Examen de la acomodación y la binocularidad

1. Examen de la acomodación y la binocularidad

El examen parte de una anamnesis dirigida (astenopia, cefalea frontal, visión borrosa o doble, movimiento de las letras, somnolencia o pérdida de concentración al leer, mareo en vehículos) y de cuestionarios validados como la CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey, 15 ítems puntuados de 0 a 4, máximo 60; en niños se considera sintomática una puntuación ≥16) o el SQVD (Symptom Questionnaire for Visual Dysfunctions, validado en población española, con punto de corte ≥6).

Siempre se mide con la refracción corregida (la hipermetropía latente no corregida altera acomodación y vergencias). Reglas útiles de la guía de la AOA:

• Las pruebas se hacen con un estímulo acomodativo (letras pequeñas, de 20/20 a 20/30), no con una luz, salvo que el paciente no fije.

• El orden influye: primero la foria, después la vergencia negativa (BI) y por último la positiva (BO), porque medir la convergencia antes vuelve la foria más esofórica y reduce la amplitud BI.

• Importa tanto el valor como los síntomas que provoca la prueba: el paciente que se fatiga en el examen suele estar sintomático en su vida diaria.

Fuente: American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf; CITT Study Group, «Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children», Archives of Ophthalmology 2008; 126: 1336-1349, https://doi.org/10.1001/archopht.126.10.1336; Cacho-Martínez P. y cols., «Validation of the Symptom Questionnaire for Visual Dysfunctions (SQVD)», Translational Vision Science & Technology 2022; 11(2): 7, https://doi.org/10.1167/tvst.11.2.7.

2. Medición objetiva y subjetiva de la alineación ocular

Métodos objetivos (no dependen de la respuesta del paciente):

• Prueba de Hirschberg: se observa el reflejo corneal de una luz; el descentramiento del reflejo en el ojo desviado estima el ángulo (reflejo temporal = endotropía; nasal = exotropía; inferior = hipertropía). Es una estimación gruesa, útil en niños pequeños y en pacientes que no colaboran.

• Prueba de Krimsky: se anteponen prismas hasta centrar los reflejos corneales; cuantifica tropias en pacientes sin buena fijación.

• Cover test (con prismas, prism cover test): método objetivo de referencia (apartado 3).

Métodos subjetivos (el paciente informa de lo que ve; requieren disociar los ojos y correspondencia normal):

• Varilla de Maddox: convierte la luz en una raya perpendicular al eje de la varilla; la posición de la raya respecto a la luz indica la foria. Con la varilla ante el ojo derecho, raya a la izquierda de la luz (diplopía cruzada) = exo; a la derecha (homónima) = endo.

• Von Graefe y Thorington modificado (apartados 4 y 5).

• Filtro rojo y pantallas de Hess-Lancaster: para desviaciones incomitantes, comparan la posición de las imágenes en distintas posiciones de mirada.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023; 130: P179-P221, https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2022.11.002.

3. Cover test

Se hace de lejos (6 m) y de cerca (40 cm), con estímulo acomodativo y la corrección puesta. El ojo se ocluye al menos 2 segundos.

• Cover-uncover (unilateral): detecta tropias. Al tapar el ojo fijador, el otro ojo se mueve para tomar la fijación: si se mueve hacia dentro había una exotropía; hacia fuera, una endotropía; hacia abajo, una hipertropía. Si al tapar no se mueve ninguno, no hay tropia; al destapar, el movimiento de recuperación del ojo que estaba tapado revela una foria (hacia dentro = exoforia; hacia fuera = endoforia).

• Cover alternante: rompe la fusión y revela la desviación total (foria + tropia), sin distinguir una de otra.

• Prism cover test: se neutraliza el movimiento con prismas —base temporal (BT, base-out) en endodesviaciones, base nasal (BN, base-in) en exodesviaciones, base inferior ante el ojo hiperdesviado— hasta que desaparece. Mide el ángulo en dioptrías prismáticas (Δ).

• Se anotan también la calidad y rapidez de la recuperación, la comitancia (repitiendo en otras posiciones de mirada) y los cambios con la distancia.

Fuente: American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf.

4. Von Graefe

Técnica subjetiva en foróptero que disocia con prismas:

• Foria horizontal: un prisma vertical disociador ante un ojo y un prisma horizontal de medida ante el otro; el paciente ve dos imágenes desplazadas y se reduce el prisma de medida hasta que quedan alineadas verticalmente. El prisma residual es la foria (base nasal = exoforia; base temporal = endoforia).

• Foria vertical: disociación con un prisma horizontal y medida con prisma vertical hasta alinear las imágenes horizontalmente.

Es rápida pero la menos repetible de las técnicas habituales; el Thorington modificado y el cover test con prismas son más repetibles.

Fuente: Rainey B.B. y cols., «Inter-examiner repeatability of heterophoria tests», Optometry and Vision Science 1998; 75: 719-726, https://doi.org/10.1097/00006324-199810000-00016.

5. Thorington

El Thorington modificado combina una varilla de Maddox ante un ojo con una tarjeta graduada en dioptrías prismáticas que tiene una luz puntual en el centro. A la distancia para la que está calibrada la tarjeta, el paciente indica en qué número de la escala cae la raya: la escala da directamente la foria (lado de la exo o de la endo según la orientación de la tarjeta). Con la raya horizontal (varilla girada) se mide la foria vertical. Ventajas: no precisa foróptero, se hace en espacio libre con luz ambiente y es muy repetible.

Fuente: Rainey B.B. y cols., «Inter-examiner repeatability of heterophoria tests», Optometry and Vision Science 1998; 75: 719-726, https://doi.org/10.1097/00006324-199810000-00016.

6. Punto próximo de convergencia

El PPC es el punto más cercano en el que se mantiene la visión simple al acercar un objeto por la línea media. Se registran la ruptura (diplopía o desviación de un ojo) y el recobro, en centímetros desde el canto externo o el plano de las gafas.

• Mejor con estímulo acomodativo pequeño; repetirlo varias veces o con luz y filtro rojo desenmascara sistemas frágiles (el PPC se aleja).

• Valores: en el CITT (Convergence Insufficiency Treatment Trial) se consideró normal una ruptura < 6 cm y alejado un PPC ≥ 6 cm; en el estudio normativo de Scheiman y cols. en adultos (175 sujetos normales y 38 con insuficiencia de convergencia), el corte clínico es de 5 cm para la ruptura y 7 cm para el recobro, tanto con estímulo acomodativo como con linterna y gafas rojo-verde.

• Es el hallazgo más constante de la insuficiencia de convergencia.

Fuente: CITT Study Group, «Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children», Archives of Ophthalmology 2008; 126: 1336-1349, https://doi.org/10.1001/archopht.126.10.1336; Scheiman M. y cols., «Nearpoint of convergence: test procedure, target selection, and normative data», Optometry and Vision Science 2003; 80: 214-225, https://doi.org/10.1097/00006324-200303000-00011.

7. Disparidad de fijación

La disparidad de fijación (DF) es un pequeño desalineamiento de los ejes visuales (de pocos minutos de arco) con fusión mantenida, porque cae dentro del área de Panum. Se mide sin disociar con líneas de nonio vistas cada una por un ojo y un «candado» de fusión central:

• Foria asociada: prisma que reduce la DF a cero; se mide directamente con la unidad de Mallett, mientras que la tarjeta de Wesson y el disparómetro miden la DF y permiten trazar la curva.

• Curva de disparidad de fijación: DF frente a prismas BI y BO crecientes (p. ej. disparómetro de Sheedy). Sus parámetros son tipo, pendiente, corte con el eje X (foria asociada) y corte con el eje Y (DF sin prisma). Ogle describió cuatro tipos (I-IV); el I es el más frecuente y las curvas empinadas se asocian a síntomas.

• Aplicación: se prescribe el menor prisma que anula la DF; es especialmente útil en las forias verticales.

Fuente: American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf.

8. Vergencias fusionales

Miden la capacidad de mantener la visión simple ante prismas crecientes:

• Vergencia fusional positiva (VFP, convergencia, prismas BO) y negativa (VFN, divergencia, BI), con tres puntos: borrosidad (se agota la vergencia fusional y empieza a usarse la vergencia acomodativa), ruptura (diplopía) y recobro.

• Instrumentos: prisma de Risley en foróptero (vergencias suaves) o barra de prismas en espacio libre (vergencias en escalón, útiles en niños porque se observan los ojos).

• Valores de Morgan (media):

Otros estudios poblacionales dan valores distintos (p. ej., en una muestra colombiana de 6 a 60 años, medianas de ruptura/recobro con barra de cerca de 14/10 Δ BI y 30/22 Δ BO), así que las normas dependen del método y de la población.

• Flexibilidad (facilidad) de vergencias: con prismas invertibles (flippers), p. ej. 3 Δ BI/12 Δ BO, que según Gall y cols. discriminan mejor a los adultos astenópicos, o 8 Δ BI/16 Δ BO.

• Vergencias verticales: de amplitud mucho menor que las horizontales; según la AOA, en una desviación vertical reciente la amplitud fusional vertical normal es de unas 3 Δ medidas desde la foria, mientras que las desviaciones antiguas suelen tener amplitudes verticales opuestas anormalmente grandes.

Fuente: León Álvarez A., Medrano S.M., Márquez M.M., «Rangos de referencia de heteroforias y reservas fusionales entre los 6 y los 60 años de edad», Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular 2017; 15: 47-58, https://doi.org/10.19052/sv.4038; American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf; Gall R., Wick B., Bedell H., «Vergence facility: establishing clinical utility», Optometry and Vision Science 1998; 75: 731-742, https://doi.org/10.1097/00006324-199810000-00018.

9. Evaluación de la acomodación

• Amplitud de acomodación (AA), monocular: acercamiento (push-up, de Donders; dioptrías = 1/distancia en metros del primer borroso mantenido), alejamiento (push-down) o lentes negativas (de Sheard, que da valores más bajos). Valores esperados de Hofstetter: mínima = 15 − 0,25 × edad (la que usan los ensayos CITT y CITT-ART, que consideran disminuida una AA más de 2 D por debajo de ella); media = 18,5 − 0,3 × edad; máxima = 25 − 0,4 × edad. Estudios recientes indican que la fórmula media sobrestima la AA de los escolares actuales.

• Flexibilidad acomodativa: lentes invertibles de ±2,00 D ante letras 20/30 a 40 cm, en ciclos por minuto (cpm). Zellers y cols., en 100 adultos: 11,59 y 11,09 cpm monoculares (≈11 cpm) y 7,72 cpm binocular (≈8 cpm). Fallar con el negativo indica dificultad para estimular la acomodación; con el positivo, para relajarla.

• Respuesta acomodativa (retraso o lag): diferencia entre estímulo y respuesta. Con retinoscopía MEM (método de estimación monocular) el retraso habitual es de +0,25 a +0,75 D; más de +1,00 D sugiere insuficiencia o inflexibilidad acomodativa y un avance (valores negativos, −0,25 D o más) sugiere exceso. El cilindro cruzado fusionado es la alternativa subjetiva, menos precisa en niños.

• Acomodación relativa binocular con la convergencia fija a 40 cm: ARN (positivos hasta el primer borroso; esperado ≈ +2,00 D) y ARP (negativos; esperado ≈ −2,37 D, DE 1,00, según Morgan; la tabla adaptada de la AOA lo redondea a −2,25 D). Una ARN mayor de +2,50 D sugiere hipermetropía hipocorregida o miopía hipercorregida, porque a 40 cm el estímulo es de 2,50 D.

Fuente: CITT Study Group, «Treatment of accommodative dysfunction in children: results from a randomized clinical trial», Optometry and Vision Science 2011; 88: 1343-1352, https://doi.org/10.1097/OPX.0b013e31822f4d7c; Kulp M.T. y cols., «Does coexisting accommodative dysfunction impact clinical convergence measures, symptoms and treatment success for symptomatic convergence insufficiency in children?», Ophthalmic and Physiological Optics 2022; 42: 59-70, https://doi.org/10.1111/opo.12911; Zellers J.A., Alpert T.L., Rouse M.W., «A review of the literature and a normative study of accommodative facility», Journal of the American Optometric Association 1984; 55: 31-37, PMID 6699343; «Evidence of the Amplitude of Accommodation of School-Going Children in the 21st Century», British and Irish Orthoptic Journal 2023; 19: 52-63, https://doi.org/10.22599/bioj.303; American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf.

10. Relación AC/A

La AC/A es la convergencia acomodativa (Δ) que acompaña a cada dioptría de acomodación. Valor normal según la AOA: 4/1 (Morgan, por gradiente: 4 ± 2).

• Método calculado (heteroforia): AC/A = DIP (cm) + d (m) × (Fc − Fl), con las endoforias en positivo y las exoforias en negativo; d es la distancia de cerca. Ejemplo: DIP 6 cm, 0,4 m, orto de lejos y 6 Δ exo de cerca → 6 + 0,4 × (−6) = 3,6/1. Incluye la convergencia proximal, por lo que suele dar valores más altos que el gradiente.

• Método del gradiente: AC/A = (foria con lente − foria sin lente) / potencia de la lente, a la misma distancia. Ejemplo: 3 Δ exo de cerca que pasan a 1 Δ endo con −1,00 D → (+1 − (−3)) / 1 = 4/1.

• La AC/A se considera estable hasta la presbicia. La AC/A de respuesta ≈ AC/A de estímulo × 1,08 (AOA). Recíprocamente, la CA/C expresa la acomodación inducida por la convergencia.

• AC/A alta: exceso de convergencia y exceso de divergencia; baja: insuficiencia de convergencia e insuficiencia de divergencia.

Fuente: American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf.

11. Estudio de la fusión y la estereopsis

• Luces de Worth (cuatro puntos): una luz roja, dos verdes y una blanca, con gafas rojo-verde. 4 luces = fusión; 2 rojas = supresión del ojo con filtro verde; 3 verdes = supresión del ojo con filtro rojo; 5 luces = diplopía. De cerca explora fusión periférica y de lejos, central.

• Vidrios estriados de Bagolini: apenas disocian; valoran fusión, supresión y correspondencia retiniana anómala en condiciones casi naturales.

• Prueba de los 4 Δ de base temporal: busca un escotoma de supresión foveal (microtropía, síndrome de monofijación): el ojo que recibe el prisma no hace el movimiento de refijación.

• Sinoptóforo (amblioscopio): mide los ángulos objetivo y subjetivo y los tres grados de Worth.

• Estereopsis (en segundos de arco): de contorno (Titmus: mosca ≈ 3.000", círculos hasta 40"), de puntos aleatorios (TNO con anaglifo rojo-verde, Lang sin gafas y las figuras de puntos aleatorios del Randot, que también trae círculos de contorno) y de profundidad real (Frisby). Normal en clínica: ≈ 40-60" o mejor. Según la AOA, apreciar un estereograma de puntos aleatorios exige fusión y fijación bifoveal; superarlo con disparidades finas hace muy improbable un estrabismo manifiesto, aunque algunas microtropías superan las pruebas gruesas.

Fuente: Read J.C.A., «Stereo vision and strabismus», Eye 2015; 29: 214-224, https://doi.org/10.1038/eye.2014.279; American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf; American Academy of Ophthalmology, «Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023; 130: P179-P221, https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2022.11.002.

12. Disfunciones binoculares no estrábicas

Se clasifican con el sistema de Duane modificado (vergencias) y el de Duke-Elder (acomodación), según recoge la AOA:

Disfunciones acomodativas:

• Insuficiencia de acomodación: AA inferior a la esperada para la edad (en los ensayos CITT, más de 2 D por debajo del mínimo de Hofstetter), falla los negativos en la flexibilidad, ARP baja, retraso alto.

• Acomodación mal sostenida: AA normal que se agota al repetir la estimulación.

• Inflexibilidad acomodativa: AA normal pero lentitud para cambiar; falla ±2,00 D monocular y binocular.

• Exceso o espasmo acomodativo: sobreacomodación (avance en MEM, falla los positivos, ARN baja); puede formar parte del espasmo del reflejo cercano (acomodación, convergencia y miosis).

• Parálisis de acomodación: ausencia de respuesta (cicloplejía farmacológica, traumatismo, pupila de Adie); exige buscar la causa.

Fuente: American Optometric Association, «Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction», https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20Patient%20with%20Accommodative%20and%20Vergence%20Dysfunction.pdf.

13. Disfunciones binoculares estrábicas

El estrabismo (heterotropía) es una desviación manifiesta de los ejes visuales. Se clasifica por dirección (endo-, exo-, hiper-/hipo- y ciclotropía), frecuencia (intermitente o constante), ojo (unilateral o alternante), comitancia y edad de inicio.

• Comitantes (el ángulo no varía con la posición de mirada):

• Endotropía infantil: aparece antes de los 6 meses, ángulo grande y estable, fijación cruzada; puede asociar desviación vertical disociada y nistagmo latente.

• Endotropía acomodativa: refractiva (hipermetropía con AC/A normal; se corrige con la graduación), no refractiva (AC/A alta; endo mayor de cerca, se trata con adición de cerca) y parcialmente acomodativa.

• Exotropía intermitente: la exotropía más frecuente; suele ser mayor de lejos y se acompaña de cierre de un ojo con la luz intensa.

• Incomitantes (el ángulo cambia con la mirada):

• Paralíticas: VI par (endo que aumenta al mirar hacia el lado afectado), IV par (hiper que aumenta en la mirada contralateral y con la inclinación de la cabeza hacia el lado afectado: prueba de los tres pasos de Parks y signo de Bielschowsky) y III par (exo e hipo con ptosis; si afecta a la pupila puede deberse a un aneurisma y es una urgencia). La desviación secundaria (fijando con el ojo parético) es mayor que la primaria (ley de Hering).

• Restrictivas: orbitopatía tiroidea, fractura de suelo orbitario.

• Síndromes: de Duane (retracción del globo y estrechamiento de la hendidura palpebral en aducción) y de Brown (limitación de la elevación en aducción).

• Exploración: agudeza visual (ambliopía), cover test en las nueve posiciones, versiones y ducciones, Hess-Lancaster, estado sensorial (supresión, CRA, estereopsis) y refracción ciclopléjica.

• Derivación: toda diplopía de inicio reciente, una desviación incomitante, una afectación pupilar o la asociación con otros signos neurológicos requieren valoración oftalmológica o neurológica preferente.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023; 130: P179-P221, https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2022.11.002.

Lo esencial para el examen

• Orden de medida: foria → vergencia BI → vergencia BO, siempre con estímulo acomodativo y corrección.

• Cover-uncover detecta tropias; el cover alternante mide la desviación total; se neutraliza con base nasal en exo y temporal en endo.

• Varilla de Maddox ante OD: raya a la izquierda = exo (cruzada); a la derecha = endo.

• El Thorington modificado es muy repetible; el von Graefe, el menos repetible.

• PPC normal en el CITT: ruptura < 6 cm; corte en adultos (Scheiman 2003): 5 cm ruptura y 7 cm recobro, igual con estímulo acomodativo que con linterna y rojo-verde; es el signo más constante de la IC.

• La disparidad de fijación se mide sin disociar; foria asociada = prisma que la anula.

• Morgan de cerca: BI 13/21/13; BO 17/21/11; de lejos BI x/7/4 y BO 9/19/10.

• Hofstetter: mínima 15 − 0,25·edad; media 18,5 − 0,3·edad; máxima 25 − 0,4·edad.

• Flexibilidad ±2,00 D en adulto: ≈11 cpm monocular y ≈8 cpm binocular (Zellers).

• MEM normal +0,25 a +0,75 D; > +1,00 D sugiere insuficiencia; negativo, exceso.

• AC/A normal 4/1; calculada = DIP + d·(Fc − Fl); gradiente = Δforia / potencia de la lente.

• Worth: 4 luces fusión, 2 o 3 supresión, 5 diplopía; 4 Δ BT busca escotoma foveal.

• IC: exo cerca > lejos, AC/A baja; EC: endo cerca ≥3 Δ > lejos, AC/A alta; ED: exo lejos ≥10 Δ > cerca.

• Diplopía reciente, incomitancia o pupila afectada → derivación preferente.