Presbicia: etiología, cálculo de la adición y corrección

1. Presbicia: definición y características

La presbicia (o presbiopía; del griego présbys, «anciano», y ops, «ojo») es la pérdida fisiológica, progresiva e irreversible de la amplitud de acomodación ligada a la edad, que acaba impidiendo ver con nitidez de cerca. No es una ametropía: el ojo présbita puede ser emétrope, miope o hipermétrope en visión lejana; lo que falla es la capacidad de cambiar de foco.

Las definiciones publicadas son heterogéneas. Una propuesta reciente, de enfoque funcional, establece que la presbicia aparece cuando la reducción fisiológica, normal con la edad, del rango de enfoque del ojo alcanza un punto en el que, con la visión lejana corregida de forma óptima, la nitidez de cerca resulta insuficiente para las necesidades de la persona. Los estudios epidemiológicos usan criterios operativos: necesitar una adición (por ejemplo ≥ +1,00 D) para alcanzar una agudeza de cerca determinada, normalmente en personas de 35 años o más.

Características clínicas:

• La pérdida de acomodación empieza en la infancia, pero los síntomas aparecen hacia los 40-45 años, cuando la amplitud restante ya no basta para trabajar a 33-40 cm manteniendo una reserva cómoda.

• Síntomas: alejar el texto para leer («brazos cortos»), visión borrosa de cerca que empeora con poca luz y al final del día, astenopia, cefalea frontal, lentitud al cambiar de foco de lejos a cerca, necesidad de más iluminación.

• La amplitud de acomodación disminuye con la edad de forma casi lineal. Las fórmulas de Hofstetter dan los valores esperados (en dioptrías, edad en años):

• amplitud mínima = 15 − 0,25 × edad;

• amplitud media = 18,5 − 0,30 × edad;

• amplitud máxima = 25 − 0,40 × edad.

Con la fórmula media: 20 años → 12,5 D; 30 → 9,5 D; 40 → 6,5 D; 45 → 5,0 D; 50 → 3,5 D; 55 → 2,0 D; 60 → 0,5 D. Las tablas clásicas de Donders y Duane describen la misma curva. Un metaanálisis en escolares de 6 a 11 años encontró amplitudes medidas de 3 a 5 D inferiores a las que predice la fórmula media de Hofstetter, que por tanto puede sobrestimar la amplitud.

• La amplitud subjetiva (método de acercamiento) sobrestima la acomodación verdadera porque suma la profundidad de foco; la acomodación objetiva es prácticamente nula hacia los 50-55 años.

• Epidemiología: en 2015 había unos 1.800 millones de présbitas en el mundo (prevalencia del 25 %), de los que 826 millones tenían discapacidad visual de cerca por no tener corrección o tenerla inadecuada; la necesidad no cubierta se estimó en el 45 %.

• Factores que adelantan su aparición: hipermetropía y astigmatismo no corregidos, tabaquismo, radiación ultravioleta, climas cálidos, sexo femenino, diabetes y algunos fármacos con efecto anticolinérgico.

Fuente: Wolffsohn JS, Davies LN, «Presbyopia: effectiveness of correction strategies», Progress in Retinal and Eye Research 2019;68:124-143, doi:10.1016/j.preteyeres.2018.09.004; Fricke TR et al., «Global prevalence of presbyopia and vision impairment from uncorrected presbyopia», Ophthalmology 2018;125:1492-1499, doi:10.1016/j.ophtha.2018.04.013; British and Irish Orthoptic Journal, «Evidence of the amplitude of accommodation of school-going children in the 21st century», 2023;19:52-63, doi:10.22599/bioj.303.

2. Etiología, cambios en el cristalino y relación con los defectos refractivos

2.1 Mecanismo de la acomodación

La teoría mejor respaldada es la de Helmholtz: al contraerse el músculo ciliar (inervación parasimpática, III par), su masa se desplaza hacia delante y hacia dentro, se relaja la tensión zonular y el cristalino, por su elasticidad, se hace más grueso, reduce su diámetro ecuatorial y aumenta la curvatura de sus dos caras (sobre todo la anterior), con lo que aumenta su potencia. La teoría alternativa de Schachar (aumento de la tensión zonular ecuatorial durante la acomodación) no ha sido confirmada por los datos experimentales.

2.2 Causa principal: el cristalino

• Crecimiento continuo: el cristalino añade fibras durante toda la vida; su espesor axial aumenta unos 0,02-0,03 mm al año, crece su diámetro ecuatorial y sus radios de curvatura se acortan.

• Pérdida de flexibilidad: la resistencia del cristalino a la deformación aumenta mucho a lo largo de la vida (in vitro, más del triple en conjunto, y la rigidez del núcleo aumenta aún más). En el joven la corteza es más rígida que el núcleo; con la edad el núcleo se vuelve más rígido que la corteza (inversión hacia los 35-45 años). La rigidez lenticular se considera la causa principal de la presbicia.

• Paradoja del cristalino: pese a hacerse más grueso y curvo, su potencia equivalente disminuye con la edad, por el cambio del gradiente de índice de refracción (el núcleo crece y el gradiente se modifica). Por eso no aparece la miopización que cabría esperar.

• Teoría geométrica: el crecimiento desplaza la inserción zonular y acerca el ecuador del cristalino al cuerpo ciliar (menor espacio circumlental), de modo que la zónula transmite menos fuerza útil.

2.3 Factores extralenticulares

El músculo ciliar conserva gran parte de su capacidad contráctil en el présbita; los cambios en su forma, en la zónula y en la coroides contribuyen, pero en menor medida. La cápsula pierde elasticidad.

2.4 Relación con los defectos refractivos

• Hipermétrope no corregido: gasta acomodación ya para ver de lejos, así que nota la presbicia antes que el emétrope.

• Miope no corregido: su punto remoto está a distancia finita; un miope de unas −2,50 D sin corrección ve nítido a 40 cm sin acomodar, por lo que puede leer sin gafas (quitándoselas) a cualquier edad y nota la presbicia más tarde.

• Gafas frente a lentes de contacto (efecto de la distancia al vértice): con gafas, el miope necesita menos acomodación ocular y el hipermétrope más que con lentes de contacto. Cálculo con lente a 12 mm y objeto a 40 cm de la gafa: con −6,00 D el ojo acomoda unas 2,12 D, y con +6,00 D unas 2,81 D, frente a ~2,50 D de un emétrope. Por ello el miope que pasa de gafas a lentes de contacto nota antes la presbicia, y el hipermétrope, al revés.

• Astigmatismo no corregido también adelanta los síntomas.

• Con la edad se produce un desplazamiento hipermetrópico progresivo y, al aparecer la catarata nuclear, una miopización (el «segunda vista» del anciano que vuelve a leer sin gafas).

Fuente: Wolffsohn JS, Davies LN, «Presbyopia: effectiveness of correction strategies», Progress in Retinal and Eye Research 2019;68:124-143, doi:10.1016/j.preteyeres.2018.09.004.

3. Procedimientos de cálculo y medida de la adición

La adición (ADD) es la potencia positiva que se suma a la corrección de lejos para la distancia de trabajo próxima. Siempre se parte de una refracción de lejos correcta y se trabaja de forma binocular, a la distancia y con la iluminación habituales del paciente. Primero se obtiene una adición tentativa y después se afina.

3.1 Medida de la amplitud de acomodación

• Método de acercamiento (Donders, push-up): se acerca un test de cerca hasta la primera borrosidad mantenida; amplitud = 1 / distancia en metros (desde el plano de las gafas). Sobrestima.

• Método de alejamiento (push-down): el test se aleja desde cerca hasta que se aclara.

• Método de lentes negativas (Sheard): con el test a 40 cm se añaden lentes negativas en pasos de 0,25 D hasta la borrosidad mantenida; amplitud = 2,50 D + valor absoluto de la lente negativa.

3.2 Adición tentativa

1. Por la edad: tablas orientativas de práctica clínica, que varían entre autores (a 40 cm, aproximadamente +0,75/+1,00 D a los 45 años, +1,50 D a los 50, +2,00 D a los 55 y +2,25/+2,50 D a partir de los 60). Es rápido y, en un estudio comparativo, fue el que mejor se correlacionó con la adición final.

2. Reserva de la mitad de la amplitud: el paciente debe poder mantener cómodamente solo la mitad de su amplitud.

ADD = demanda acomodativa − (amplitud / 2). Ejemplo: trabajo a 40 cm (demanda 2,50 D), amplitud 3,00 D → ADD = 2,50 − 1,50 = +1,00 D.

3. Reserva de un tercio (se usan dos tercios de la amplitud): ADD = demanda − (2/3 × amplitud). Con la misma amplitud de 3,00 D → ADD = 2,50 − 2,00 = +0,50 D. Es menos conservador que el anterior.

4. Cilindros cruzados fusionados (fused cross-cylinder, FCC): con un cilindro cruzado de ±0,50 D (eje negativo a 90°) y un test de rejilla a 40 cm, se añade positivo hasta que las líneas horizontales y verticales se ven igual; la lente que iguala es la adición tentativa. Puede hacerse con o sin miopización previa.

5. Retinoscopía dinámica (MEM, Nott): mide el retraso acomodativo y orienta la adición.

6. Test bicromático (rojo-verde) de cerca.

3.3 Afinado

• Equilibrio de ARN y ARP (acomodación relativa negativa y positiva) con la adición tentativa puesta. Se añade positivo hasta borrosidad (ARN) y negativo hasta borrosidad (ARP); la adición se corrige con la media de ambos valores:

ADD final = ADD tentativa + (ARN + ARP) / 2.

Ejemplo: tentativa +1,00, ARN = +1,25, ARP = −0,75 → corrección (+1,25 − 0,75) / 2 = +0,25 → ADD = +1,25 D. Si ARN y ARP son iguales en valor absoluto, la adición está centrada.

• Rango de visión nítida: con la adición final se mide el punto más próximo y el más lejano nítidos. Ejemplo: ADD +2,50 y amplitud residual 0,50 D → nítido desde 1/2,50 = 40 cm hasta 1/(2,50 + 0,50) = 33 cm. El rango debe contener la distancia de trabajo.

• Ajustes por tarea: menor adición para ordenador o trabajos a distancia intermedia, mayor para tareas muy próximas o baja visión.

3.4 Exactitud de los métodos

En estudios comparativos con presbitas de 40-60 años, las adiciones tentativas de los distintos métodos difirieron de la final menos de 0,25 D de media (el de amplitud de acomodación, 0,34 D), pero con límites de concordancia del 95 % mayores de ±0,50 D: ningún método sustituye al afinado individual.

Fuente: Antona Peñalba B et al., «Comparing methods of determining addition in presbyopes», Clinical and Experimental Optometry 2008, doi:10.1111/j.1444-0938.2007.00159.x; Bittencourt LC et al., «An evaluation of estimation methods for determining addition in presbyopes», Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2013;76(4):218-220, doi:10.1590/S0004-27492013000400005.

4. Corrección de la presbicia

4.1 Lentes oftálmicas

• Monofocales de cerca (gafas de lectura): campo amplio y nítido de cerca; lejos se ve borroso con ellas. Variante: medias lunas para mirar por encima.

• Bifocales: dos zonas con potencias distintas. Tipos de segmento: redondo, plano superior (flat-top, segmento D) y ejecutivo (Franklin), de ancho completo. El salto de imagen al cruzar la línea es el efecto prismático del segmento en su borde y se calcula con Prentice: salto (Δ) = distancia del borde al centro óptico del segmento (cm) × ADD. Ejemplo con ADD +2,50: segmento redondo de 22 mm (centro óptico a 11 mm del borde) → 1,1 × 2,50 = 2,75 Δ base inferior; flat-top (centro a unos 5 mm) → 1,25 Δ; ejecutivo (centro en la línea) → sin salto.

• Trifocales: añaden un segmento intermedio, normalmente con la mitad de la adición.

• Progresivas (PAL): potencia que aumenta de forma continua desde la zona de lejos hasta la de cerca a lo largo de un pasillo; generan astigmatismo no deseado lateral, inevitable según el teorema de Minkwitz (el astigmatismo crece lateralmente al doble de ritmo que la potencia a lo largo del pasillo). Pasillos cortos o adiciones altas producen zonas laterales más aberradas. Se montan con altura de montaje y distancia naso-pupilar monocular.

• Ocupacionales (degresivas o de interior): cubren distancias intermedia y próxima con campos más amplios; útiles para ordenador.

4.2 Lentes de contacto

• Gafa de cerca sobre lentes de contacto de lejos.

• Monovisión: un ojo corregido para lejos (habitualmente el dominante) y el otro para cerca. Es una anisometropía inducida; reduce la estereopsis, la sensibilidad al contraste y la sumación binocular. La adición óptima para monovisión ronda +1,50 D: menos no aporta suficiente cerca y más empeora la estereopsis. La tasa de éxito en usuarios adaptados de lentes de contacto es del 59-67 %. Puede descompensar una anomalía binocular: en pacientes con antecedentes de estrabismo o forias problemáticas se recomienda limitar la anisometropía inducida a valores bajos, como 1,25-1,50 D.

• Monovisión modificada: lente multifocal en un ojo y monofocal en el otro, o dos multifocales con diseños distintos.

• Multifocales de visión simultánea: varias potencias a la vez delante de la pupila (diseños centro-cerca, centro-lejos, asféricos, concéntricos o difractivos); dependen del tamaño pupilar y reducen el contraste; se adaptan mejor con el tiempo.

• Bifocales de visión alternante (traslación): lentes rígidas con segmento que se desplaza al mirar abajo; requieren estabilización (prisma de lastre o truncado).

Fuera de las lentes existen también opciones farmacológicas (colirios mióticos) y quirúrgicas, que no son objeto de este apartado.

Fuente: Wolffsohn JS, Davies LN, «Presbyopia: effectiveness of correction strategies», Progress in Retinal and Eye Research 2019;68:124-143, doi:10.1016/j.preteyeres.2018.09.004; Evans BJW, «Monovision: a review», Ophthalmic and Physiological Optics 2007;27(5):417-439, doi:10.1111/j.1475-1313.2007.00488.x; Evans BJW, Shah R, Vlasak N, «The changing natural history of anisometropia: a scoping review», Ophthalmic and Physiological Optics 2026;46(1):13-28, doi:10.1007/s44402-026-00029-z.

5. Manejo optométrico de pacientes tratados con cirugía refractiva

5.1 Técnicas que puede encontrar el optometrista

• Corneales: PRK (queratectomía fotorrefractiva, ablación de superficie), LASIK (con colgajo), SMILE (extracción de lentículo); para la presbicia, monovisión LASIK, presbyLASIK (córnea multifocal) e incrustaciones corneales (inlays).

• Intraoculares: lentes fáquicas y cambio de cristalino con lentes intraoculares (LIO) monofocales en monovisión, multifocales o de profundidad de foco extendida (EDOF).

5.2 Particularidades de la exploración

• Refracción: el reflejo retinoscópico puede ser irregular en el borde de la zona de ablación; priorizar la refracción subjetiva y la topografía. Vigilar la regresión y el defecto residual.

• Presbicia tras la cirugía: el miope operado a emetropía pierde la ventaja de leer sin gafas y necesita adición de cerca al llegar a la edad présbita; conviene advertirlo antes de operar. La adición se calcula igual que en cualquier présbita.

• Presión intraocular: tras la ablación miópica la córnea es más delgada y más plana y la tonometría de aplanación de Goldmann infraestima la PIO. Hay que registrar el espesor corneal, comparar con la PIO preoperatoria, usar fórmulas de corrección o tonómetros menos dependientes de la córnea (de contorno dinámico).

• Ojo seco: el corte de nervios corneales (más en LASIK) favorece la sequedad; se evalúa y trata antes de adaptar lentes de contacto o prescribir.

• Síntomas nocturnos: halos y deslumbramientos con pupila grande o zonas ópticas pequeñas.

• Complicaciones a reconocer y derivar: ectasia corneal (miopía y astigmatismo progresivos, topografía irregular), haze tras PRK, pliegues del colgajo, crecimiento epitelial bajo el colgajo y queratitis lamelar difusa tras LASIK.

• Cálculo de LIO en una futura catarata: tras cirugía corneal la queratometría deja de ser fiable y las fórmulas convencionales fallan (sorpresa hipermetrópica tras cirugía miópica). Se usan métodos específicos (Barrett True-K, Haigis-L, métodos con historia clínica). Por eso el paciente debe conservar sus datos preoperatorios (queratometría y refracción).

• Lentes de contacto: tras la ablación miópica la córnea central queda oblata; suelen requerir lentes rígidas de geometría inversa, lentes esclerales o diseños específicos.

• Monovisión quirúrgica (corneal o con LIO): valorar antes, preferiblemente con lentes de contacto de prueba, la tolerancia a la anisometropía inducida. Una revisión sistemática de la anisometropía inducida quirúrgicamente la encontró bien tolerada y recomendó mantenerla por debajo de 1 D.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Refractive Errors Preferred Practice Pattern», https://www.aao.org/education/preferred-practice-pattern/refractive-errors-ppp-2022; De Bernardo M et al., «Reliability of intraocular pressure measurement by Goldmann applanation tonometry after refractive surgery: a review of different correction formulas», Clinical Ophthalmology 2020;14:2783-2788, doi:10.2147/OPTH.S263856; Evans BJW, Shah R, Vlasak N, Ophthalmic and Physiological Optics 2026;46(1):13-28, doi:10.1007/s44402-026-00029-z.

Lo esencial para el examen

• La presbicia es la pérdida fisiológica, progresiva e irreversible de la amplitud de acomodación con la edad; no es una ametropía.

• Hofstetter: mínima = 15 − 0,25 × edad; media = 18,5 − 0,30 × edad; máxima = 25 − 0,40 × edad (a los 50 años, media 3,5 D).

• Causa principal: aumento de la rigidez del cristalino por su crecimiento continuo; el músculo ciliar conserva buena parte de su función.

• Paradoja del cristalino: se hace más grueso y curvo, pero su potencia disminuye por el cambio del gradiente de índice.

• El hipermétrope no corregido nota antes la presbicia; el miope no corregido (≈ −2,50 D), más tarde.

• Con gafas el miope acomoda menos y el hipermétrope más que con lentes de contacto.

• Reserva de la mitad: ADD = demanda − amplitud/2 (40 cm, amplitud 3 D → +1,00 D).

• Afinado con ARN/ARP: ADD final = tentativa + (ARN + ARP)/2.

• En 2015 había 1.800 millones de présbitas y 826 millones con discapacidad visual de cerca por falta de corrección.

• Salto de imagen del bifocal = distancia borde-centro óptico del segmento (cm) × ADD; el ejecutivo no produce salto.

• Las progresivas tienen astigmatismo lateral inevitable (teorema de Minkwitz).

• Monovisión: anisometropía inducida, reduce la estereopsis; adición óptima con lentes de contacto ≈ +1,50 D (1,25-1,50 D como máximo si hay antecedentes binoculares); en la quirúrgica, < 1 D.

• Tras ablación miópica, Goldmann infraestima la PIO y la queratometría no sirve para calcular la LIO con fórmulas convencionales.