Optometría II: criterios de prescripción, anomalías binoculares y ametropías

1. Criterios de prescripción

1.1 Corrección refractiva

Se prescribe cuando la corrección mejora la agudeza visual, alivia síntomas (astenopia, cefalea), previene o trata ambliopía o estrabismo, o mejora la función binocular. En adultos se valora la adaptación a cambios grandes de cilindro o eje (puede prescribirse de forma parcial). En niños pequeños la Academia Americana de Oftalmología (AAO) propone umbrales orientativos de consenso:

Con estrabismo, el umbral de la anisometropía debe ser menor. La AAO advierte que son valores de consenso, no de estudios rigurosos.

1.2 Criterios para prescribir prisma o adición en problemas binoculares

• Criterio de Sheard: la reserva fusional compensadora (la opuesta a la foria: positiva para la exoforia, negativa para la endoforia) debe ser al menos el doble de la foria. Prisma necesario = (2/3 × foria) − (1/3 × reserva compensadora). Es el más útil en exoforias.

• Criterio de Percival: el punto de demanda debe caer en el tercio medio del rango total de vergencia. Prisma = (1/3 × mayor de las dos reservas laterales) − (2/3 × menor).

• Regla 1:1: en endoforias, el recobro de la divergencia (base interna) debe ser al menos igual a la endoforia. Prisma = (endoforia − recobro de base interna) / 2.

• Disparidad de fijación: se prescribe la foria asociada (prisma que anula la disparidad, p. ej. con la unidad de Mallett); muy útil en desviaciones verticales.

• Una relación AC/A alta favorece las lentes (adición en endoforia de cerca); una AC/A baja, el prisma o la terapia visual.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023;130(3):P222-P270, doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.030; American Optometric Association, «Clinical Practice Guidelines» (Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction), https://www.aoa.org/practice/clinical-guidelines/clinical-practice-guidelines.

2. Anomalías de convergencia (vergencia)

Valores esperados de Morgan (prisma en dioptrías prismáticas, Δ): foria de lejos 1 Δ exo (±2); foria de cerca 3 Δ exo (±3); relación AC/A 4/1 (±2); vergencia base interna de lejos x/7/4; base externa de lejos 9/19/10; base interna de cerca 13/21/13; base externa de cerca 17/21/11. El punto próximo de convergencia (PPC) normal tiene la rotura por debajo de unos 5-6 cm; en el ensayo CITT se consideró alterado un PPC con rotura ≥ 6 cm.

Clasificación de Duane-White (según la foria de lejos, la de cerca y la AC/A):

• Insuficiencia de convergencia (IC): exoforia mayor de cerca que de lejos, AC/A baja, PPC alejado y reserva fusional positiva de cerca reducida. Es la más frecuente. Criterios del ensayo CITT: exoforia de cerca al menos 4 Δ mayor que de lejos, rotura del PPC ≥ 6 cm y vergencia positiva de cerca insuficiente (falla Sheard o ≤ 15 Δ de borrosidad/rotura). Síntomas: astenopia en lectura, diplopía cercana, pérdida de concentración.

• Exceso de convergencia: endoforia mayor de cerca, AC/A alta. Tratamiento de elección: adición positiva de cerca.

• Insuficiencia de divergencia: endoforia mayor de lejos, AC/A baja.

• Exceso de divergencia: exoforia mayor de lejos, AC/A alta.

• Endoforia básica y exoforia básica: desviación similar de lejos y cerca, AC/A normal.

• Disfunción de vergencia fusional: foria normal pero reservas fusionales reducidas en ambos sentidos.

Tratamiento de la IC: el ensayo CITT (Convergence Insufficiency Treatment Trial) en niños de 9 a 17 años demostró que la terapia visual en consulta con refuerzo en casa durante 12 semanas obtiene éxito o mejoría en el 73 %, frente al 43 % de los ejercicios de acercamiento con lápiz en casa, el 33 % de la terapia domiciliaria por ordenador y el 35 % del placebo.

Fuente: Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group, «Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children», Archives of Ophthalmology 2008;126(10):1336-1349, doi:10.1001/archopht.126.10.1336; American Optometric Association, «Clinical Practice Guidelines», https://www.aoa.org/practice/clinical-guidelines/clinical-practice-guidelines.

3. Anomalías de acomodación

• Insuficiencia de acomodación: amplitud por debajo de la esperada para la edad, tomando como referencia la mínima de Hofstetter (15 − 0,25 × edad); clínicamente suele exigirse que quede claramente por debajo de ese valor (un criterio habitual es 2 D o más); ARP baja, retraso acomodativo alto (MEM elevado), dificultad con lentes negativas en la flexibilidad. Tratamiento: adición positiva de cerca y terapia visual.

• Acomodación mal sostenida (fatiga acomodativa): amplitud normal al inicio que disminuye con medidas repetidas.

• Exceso de acomodación (espasmo): ARN reducida, adelanto acomodativo, miopía fluctuante o seudomiopía; síntomas de visión lejana borrosa tras la lectura. La refracción con cicloplejía desenmascara la seudomiopía.

• Inflexibilidad acomodativa: dificultad para cambiar de foco con lentes ±2,00 D (flexibilidad monocular y binocular reducida).

• Parálisis de acomodación: pérdida brusca, uni o bilateral, por fármacos (ciclopléjicos), traumatismo o lesión neurológica (III par); requiere derivación.

Fuente: American Optometric Association, «Clinical Practice Guidelines» (Care of the Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction), https://www.aoa.org/practice/clinical-guidelines/clinical-practice-guidelines.

4. Desviaciones verticales

• Hiperforia/hipoforia: pequeñas desviaciones verticales latentes; se describen por el ojo más alto. Como las reservas fusionales verticales son mucho menores que las horizontales, desviaciones verticales pequeñas pueden dar síntomas.

• Hipertropía/hipotropía: desviaciones manifiestas. Causa frecuente: paresia del oblicuo superior (IV par), con tortícolis compensador hacia el lado contrario.

• Prueba de los tres pasos de Parks-Bielschowsky: identifica el músculo ciclovertical parético según qué ojo está alto, si aumenta en mirada derecha o izquierda y si aumenta al inclinar la cabeza a uno u otro hombro.

• Desviación vertical disociada (DVD): el ojo ocluido sube lentamente, no cumple la ley de Hering; asociada a estrabismos infantiles.

• Medida: varilla de Maddox, cover test con prismas, foria asociada (Mallett). Tratamiento: prisma vertical (habitualmente la foria asociada, repartido entre ambos ojos), terapia o cirugía.

• Una desviación vertical de aparición reciente obliga a descartar causa neurológica y derivar.

5. Desviaciones de las habilidades de motilidad (disfunción oculomotora)

Afectan a fijación, sacádicos y seguimientos. Signos: perder el renglón, saltarse palabras, mover la cabeza al leer, lentitud lectora. Pruebas: observación directa con la escala NSUCO (Northeastern State University College of Optometry), el DEM (Developmental Eye Movement test), que compara la lectura de números en vertical y horizontal para separar el problema oculomotor del de denominación, y el King-Devick. Tratamiento: terapia visual oculomotora. Ante nistagmo o alteraciones adquiridas de la motilidad, derivar.

6. Estrabismos y ambliopías

6.1 Estrabismos

Pérdida del paralelismo ocular manifiesta (tropía). Se clasifican por dirección (endotropía, exotropía, hipertropía, hipotropía, ciclotropía), frecuencia (constante, intermitente, alternante o unilateral), comitancia (comitante: igual en todas las posiciones; incomitante: varía, típica de paresias) y edad de aparición. Formas frecuentes:

• Endotropía acomodativa refractiva: hipermetropía moderada-alta con AC/A normal; se corrige con la graduación ciclopléjica completa.

• Endotropía acomodativa no refractiva: AC/A alta; desviación mayor de cerca; bifocales.

• Exotropía intermitente: la más frecuente de las exotropías; se descompensa con cansancio o de lejos.

Exploración: cover test unilateral y alternante, prismas, Hirschberg y Krimsky (reflejo corneal), estereopsis, versiones y ducciones.

6.2 Ambliopías

La ambliopía es la reducción uni o, con menos frecuencia, bilateral de la agudeza visual mejor corregida que se produce en un ojo por lo demás normal; es un trastorno del desarrollo del sistema nervioso central por un procesamiento visual anómalo en la infancia. Clasificación por causa (AAO):

• Refractiva: anisometrópica (la más frecuente en los metaanálisis: el 61,6 % de los casos) y isoametrópica (bilateral, por ametropía alta en ambos ojos).

• Estrábica.

• Combinada (mixta): estrabismo y anisometropía a la vez.

• Por privación: catarata congénita, opacidades corneales, ptosis; incluye la ambliopía por oclusión (inversa) causada por el propio tratamiento.

Prevalencia: según la AAO, 0,7-2,6 % en estudios poblacionales de niños de 30 a 71 meses y 1,0-5,5 % en estudios escolares; según un metaanálisis mundial, 1,75 %. Las cifras dependen de la edad, la población y la definición usada. Tratamiento (AAO, ensayos PEDIG):

1. Corrección refractiva sola como primer paso: mejora por sí sola la agudeza en ambliopía anisometrópica, estrábica, combinada y bilateral refractiva.

2. Oclusión: en ambliopía moderada (20/40 a 20/80), 2 horas diarias dan una mejora similar a 6 horas; en severa (20/100 a 20/400), 6 horas equivalen a la oclusión de todas las horas de vigilia menos una.

3. Atropina al 1 % en el ojo no ambliope (penalización), por ejemplo dos veces por semana en ambliopía moderada; funciona mejor si ese ojo es hipermétrope.

4. Filtros de Bangerter y terapia binocular (dicóptica) como alternativas con evidencia aún limitada.

El tratamiento puede ser eficaz en niños mayores y adolescentes no tratados antes. Para evitar recidivas, la oclusión intensa se reduce de forma gradual y se mantiene la corrección óptica hasta la madurez visual.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Amblyopia Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023;130(3):P136-P178, doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.003; Hashemi H et al., «Global and regional estimates of prevalence of amblyopia», Strabismus 2018;26(4):168-183, doi:10.1080/09273972.2018.1500618.

7. Miopía: definición y miopía magna

Según el International Myopia Institute (IMI), la miopía es la condición en la que el equivalente esférico del ojo es ≤ −0,50 D con la acomodación relajada: la luz paralela focaliza por delante de la retina y el punto remoto está a distancia finita. Categorías IMI:

• Premiopía: entre +0,75 y −0,50 D en niños con factores de riesgo de miopizarse.

• Miopía baja: ≤ −0,50 y > −6,00 D.

• Miopía alta: ≤ −6,00 D.

• Miopía patológica: elongación axial excesiva con cambios estructurales del segmento posterior (estafiloma posterior, maculopatía miópica, neuropatía óptica asociada) que pueden causar pérdida de agudeza mejor corregida.

Por su origen se distingue miopía axial (longitud axial excesiva, la más común), refractiva (exceso de potencia corneal o del cristalino) y secundaria (fármacos, catarata nuclear, queratocono, diabetes).

La miopía magna es el término clásico en español para la miopía alta, con frecuencia asociada a una longitud axial de unos 26 mm o más. Sus riesgos son la maculopatía miópica (atrofia coriorretiniana, estrías de laca, neovascularización coroidea, mancha de Fuchs; clasificación META-PM), el desprendimiento de retina (degeneraciones periféricas como la en empalizada), el glaucoma, la catarata precoz y la retinosquisis miópica. Exige fondo de ojo periódico y educar al paciente en los síntomas de alarma (fotopsias, miodesopsias súbitas, cortina en el campo, metamorfopsia).

Fuente: Flitcroft DI et al., «IMI – Defining and classifying myopia: a proposed set of standards for clinical and epidemiologic studies», Investigative Ophthalmology & Visual Science 2019;60(3):M20-M30, doi:10.1167/iovs.18-25957.

8. Hipermetropía: definición, hipermetropía y acomodación

La hipermetropía es el estado refractivo en que, con la acomodación relajada, la luz paralela focaliza por detrás de la retina; el punto remoto es virtual, detrás del ojo. Se suele considerar a partir de +0,50 o +1,00 D de equivalente esférico, según el estudio. Puede ser axial (la más frecuente), refractiva (menor potencia corneal o lenticular) o por ausencia de cristalino (afaquia). El recién nacido es fisiológicamente hipermétrope y se emetropiza en los primeros años.

Relación con la acomodación: el hipermétrope joven compensa su defecto acomodando, de modo que parte de la hipermetropía queda oculta:

• Hipermetropía total = latente + manifiesta; solo se mide con cicloplejía.

• Latente: la que compensa el tono del músculo ciliar; no se relaja sin ciclopléjico.

• Manifiesta = facultativa + absoluta. La facultativa puede compensarse acomodando; la absoluta no (agudeza reducida de lejos sin corrección).

Con la edad, al reducirse la amplitud, la latente pasa a manifiesta y la facultativa a absoluta. Consecuencias del esfuerzo acomodativo: astenopia, cefalea, problemas de lectura, endotropía acomodativa por la sincinesia acomodación-convergencia y riesgo de ambliopía en hipermetropías altas o asimétricas. En niños se refracta con cicloplejía; se prescribe según edad, síntomas, estado binocular y la tabla de la AAO.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023;130(3):P222-P270, doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.030.

9. Astigmatismo: definición y tipos

El astigmatismo es la ametropía en la que la potencia del sistema óptico varía según el meridiano, de modo que un punto no forma una imagen puntual sino dos focales lineales separadas (conoide de Sturm), con el círculo de mínima confusión entre ellas.

• Regular: meridianos principales perpendiculares, corregible con lente cilíndrica o tórica. Irregular: meridianos no perpendiculares o potencia irregular (queratocono, cicatrices, cirugía); requiere lentes rígidas.

• Según la posición de las focales: miópico simple (una focal en retina y otra delante), miópico compuesto (ambas delante), hipermetrópico simple, hipermetrópico compuesto y mixto (una delante y otra detrás).

• Según la orientación (en cilindro negativo): directo o a favor de la regla (meridiano vertical más potente; eje a 180° ± 30°), inverso o en contra de la regla (eje a 90° ± 30°) y oblicuo (ejes entre 30° y 60° o 120° y 150°).

• Según el origen: corneal e interno o lenticular; el astigmatismo interno suele ser inverso, de unas 0,50 D, y compensa parte del corneal directo (regla de Javal).

• Con la edad el astigmatismo tiende a pasar de directo a inverso.

10. Prevalencia y distribución de los defectos refractivos

• Metaanálisis mundial (estudios 1990-2016): en niños, miopía 11,7 %, hipermetropía 4,6 % y astigmatismo 14,9 %; en adultos, miopía 26,5 %, hipermetropía 30,9 % y astigmatismo 40,4 %. El astigmatismo es el defecto refractivo más frecuente.

• Europa (consorcio E3, adultos de 25-90 años): miopía 30,6 %, miopía alta 2,7 %, hipermetropía 25,2 % y astigmatismo 23,9 %; la miopía alcanza el 47,2 % entre los 25 y 29 años.

• Proyección mundial (con miopía ≤ −0,50 D y miopía alta ≤ −5,00 D): en 2000, 22,9 % de miopes y 2,7 % de miopes altos; en 2050, 49,8 % (4.758 millones) y 9,8 % (938 millones).

• Distribución: la miopía es máxima en Asia oriental y en población urbana con mucho trabajo de cerca y poco tiempo al aire libre; la hipermetropía es mayor en niños pequeños y en mayores.

Fuente: Hashemi H et al., «Global and regional estimates of prevalence of refractive errors: systematic review and meta-analysis», Journal of Current Ophthalmology 2018;30(1):3-22, doi:10.1016/j.joco.2017.08.009; Williams KM et al., «Prevalence of refractive error in Europe: the European Eye Epidemiology (E3) Consortium», European Journal of Epidemiology 2015;30(4):305-315, doi:10.1007/s10654-015-0010-0; Holden BA et al., «Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050», Ophthalmology 2016;123(5):1036-1042, doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.006.

11. Análisis vectorial de la refracción

La notación esferocilíndrica (S, C × α) no permite sumar, promediar ni comparar refracciones con ejes distintos. Los vectores de potencia de Thibos descomponen una lente esferocilíndrica en una lente esférica y dos cilindros cruzados (de Jackson) a 0° y a 45°:

• M = S + C/2 (equivalente esférico).

• J0 = −(C/2) × cos(2α) (cilindro cruzado a 0/90°).

• J45 = −(C/2) × sin(2α) (cilindro cruzado a 45/135°).

• Potencia vectorial total (blur strength) B = √(M² + J0² + J45²).

• Vuelta a la notación clínica: C = −2 × √(J0² + J45²); S = M − C/2; α = ½ × arctan(J45/J0), ajustando el cuadrante.

Con este convenio el astigmatismo directo da J0 positivo y el inverso, J0 negativo. Ejemplos: −2,00 −1,00 × 180 → M = −2,50; J0 = +0,50; J45 = 0. Promedio de +1,00 −1,00 × 180 y +1,00 −1,00 × 90: M = +0,50 en ambas y J0 = +0,50 y −0,50, cuya media es 0 → el promedio correcto es +0,50 esf, no un cilindro de −1,00. Aplicaciones: estadística de refracciones, comparar refracción subjetiva y objetiva, cambios con el tiempo y análisis del astigmatismo quirúrgico (método de Alpins: astigmatismo inducido, astigmatismo objetivo y vector diferencia).

Fuente: Thibos LN, Wheeler W, Horner D, «Power vectors: an application of Fourier analysis to the description and statistical analysis of refractive error», Optometry and Vision Science 1997;74(6):367-375, doi:10.1097/00006324-199706000-00019.

12. Tratamiento clínico de las ametropías

• Gafas: primera opción; monofocales, bifocales o progresivas, lentes tóricas y de alto índice. En miopía, lentes de control de la miopía (desenfoque periférico, como las de microlentes).

• Lentes de contacto: blandas esféricas o tóricas, rígidas permeables al gas (astigmatismo irregular), esclerales, ortoqueratología (aplanamiento corneal nocturno) y blandas de desenfoque periférico para control de miopía.

• Control de la miopía en niños: más tiempo al aire libre y atropina en baja concentración reducen el inicio o la progresión; también ortoqueratología, lentes de contacto y gafas específicas.

• Cirugía refractiva: corneal (PRK, LASIK, SMILE), lentes intraoculares fáquicas para defectos altos y cambio de cristalino con LIO.

• Terapia visual para las anomalías acomodativas, de vergencia y oculomotoras, y prismas cuando lo indican los criterios de Sheard, Percival o la regla 1:1.

• Seguimiento: revisión periódica, más frecuente en niños, miopes progresivos y miopes magnos.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Refractive Errors Preferred Practice Pattern», https://www.aao.org/education/preferred-practice-pattern/refractive-errors-ppp-2022; Németh J et al., «Update and guidance on management of myopia. European Society of Ophthalmology in cooperation with International Myopia Institute», European Journal of Ophthalmology 2021;31(3):853-883, doi:10.1177/1120672121998960.

Lo esencial para el examen

• Sheard: reserva compensadora ≥ 2 × foria; prisma = 2/3 foria − 1/3 reserva. Percival: tercio medio. Regla 1:1 para endoforias.

• Morgan: foria de cerca 3 Δ exo (±3); AC/A 4/1 (±2).

• La insuficiencia de convergencia es la anomalía de vergencia más frecuente; la terapia en consulta logró éxito en el 73 % (CITT).

• El exceso de convergencia (AC/A alta) se trata con adición positiva de cerca.

• La seudomiopía del exceso de acomodación se desenmascara con cicloplejía.

• Prueba de los tres pasos de Parks-Bielschowsky para el músculo ciclovertical parético; la DVD no cumple la ley de Hering.

• El DEM separa la disfunción oculomotora del problema de denominación.

• Ambliopía: refractiva (anisometrópica la más frecuente), estrábica, combinada y por privación; primero corrección óptica; oclusión 2 h/día en moderada.

• IMI: miopía ≤ −0,50 D; miopía alta ≤ −6,00 D; miopía patológica = cambios estructurales del polo posterior.

• Hipermetropía total = latente + manifiesta; manifiesta = facultativa + absoluta; la total solo con cicloplejía.

• Astigmatismo directo: eje del cilindro negativo a 180° ± 30°; inverso: 90° ± 30°; con la edad pasa de directo a inverso.

• El astigmatismo es el defecto más prevalente en adultos (40,4 %); en 2050 se prevé un 49,8 % de miopes.

• Vectores de Thibos: M = S + C/2; J0 = −(C/2)cos2α; J45 = −(C/2)sin2α.