Agudeza visual y pérdida de visión no orgánica

1. Definición de agudeza visual

La agudeza visual (AV) es la capacidad del sistema visual para discriminar detalles finos de un objeto. Se cuantifica mediante el ángulo mínimo de resolución (MAR): el menor ángulo, en minutos de arco, que subtiende el detalle crítico de un estímulo que todavía se percibe. Es una medida de umbral, a alto contraste y en condiciones fotópicas.

• AV decimal = 1 / MAR (MAR en minutos de arco). Un MAR de 1' equivale a AV 1,0; un MAR de 2', a 0,5.

• Optotipo de Snellen: la letra entera subtiende 5' y cada trazo o hueco 1' a la distancia para la que está diseñada. Un optotipo de AV 1,0 visto a 6 m mide 6.000 × tan 5' ≈ 8,73 mm de alto (a 4 m, ≈ 5,82 mm).

Niveles de la agudeza según la tarea:

• Mínimo visible: detección de un objeto (depende sobre todo del contraste, no del tamaño).

• Mínimo separable (resolución): separar dos puntos o líneas próximos; es el que miden las redes y el anillo de Landolt.

• Mínimo legible (reconocimiento): identificar una forma (letras, figuras); es el que mide la mayoría de optotipos.

• Hiperagudeza o agudeza de Vernier: detectar el desalineamiento de dos líneas; alcanza unos pocos segundos de arco, muy por debajo del diámetro de un cono.

La AV normal de un adulto joven es 1,0 o mejor; con frecuencia alcanza 1,25-1,6 (logMAR −0,1 a −0,2).

Fuente: Bailey IL, Lovie-Kitchin JE, «Visual acuity testing. From the laboratory to the clinic», Vision Research 2013;90:2-9, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23685164/.

2. Cantidad frente a calidad visual

La AV mide cantidad de visión: el detalle más pequeño que se resuelve con contraste máximo. No describe cómo se ve el mundo real, con contrastes bajos, deslumbramientos y luz variable. La calidad visual se valora con:

• Sensibilidad al contraste (SC): el menor contraste detectable para cada tamaño (función de sensibilidad al contraste, con redes sinusoidales de distintas frecuencias espaciales) o con letras de tamaño fijo y contraste decreciente, como la carta Pelli-Robson (tripletes de letras que bajan 0,15 unidades log de contraste, hasta un máximo de 2,25 log SC).

• Deslumbramiento (sensibilidad a la luz difusa), aberraciones de alto orden, visión mesópica, campo visual, estereopsis y visión del color.

Un paciente con catarata incipiente, queratocono, tras cirugía refractiva o con neuropatía óptica puede tener AV 1,0 y sin embargo una SC reducida y quejas visuales: buena cantidad no garantiza buena calidad.

Fuente: Bailey IL, Lovie-Kitchin JE, Vision Research 2013, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23685164/.

3. Parámetros que influyen en la agudeza visual

• Físicos (del estímulo): luminancia del test (la AV mejora al aumentar la luminancia hasta saturar en fotópico), contraste, tiempo de exposición, tipo de optotipo (no todas las letras son igual de legibles) y separación entre optotipos: el efecto de amontonamiento (crowding, interacción de contornos) empeora la AV con optotipos muy juntos, y es mayor en la ambliopía y en la visión periférica.

• Ópticos y fisiológicos (del observador): error refractivo no compensado, tamaño pupilar (pupilas pequeñas aumentan la difracción; grandes, las aberraciones; el óptimo es intermedio, de unos 2-3 mm), aberraciones, transparencia de medios, excentricidad retiniana (máxima en la fóvea; cae de forma marcada a pocos grados de ella), edad, adaptación a la luz, estado acomodativo y movimientos oculares (nistagmo).

• Psicológicos: atención, motivación, aprendizaje, fatiga y el criterio de respuesta del paciente (por eso conviene forzar la respuesta y contar letras).

• Binocularidad: la AV binocular suele ser algo mejor que la monocular (sumación binocular).

Fuente: Bailey IL, Lovie-Kitchin JE, Vision Research 2013, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23685164/.

4. Optotipos de medida

4.1. Optotipos clásicos y su diseño

• Snellen: letras de trazo 1/5 de su altura; número de letras variable por línea y progresión de tamaños irregular.

• Monoyer: escala decimal (de uso tradicional en Francia y España).

• Anillo de Landolt («C» con una abertura en una de 4 u 8 orientaciones): es el optotipo de referencia de la norma ISO 8596 (agudeza de lejos, condiciones fotópicas), a la que se calibran los demás optotipos. La norma ISO 8596:2017 está pensada para certificación (p. ej., permisos), no para la medida clínica ordinaria.

• E de Snellen (E de volteo): útil en no lectores y analfabetos.

• Cartas logMAR de Bailey-Lovie y ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), diseñadas para que solo cambie el tamaño entre líneas: 5 letras por línea, letras de legibilidad similar (en la ETDRS, las 10 letras Sloan: C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z), separación entre letras igual a la anchura de la letra, separación entre líneas igual a la altura de la línea inferior y progresión logarítmica de 0,1 log (cada línea es 1,2589 veces mayor que la siguiente). La ETDRS se usa a 4 m y es el estándar en investigación clínica.

4.2. Según la distancia

• Lejos: a 4-6 m, distancia suficiente para que la demanda acomodativa sea mínima (0,25 D a 4 m; 0,17 D a 6 m).

• Cerca: a 40 cm (35-40 cm), con cartas de lectura en notación N (puntos tipográficos), M (1 M = letra que subtiende 5' a 1 m, ≈ 1,45 mm) o Jaeger (escala no estandarizada). Las cartas de lectura de frases (p. ej., MNREAD o Radner) miden además la velocidad de lectura y el tamaño crítico de letra.

• Distancia intermedia (60-80 cm): pantallas y trabajo de ordenador.

4.3. Según la edad

• Lactantes y niños preverbales (0-36 meses): técnicas de mirada preferencial con redes de franjas: tarjetas de agudeza de Teller (patrón de referencia de 0 a 36 meses) y tarjetas de Cardiff (figuras de contorno evanescente). También el nistagmo optocinético y los potenciales evocados visuales (PEV). Estas pruebas miden agudeza de resolución (de franjas), que sobrestima la de reconocimiento, sobre todo en la ambliopía.

• 2-3 años: dibujos y símbolos (símbolos LEA —círculo, cuadrado, casa y manzana—, figuras de Kay, de Allen), con tarjeta de emparejamiento si el niño no nombra.

• 3-5 años: LEA, HOTV (letras H, O, T, V con emparejamiento), E de volteo, C de Landolt. Para niños se prefieren LEA, HOTV y letras Sloan; las letras de Snellen son menos recomendables.

• Desde la edad escolar: letras.

• Si se usa un optotipo aislado en un niño, debe rodearse de barras de amontonamiento (crowding bars) para no sobrestimar la AV.

• Criterios de derivación de la AAO (cribado infantil, AV monocular de lejos): peor de 20/50 (0,4) en cualquier ojo o 2 líneas de diferencia entre ojos a los 3-4 años; peor de 20/40 (0,5) o 2 líneas de diferencia a los 4-5 años y en los cribados posteriores (cada 1-2 años a partir de los 5 años). Son criterios de consenso de panel.

4.4. Optotipos especiales

• Baja visión: cartas logMAR a distancia corta (1-2 m, con conversión), cartas de mayor rango de tamaños y AV por cuenta dedos (CD), movimiento de manos (MM), percepción de luz (PL) y no percepción de luz (NPL).

• Sensibilidad al contraste: Pelli-Robson, cartas de bajo contraste.

• Pacientes no colaboradores o con discapacidad: mirada preferencial, emparejamiento.

• Pruebas de visión de cerca con texto continuo.

• Optotipos de proyección y pantallas digitales, que permiten aleatorizar letras (útil para evitar la memorización y en la sospecha de simulación).

Fuente: Ferris FL 3rd et al., «New visual acuity charts for clinical research», American Journal of Ophthalmology 1982;94(1):91-96, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7091289/; American Academy of Ophthalmology, «Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023;130(3):P222-P270, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36543602/; ISO 8596:2017, https://www.iso.org/standard/69042.html; Neijzen CM et al., «Reference values for the Teller Acuity Cards II (TAC II) in infants and preverbal children, a meta-analysis», Acta Ophthalmologica 2025;103(4):479-485, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39873114/.

5. Escalas de medida

• Fracción de Snellen d/D: d = distancia de examen; D = distancia a la que el optotipo subtiende 5'.

• Decimal = d/D = 1/MAR.

• logMAR = log10(MAR). Es la escala adecuada para promediar y comparar, porque sus pasos son iguales; en la ETDRS cada letra vale 0,02 logMAR.

• Puntuación en letras ETDRS ≈ 85 − 50 × logMAR (85 letras = logMAR 0,0).

• La escala decimal no es lineal en términos perceptivos: pasar de 0,1 a 0,2 es el mismo salto (0,3 log) que de 0,5 a 1,0.

• Clasificación de la discapacidad visual (CIE-11, OMS), por AV de presentación de lejos en el mejor ojo: sin discapacidad ≥ 6/12; leve, peor de 6/12 e igual o mejor que 6/18; moderada, peor de 6/18 hasta 6/60; grave, peor de 6/60 hasta 3/60; ceguera, peor de 3/60 (incluye hasta la no percepción de luz). La de cerca se considera alterada con AV peor de N6 o M 0,8 a 40 cm con la corrección existente.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, «Informe mundial sobre la visión» (2019) y CIE-11, 9D90 «Discapacidad visual, incluida la ceguera», https://www.who.int/publications/i/item/9789241516570.

6. Relación con el defecto refractivo

• La AV sin corrección cae con el desenfoque: en el miope, que no puede compensar acomodando, la caída es proporcional al defecto; como orientación, cerca de la compensación cada 0,25 D de desenfoque equivale aproximadamente a una línea, y el efecto exacto depende del tamaño pupilar y de la edad.

• En el hipermétrope joven, la acomodación compensa el defecto de lejos y la AV puede ser normal; al disminuir la amplitud con la edad, la AV de lejos y sobre todo la de cerca empeoran.

• El astigmatismo produce visión borrosa y confusión de letras con trazos en el meridiano desenfocado.

• El agujero estenopeico (de alrededor de 1 mm) limita la anchura de los haces que entran en el ojo, aumenta la profundidad de foco y reduce el círculo de desenfoque: si la AV mejora con él, la pérdida es probablemente refractiva; si no mejora, hay que pensar en causa orgánica (o no orgánica).

• La AV con corrección (mejor AV corregida) es la que sirve para valorar la salud del sistema visual y la discapacidad; la AV de presentación (con la corrección que se lleva) es la que usa la OMS en sus estadísticas.

Fuente: Raasch TW, «Spherocylindrical refractive errors and visual acuity», Optometry and Vision Science 1995;72(4):272-275, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7609953/; Kanclerz P, Khoramnia R, Atchison D, «Applications of the pinhole effect in clinical vision science», Journal of Cataract and Refractive Surgery 2024;50(1):84-94, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38133648/.

7. Pérdida de visión no orgánica y simulación

La pérdida de visión no orgánica (también funcional, psicógena o trastorno visual funcional) es una pérdida de AV, de campo visual o de ambos que no se explica por enfermedad orgánica. Puede ser involuntaria (trastorno de conversión) o voluntaria (simulación). Es más frecuente en la adolescencia, en mujeres, suele ser bilateral y afecta a menudo a la AV y al campo a la vez. Hasta una sexta parte de los casos tiene además una enfermedad orgánica (sobrecarga funcional), por lo que el diagnóstico exige demostrar que la función visual es mejor que la referida y que la exploración es normal, no solo sospecharlo.

7.1. Síndrome de conversión

Trastorno involuntario: el paciente no finge, sino que experimenta síntomas neurológicos sin base orgánica, a menudo tras un conflicto o estrés psicosocial. El DSM-5 lo denomina trastorno de síntomas neurológicos funcionales (trastorno de conversión); la CIE-11 lo clasifica como trastorno de síntomas neurológicos disociativos, con alteración visual (6B60.0). Puede presentarse como ceguera, visión en túnel o diplopía. Clásicamente se describía cierta indiferencia ante el síntoma («belle indifférence»), pero una revisión sistemática la encontró con frecuencia parecida en enfermedad orgánica: no es específica y no sirve para el diagnóstico.

7.2. Ceguera cortical

Pérdida visual por lesión bilateral de la corteza visual occipital (ictus de las arterias cerebrales posteriores, hipoxia, traumatismo, encefalopatía hipertensiva…). Es orgánica y es un diagnóstico diferencial obligado de la pérdida no orgánica, porque comparte dos rasgos: reflejos pupilares normales (la vía pupilar abandona la vía visual antes de la corteza) y fondo de ojo normal. Puede acompañarse de negación de la ceguera (síndrome de Anton) o de respuestas residuales a estímulos que el paciente no percibe conscientemente (blindsight). Se confirma con neuroimagen. En la infancia se habla de discapacidad visual cerebral (cerebral visual impairment).

7.3. Simulación en adultos y en niños

• Simulación (malingering): producción intencionada o exageración de síntomas motivada por un incentivo externo (indemnizaciones, bajas, permisos, procesos judiciales). La CIE-11 la codifica como QC30, entre los factores que influyen en el estado de salud, no como trastorno mental. Se diferencia del trastorno facticio, en el que la motivación es asumir el papel de enfermo sin incentivo externo.

• En adultos predominan los contextos médico-legales y laborales, y los antecedentes psiquiátricos son más frecuentes que en niños.

• En niños la pérdida no orgánica es relativamente frecuente y suele responder a factores sociales y escolares (acoso, deseo de llevar gafas, problemas familiares); rara vez obedece a maltrato, que debe considerarse. Suele bastar con tranquilizar al niño y a la familia; a menudo mejora con sugestión, por ejemplo con lentes neutras presentadas como «gafas especiales».

7.4. Técnicas de detección

Observación y anamnesis: comportamiento al moverse por la consulta, discordancia entre la AV referida y la movilidad, firma o toque de las yemas de los dedos (pruebas propioceptivas que un ciego verdadero realiza sin dificultad).

Pérdida monocular:

• Pupilas: una pérdida grave unilateral por lesión del nervio óptico produce defecto pupilar aferente relativo (DPAR); su ausencia con una AV muy baja referida sugiere origen no orgánico (salvo en ambliopía, catarata o lesión retiniana leve).

• Técnica de niebla: en el foróptero o gafa de pruebas se «nubla» el ojo bueno con un positivo alto mientras el paciente cree que lee con los dos; la lectura obtenida es la del ojo «malo».

• AV «de abajo arriba» (bottom-up): empezar por las letras más pequeñas e ir aumentando.

• Prismas: un prisma de 4 Δ base externa ante el ojo «ciego» provoca un movimiento de refijación si ve; un prisma de base inferior ante un ojo produce diplopía vertical si ambos ven (prueba de disociación vertical).

• Filtros rojo-verde y polarizados: con test de luces de Worth o letras que solo ve cada ojo.

• Estereopsis: una buena estereoagudeza (p. ej., test de Titmus) exige visión en ambos ojos; sugiere, pero no demuestra, una AV normal.

Pérdida binocular:

• Tambor optocinético: provocar un nistagmo optocinético, difícil de suprimir voluntariamente, prueba que existe al menos cierta visión (no que la agudeza sea normal).

• Prueba del espejo: los ojos siguen un espejo grande que se inclina ante el paciente.

• Reflejo de amenaza y seguimiento de objetos.

Campo visual: campos tubulares que no se ensanchan al duplicar la distancia (imposible ópticamente) y campos en espiral en la perimetría cinética.

Pruebas objetivas: potenciales evocados visuales, electrorretinograma y OCT (capa de células ganglionares) cuando la exploración clínica no basta, y para descartar distrofias maculares precoces o neuropatías hereditarias, que pueden confundirse con pérdida no orgánica.

Fuente: Tao BK, Xie JS, Margolin E, «Functional vision disorder: a review of diagnosis, management and costs», British Journal of Ophthalmology 2024;108(11):1479-1485, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38307720/; Stone J et al., «La belle indifférence in conversion symptoms and hysteria: systematic review», British Journal of Psychiatry 2006;188:204-209, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16507959/; Lim SA, Siatkowski RM, Farris BK, «Functional visual loss in adults and children», Ophthalmology 2005;112(10):1821-1828, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16140382/; Sitko KR et al., «Pitfalls in the use of stereoacuity in the diagnosis of nonorganic visual loss», Ophthalmology 2016;123(1):198-202, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26481817/.

Lo esencial para el examen

• AV decimal = 1/MAR; el optotipo de Snellen subtiende 5' y su detalle 1'; AV 1,0 a 6 m ≈ 8,73 mm.

• Mínimo visible, separable (resolución), legible (reconocimiento) e hiperagudeza de Vernier (segundos de arco).

• La AV mide cantidad; la sensibilidad al contraste (Pelli-Robson, pasos de 0,15 log) informa de la calidad.

• Factores: luminancia, contraste, crowding, pupila (óptimo ≈ 2-3 mm), excentricidad, edad, refracción y atención.

• Landolt = optotipo de referencia de la ISO 8596; ETDRS: 5 letras Sloan por línea, progresión 0,1 logMAR, 4 m, 0,02 logMAR por letra.

• logMAR = log10(MAR): 6/6 = 0,0; 6/12 = 0,3; 6/60 = 1,0; 6/3 = −0,3.

• Preverbales: Teller (referencia 0-36 meses), Cardiff, OKN y PEV; niños: LEA, HOTV, E y C; optotipo aislado con barras de amontonamiento.

• Derivación AAO: peor de 20/50 a los 3-4 años y peor de 20/40 a los 4-5 años y después, o 2 líneas de diferencia.

• CIE-11: leve peor de 6/12; moderada peor de 6/18; grave peor de 6/60; ceguera peor de 3/60.

• Agujero estenopeico: si mejora, causa refractiva.

• Conversión = involuntaria (CIE-11 6B60.0); simulación = voluntaria con incentivo externo (CIE-11 QC30).

• Ceguera cortical: lesión occipital bilateral, pupilas y fondo de ojo normales; síndrome de Anton (niega la ceguera).

• Detección: ausencia de DPAR, niebla del ojo bueno, prisma 4 Δ base externa, disociación vertical, rojo-verde, estereopsis, tambor optocinético, espejo, campos tubulares, PEV.