Refracción subjetiva monocular: MAVMP, ajuste fino, gafa de pruebas y foróptero

1. La refracción subjetiva y el subjetivo monocular

La refracción subjetiva determina la compensación óptica final a partir de las respuestas del paciente a cambios de lente. Parte de un punto de partida objetivo (retinoscopia, autorrefractómetro) o de la gafa habitual, y se divide en tres fases: subjetivo monocular, equilibrio binocular y refracción de cerca.

En el subjetivo monocular se explora cada ojo por separado, con el otro ocluido (o nublado), habitualmente empezando por el derecho. Condiciones:

• Test de lejos a 4-6 m (a 6 m la demanda acomodativa es solo 1/6 = 0,17 D; a 4 m, 0,25 D) con iluminación ambiental reducida y optotipo bien iluminado.

• Acomodación relajada: la refracción de lejos debe obtenerse con la acomodación en reposo; por eso se usa la técnica de niebla (emborronamiento con lentes positivas) y se busca siempre el máximo positivo (o el mínimo negativo) que da la mejor agudeza.

• Cambios en pasos de 0,25 D, presentando las lentes de forma rápida y comparativa («¿mejor con la 1 o con la 2?»).

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Refractive Errors Preferred Practice Pattern» (2022), Ophthalmology 2023, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36543603/.

2. MAVMP: mejor agudeza visual para máximo positivo

La MAVMP (mejor agudeza visual para máximo positivo, nombre que le da el programa; también se desarrolla como «máxima agudeza visual con el máximo positivo») es el criterio de punto final de la esfera: la lente más positiva (o menos negativa) con la que el paciente alcanza su mejor agudeza visual. Su fundamento es que un positivo excesivo emborrona, mientras que un negativo excesivo no emborrona porque el ojo lo compensa acomodando: si se acepta cualquier negativo que «no empeora», se hipercorrige al miope o se hipocorrige al hipermétrope, y aparecen astenopia y visión de cerca forzada.

Reglas prácticas del MAVMP:

• No se añade −0,25 D si no mejora la agudeza al menos una línea (o las letras de forma clara); si el paciente solo dice que «ve las letras más negras o más pequeñas», es síntoma de exceso de negativo (el negativo minimiza la imagen y aumenta el contraste aparente).

• Como regla orientativa, en el entorno de la compensación cada 0,25 D de esfera equivale aproximadamente a una línea de agudeza.

• Se detiene en la primera lente que da la máxima agudeza; ante la duda, se queda con la más positiva.

2.1. Procedimiento en defectos esféricos

1. Colocar la refracción de partida y medir la agudeza.

2. Nublar con positivo hasta reducir la agudeza a aproximadamente 0,3-0,5 (decimal), lo que suele suponer +0,75 a +1,00 D por encima de la refracción esperada. Con la imagen delante de la retina el paciente no puede aclararla acomodando.

3. Desnublar reduciendo el positivo de 0,25 en 0,25 D, midiendo la agudeza en cada paso.

4. Detenerse en la primera lente con la que se obtiene la máxima agudeza (MAVMP).

5. Confirmar con el ajuste fino de la esfera (apartado 4).

2.2. Procedimiento en defectos astigmáticos

Hay dos métodos principales, y ambos buscan colocar primero el círculo de mínima confusión (equivalente esférico) o las focales en una posición conocida.

a) Esfera de reloj o abanico astigmático (método de niebla).

1. Hallar el MAVMP esférico y nublar hasta que las dos focales queden delante de la retina (astigmatismo miópico compuesto artificial), con agudeza en torno a 0,5.

2. Mostrar el reloj o abanico: el paciente ve más nítidas y negras las líneas paralelas a la focal más próxima a la retina.

3. Regla del 30: el eje del cilindro negativo se obtiene multiplicando por 30 la hora más baja de la línea más nítida (en la línea 12-6, la hora más baja es el 6). Ejemplos: línea de 1 a 7 → 1 × 30 = 30°; línea de 3 a 9 → 3 × 30 = 90°; línea de 12 a 6 → 6 × 30 = 180°. Comprobación: en un astigmatismo a favor de la regla (meridiano vertical más potente, cilindro negativo a 180°), al nublar la focal más próxima a la retina es la vertical, el paciente ve más negra la línea 12-6 y la regla da 180°.

4. Añadir cilindro negativo con ese eje, de 0,25 en 0,25 D, hasta que todas las líneas se vean iguales. Si se invierte la línea más negra, se ha pasado: retirar −0,25.

5. Reducir la niebla (desnublar) hasta el MAVMP final.

b) Cilindro cruzado de Jackson (CCJ). Es una lente esferocilíndrica de equivalente esférico cero, con dos ejes perpendiculares de igual potencia y signo contrario (habitualmente ±0,25 D; ±0,50 D si la agudeza es baja). Los ejes suelen ir marcados: rojo = eje negativo, blanco = eje positivo; el mango está a 45° de ambos.

1. Partir del equivalente esférico (MAVMP con el círculo de mínima confusión en la retina) y de un cilindro objetivo o de la gafa.

2. Usar un test redondo (círculos, letras redondas o puntos) una o dos líneas por encima de la mejor agudeza.

3. Si no se conoce el cilindro, explorar presentando el CCJ con su eje en 90°/180° y en 45°/135°: una preferencia clara revela la presencia de astigmatismo y orienta el eje.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Refractive Errors Preferred Practice Pattern» (2022), Ophthalmology 2023, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36543603/.

3. Ajuste fino del cilindro (CCJ)

Se afina primero el eje y después la potencia, porque un eje mal orientado falsea la potencia.

• Eje: el mango del CCJ se coloca paralelo al eje del cilindro de prueba («a caballo» del eje, con los ejes del CCJ a 45° de él). Se gira el CCJ (posición 1 y posición 2) y el paciente elige la más nítida. Con cilindro negativo, el eje del cilindro se gira hacia el eje rojo (negativo) del CCJ en la posición preferida. Se repite acotando (bracketing), con giros cada vez menores, hasta que ambas posiciones se vean iguales; los giros suelen ser mayores con cilindros bajos, cuyo eje es menos crítico. En un estudio de simulación, para que el 90 % de las respuestas fueran correctas el eje de partida debía estar desviado más de 7,5° del real (más de 15° si había aberración esférica): con desviaciones menores las respuestas son poco fiables.

• Potencia: se alinean los ejes del CCJ con el eje del cilindro. Si se prefiere el eje rojo (negativo) paralelo al eje, se añade −0,25 D de cilindro; si se prefiere el blanco, se quita −0,25 D. El punto final es la igualdad entre ambas posiciones (o, si no se logra, el menor cilindro).

• Mantenimiento del equivalente esférico: por cada −0,50 D de cilindro que se añade, se compensa con +0,25 D de esfera (y al revés al quitar), para que el círculo de mínima confusión siga sobre la retina. Ejemplo: de −1,00 × 180 a −1,50 × 180 → la esfera se hace 0,25 D más positiva.

• Tras el CCJ, se vuelve a comprobar el MAVMP de la esfera.

Fuente: Gargallo D et al., «A retinal simulation study on the influence of spherical aberration, astigmatism and optotype on the Jackson cross cylinder test», Journal of Optometry 2025;18(2):100543, doi:10.1016/j.optom.2025.100543, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40058328/.

4. Ajuste fino de la esfera

• Test bicromático (rojo-verde, duocromo): aprovecha la aberración cromática longitudinal. Los fondos son rojo (≈ 620 nm) y verde (≈ 535 nm), que en el diseño clásico del test quedan dióptricamente equidistantes, unas 0,25 D, del amarillo (≈ 570 nm), el que se enfoca en la retina de un ojo bien compensado (≈ 0,50 D entre rojo y verde según ese diseño; medida con curvas de desenfoque, la diferencia real entre los focos rojo y verde ha resultado de unas 0,20 D, y con luz blanca el ojo muestra una ligera preferencia de enfoque por el rojo). La luz roja focaliza detrás de la verde.

• Si se ven más nítidas las letras sobre rojo → la imagen está delante de la retina (exceso de positivo o falta de negativo) → añadir −0,25 D.

• Si se ven más nítidas sobre verde → exceso de negativo → añadir +0,25 D.

• Punto final: igualdad; si no se alcanza, se deja la última lente con predominio del rojo (la más positiva), para no hipercorregir.

• Funciona en personas con alteraciones de la visión del color, porque depende de la aberración cromática y no de discriminar colores. Pierde utilidad con agudezas bajas.

• Comprobación con ±0,25 D: si al añadir +0,25 D la agudeza no empeora, se acepta el positivo.

• Test de emborronamiento con +1,00 D: con la refracción final, añadir +1,00 D debe reducir claramente la agudeza; si la agudeza apenas baja, sobra negativo.

Fuente: Rolandi R, Zeri F et al., «Red and green defocus curves and duochrome test in different age groups», Journal of Optometry 2024;17(3):100497, doi:10.1016/j.optom.2023.100497, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38128434/.

5. Procedimiento con gafa de pruebas

La gafa (montura) de pruebas se carga con lentes sueltas de la caja de pruebas.

• Ajuste previo: distancia interpupilar (o semidistancias nasopupilares), altura, ángulo pantoscópico y distancia al vértice, que debe ser la de la gafa definitiva (en la práctica, unos 12-14 mm).

• Colocación de lentes: la esfera de mayor potencia en la celdilla posterior (más cercana al ojo) y el cilindro en la celdilla anterior, que permite girarlo para orientar el eje con la escala de la montura. Se usa el menor número de lentes posible, porque cada lente añade reflejos y desplaza el plano efectivo.

• Las técnicas (niebla, reloj astigmático, CCJ de mano, rojo-verde) son las mismas que con foróptero; el CCJ se maneja a mano delante de la montura.

• Ventajas: postura y mirada naturales; distancia al vértice y ángulos reales; útil en niños, baja visión (permite cambios grandes y excéntricos), ametropías altas, afaquia, pacientes en silla de ruedas o con movilidad reducida, y para la prueba final de tolerancia (caminar con la graduación, comparar con la gafa habitual).

• Inconvenientes: más lenta; peso de la montura; riesgo de error al anotar el eje o al sumar lentes; reflejos.

• Distancia al vértice: para potencias mayores de unas ±4,00 D, un cambio de distancia altera la potencia efectiva: F' = F / (1 − d·F), con d en metros, positivo si la lente se acerca al ojo. Ejemplo: +10,00 D a 12 mm equivale en córnea a 10 / (1 − 0,012 × 10) = +11,36 D; −10,00 D a 12 mm equivale a −10 / (1 + 0,12) = −8,93 D. Un positivo alto gana potencia al acercarse al ojo y un negativo alto la pierde.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Refractive Errors Preferred Practice Pattern» (2022), Ophthalmology 2023, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36543603/; María Revert A et al., «An alternative clinical routine for subjective refraction based on power vectors with trial frames», Ophthalmic and Physiological Optics 2017;37(1):24-32, doi:10.1111/opo.12343, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28030877/.

6. Procedimiento con foróptero

El foróptero (refractor) reúne en un instrumento lentes esféricas (pasos de 0,25 D), cilíndricas (en forma negativa o positiva, según el modelo), CCJ incorporado, prismas de Risley, varillas de Maddox, agujero estenopeico, filtros polarizados y rojo-verde, y oclusores.

• Ajuste previo: nivelarlo, ajustar la distancia interpupilar de lejos (y la convergencia de los cuerpos para cerca), y alinear la distancia al vértice con el visor lateral para que coincida con la de la gafa.

• Procedimiento: el mismo esquema (MAVMP por niebla y desnublado, reloj astigmático o CCJ —primero eje, después potencia—, rojo-verde), con cambios rápidos y comparativos.

• Ventajas: rapidez, comparación inmediata de lentes, CCJ con eje sincronizado con el del cilindro, y accesorios para equilibrio binocular (prismas disociadores, polarización) y foria/vergencias.

• Inconvenientes: puede inducir miopía instrumental (acomodación proximal por la cercanía del aparato), oculta la postura y la mirada natural, impide ver la cara del paciente y no reproduce la distancia al vértice ni la inclinación de la gafa si no se ajusta. Es poco adecuado en niños pequeños y en baja visión.

• Por eso la refracción con foróptero suele comprobarse en gafa de pruebas antes de prescribir, sobre todo en ametropías altas o en cambios grandes.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Refractive Errors Preferred Practice Pattern» (2022), Ophthalmology 2023, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36543603/.

Lo esencial para el examen

• MAVMP (mejor agudeza visual para máximo positivo): la lente más positiva (o menos negativa) que da la mejor agudeza; el exceso de negativo no emborrona porque se compensa acomodando.

• No se añade −0,25 D si no mejora al menos una línea; «más negro o más pequeño» = exceso de negativo.

• Niebla: nublar con positivo hasta ≈ 0,3-0,5 y desnublar de 0,25 en 0,25 D.

• Reloj astigmático: con las dos focales delante de la retina; eje del cilindro negativo = hora más baja × 30 (3-9 → 90°; 12-6 → 180°; 1-7 → 30°).

• CCJ: equivalente esférico cero; rojo = eje negativo; mango a 45° de los ejes; ±0,25 D (±0,50 D con agudeza baja).

• Con el CCJ se afina primero el eje y después la potencia; el eje se gira hacia el rojo de la posición preferida.

• Por cada −0,50 D de cilindro añadido, +0,25 D de esfera para mantener el equivalente esférico.

• Rojo-verde: rojo más nítido → −0,25 D; verde más nítido → +0,25 D; rojo ≈ 620 nm, verde ≈ 535 nm, equidistantes ≈ 0,25 D del amarillo; válido en discromatópsicos.

• Gafa de pruebas: esfera atrás, cilindro delante; útil en niños, baja visión y ametropías altas.

• Distancia al vértice: F' = F / (1 − d·F); relevante a partir de ±4,00 D.

• Foróptero: rápido y con accesorios binoculares, pero con riesgo de miopía instrumental.