuente: ISCEV, «Standard for full-field clinical electroretinography (2022 update)», Doc Ophthalmol 2022;144:165-177, https://doi.org/10.1007/s10633-022-09872-0; ISCEV, «Standard for clinical pattern electroretinography (2024 update)», Doc Ophthalmol 2024;148:75-85, https://doi.org/10.1007/s10633-024-09970-1; ISCEV, «Standard for clinical visual evoked potentials (2016 update)», Doc Ophthalmol 2016;133:1-9, https://doi.org/10.1007/s10633-016-9553-y; Constable PA et al., «A meta-analysis of clinical electro-oculography values», Doc Ophthalmol 2017;135:219-232, https://doi.org/10.1007/s10633-017-9616-8.

Lo esencial para el examen

• Campo visual: isla de visión (Traquair); temporal 90-100°, nasal y superior 60°, inferior 70-75°; mancha ciega a 15° temporal.

• Cinética (Goldmann, isópteras, estímulo en movimiento) frente a estática (umbral en dB en puntos fijos).

• Estímulo estándar Goldmann III blanco sobre 31,5 asb; 0 dB = no ve el estímulo máximo.

• 24-2 glaucoma; 10-2 central (hidroxicloroquina, glaucoma avanzado); Amsler explora los 10° centrales.

• MD = pérdida difusa; PSD = pérdida localizada; GHT compara hemicampos.

• Glaucoma: escalón nasal, arciforme (Bjerrum), paracentral; quiasma: bitemporal; occipital: homónima congruente con respeto macular.

• Goldmann: Imbert-Fick, 3,06 mm, 1 g = 10 mmHg; córnea gruesa sobreestima.

• Espesor central normal ≈ 536 µm (DE ≈ 31 µm); en el OHTS el espesor fino predijo glaucoma.

• OCT: interferometría de baja coherencia; SD-OCT ≈ 840 nm, SS-OCT ≈ 1.050 nm (más penetración).

• Rojo-verde congénito: ligado al X, ≈ 8 % de varones; Ishihara no detecta tritán; HRR sí.

• Anomaloscopio de Nagel (igualación de Rayleigh) = referencia; FM 100 tonos = 85 fichas.

• Hess-Lancaster: campo pequeño = ojo parético; el mayor refleja la desviación secundaria (Hering).

• ERG: onda a = fotorreceptores, onda b = bipolares; flicker de 30 Hz = conos.

• PERG P50 mácula, N95 ganglionares; EOG (Arden) = epitelio pigmentario (Best); PEV P100 retrasado en neuritis óptica.