Tema 35 (parte específica). Termoterapia y crioterapia

Epígrafe oficial: Termoterapia y crioterapia: Concepto, Indicaciones y Contraindicaciones. Formas de propagación del calor. Termorregulación: estímulo térmico y frío. Técnicas de aplicación, efectos fisiológicos y terapéuticos.

1. Concepto

• Termoterapia: aplicación de calor con fines terapéuticos, mediante agentes que elevan la temperatura de los tejidos por encima de la temperatura corporal. Puede ser superficial (compresas calientes, parafina, parafango, infrarrojos, hidroterapia caliente) o profunda, cuando el calor se genera dentro de los tejidos por conversión de otra energía (onda corta, microondas, ultrasonido).

• Crioterapia: aplicación de frío con fines terapéuticos, mediante agentes que sustraen calor del organismo y descienden la temperatura de los tejidos.

Fuente: Nadler SF, Weingand K, Kruse RJ, «The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner», Pain Physician 2004;7(3):395-9 (PMID 16858479), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16858479/ ; Malanga GA, Yan N, Stark J, «Mechanisms and efficacy of heat and cold therapies for musculoskeletal injury», Postgrad Med 2015;127(1):57-65 (PMID 25526231), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25526231/.

2. Indicaciones y contraindicaciones

2.1. Termoterapia

Indicaciones: dolor y contractura muscular, procesos reumáticos crónicos (artrosis, artritis fuera del brote), rigidez articular y preparación para la cinesiterapia o el estiramiento, neuralgias y algias vertebrales, secuelas postraumáticas subagudas y crónicas.

Contraindicaciones (los manuales de agentes físicos las enumeran así):

• Neoplasias (riesgo de acelerar el crecimiento o la diseminación).

• Procesos inflamatorios agudos, traumatismos recientes, hemorragias y tendencia hemorrágica.

• Alteraciones de la sensibilidad y pacientes que no pueden comunicar lo que sienten. Algunos manuales incluyen también entre las contraindicaciones los trastornos psiquiátricos graves, como las enfermedades maníaco-depresivas, por la dificultad del paciente para colaborar y avisar de las sensaciones de quemadura.

• Insuficiencia arterial periférica, flebitis y trombosis.

• Cardiopatía descompensada, fiebre, embarazo (en abdomen y zona lumbar).

• Piel lesionada, infecciones locales y zonas de radioterapia reciente.

2.2. Crioterapia

Indicaciones: traumatismos y esguinces en fase aguda (el esguince es una indicación, no una contraindicación), dolor agudo, inflamación y edema postraumático o postquirúrgico, espasmo muscular, espasticidad (alivio temporal antes de la cinesiterapia), quemaduras leves recientes y criocinética.

Contraindicaciones:

• Pacientes con problemas arteriales: insuficiencia arterial periférica y arteriopatías, porque el frío agrava la isquemia.

• Fenómeno o enfermedad de Raynaud.

• Hipersensibilidad al frío: urticaria a frigore, crioglobulinemia, hemoglobinuria paroxística a frigore.

• Alteraciones de la sensibilidad, heridas abiertas o piel muy dañada, zonas de nervios periféricos superficiales (precaución por neuropraxia).

• Precaución en la región precordial y en cardiópatas.

Fuente: Región de Murcia, Servicio Murciano de Salud, Preevid, «Electroterapia y termoterapia en pacientes con antecedentes de cáncer», https://www.murciasalud.es/preevid/7655 ; Nadler SF et al., Pain Physician 2004;7(3):395-9 (PMID 16858479), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16858479/.

3. Formas de propagación del calor

El calor pasa siempre del cuerpo más caliente al más frío. Se transmite por:

• Conducción: intercambio por contacto directo entre dos cuerpos a distinta temperatura, sin desplazamiento de materia. Es la forma de las compresas calientes (hot packs), las bolsas de agua, el parafango y la parafina: la transmisión del calor a través de la parafina se realiza por conducción. La crioterapia con hielo o bolsas frías también actúa por conducción.

• Convección: transferencia mediante el movimiento de un fluido (líquido o gas) que se calienta y circula: hidroterapia caliente, baños de remolino, sauna, baño de vapor, aire caliente (fluidoterapia).

• Radiación: emisión de energía electromagnética que no necesita medio material: infrarrojos.

• Conversión: transformación de otra energía en calor dentro de los tejidos (onda corta, microondas, ultrasonido).

• Evaporación: pérdida de calor al pasar un líquido a gas; es la base de los aerosoles refrigerantes (cloruro de etilo, vapocoolants).

4. Termorregulación: estímulo térmico y frío

El ser humano es homeotermo: mantiene la temperatura central en torno a 37 °C. El centro termorregulador está en el hipotálamo (anterior para la pérdida de calor, posterior para la conservación y producción), que recibe información de termorreceptores cutáneos de calor y de frío y de la temperatura de la sangre.

• Ante el estímulo caliente: vasodilatación cutánea, aumento de la sudoración y de la frecuencia respiratoria; sensación de relajación.

• Ante el estímulo frío: vasoconstricción cutánea inmediata, piloerección y, si se prolonga, tiritona (termogénesis). En exposiciones intensas de zonas acras puede aparecer la vasodilatación inducida por el frío (reacción de Lewis o hunting reaction), con alternancia de vasoconstricción y vasodilatación.

• La reacción depende de la intensidad y la duración del estímulo, la superficie tratada, la diferencia de temperatura y la sensibilidad individual. Los estímulos breves e intensos son excitantes; los prolongados y moderados, sedantes.

Fuente: Morrison SF, Nakamura K, «Central mechanisms for thermoregulation», Annu Rev Physiol 2019;81:285-308 (PMID 30256726), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30256726/ ; Cheung SS, Daanen HA, «Dynamic adaptation of the peripheral circulation to cold exposure», Microcirculation 2012;19(1):65-77 (PMID 21851473), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21851473/.

5. Efectos fisiológicos y terapéuticos

5.1. Del calor

• Circulatorios: vasodilatación e hiperemia local, aumento del flujo sanguíneo, mejora del trofismo y de la reabsorción en procesos crónicos.

• Metabólicos: aumento del metabolismo celular y del consumo de oxígeno (por eso está contraindicado en la inflamación aguda).

• Neuromusculares: analgesia, disminución del tono y del espasmo, relajación.

• Tejido conjuntivo: aumenta la extensibilidad del colágeno y disminuye la viscosidad del líquido sinovial, lo que facilita el estiramiento y reduce la rigidez.

• Generales: sedación, sudoración y, en aplicaciones extensas, aumento de la frecuencia cardíaca.

5.2. Del frío

• Circulatorios: vasoconstricción y reducción del flujo y de la permeabilidad capilar: produce disminución del edema en traumatismos recientes y limita el hematoma.

• Metabólicos: disminución del metabolismo y de la demanda de oxígeno, que reduce la lesión hipóxica secundaria.

• Neuromusculares: disminuye la velocidad de conducción nerviosa → analgesia y efecto anestésico; reduce el espasmo y, transitoriamente, la espasticidad.

• Efectos cardiovasculares generales: la bolsa de hielo sobre la región precordial produce bradicardia: disminuye la frecuencia cardíaca, y en ese sentido los textos clásicos de hidroterapia dicen que el frío disminuye la presión cardíaca (el trabajo del corazón), especialmente si se aplica en la región precordial. La presión arterial sistémica, en cambio, SUBE con el frío: la vasoconstricción periférica eleva la sistólica (los estudios clásicos con bolsa de hielo precordial midieron subidas de 30-40 mmHg con un descenso de unos 8 latidos por minuto), y la inmersión de una mano en agua helada es justamente la prueba presora del frío. De ahí la precaución en cardiópatas e hipertensos.

• Otros efectos generales descritos en los textos clásicos de hidroterapia: el estímulo frío produce una leucocitosis como parte de la reacción general del organismo.

Fuente: Malanga GA et al., Postgrad Med 2015 (PMID 25526231), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25526231/ ; Nadler SF et al., Pain Physician 2004 (PMID 16858479), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16858479/ ; Gilman RL, White CJ, «Influence of the application of the ice-bag to the precordium», JAMA 1923;81(9):748-9, https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/235714 ; Silverthorn DU, Michael J, «Cold stress and the cold pressor test», Adv Physiol Educ 2013;37(1):93-6 (PMID 23471256), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23471256/.

6. Técnicas de aplicación

6.1. Termoterapia superficial

• Compresas calientes (hot packs): bolsas de silicato que se conservan en agua a unos 70-75 °C; se envuelven en varias capas de toalla y se aplican unos 20 minutos.

• Parafina: se usa fundida a unos 52-54 °C (con aceite mineral para bajar su punto de fusión). Métodos: inmersión-baño (se mete y saca la mano varias veces hasta formar un guante y luego se deja sumergida), inmersión repetida, pincelado y embrocación para zonas que no se pueden sumergir. Indicada en manos y pies con rigidez (artrosis, artritis reumatoide fuera de brote).

• Parafango: mezcla de parafina y fango volcánico, aplicada en placas.

• Infrarrojos: lámparas a unos 40-60 cm de la piel, perpendiculares, 15-20 minutos.

• Termoterapia por convección: sauna, baño de vapor, fluidoterapia e hidroterapia caliente.

6.2. Crioterapia

• Bolsas de hielo y cold packs de gel, siempre con una toalla húmeda entre la bolsa y la piel; 10-20 minutos.

• Masaje con hielo: movimientos circulares sobre zonas pequeñas durante 5-10 minutos.

• Inmersión en agua fría o con hielo (útil en mano y pie).

• Aerosoles refrigerantes (evaporación), en la técnica de spray y estiramiento.

• Crioterapia compresiva (frío combinado con compresión) y criocinética (frío seguido de ejercicio activo).

El paciente pasa por una secuencia de sensaciones: frío, quemazón o picor, dolor y entumecimiento (anestesia); la anestesia marca el momento útil para el ejercicio. Hay que vigilar la piel para evitar quemaduras por frío y la neuropraxia de nervios superficiales.

Lo esencial para el examen

• Parafina, compresas y parafango transmiten el calor por conducción; sauna y baños de vapor por convección; infrarrojos por radiación.

• Contraindicaciones de la termoterapia: neoplasias, procesos agudos y hemorragias, alteraciones de la sensibilidad y, según algunos manuales, trastornos psiquiátricos graves como las enfermedades maníaco-depresivas.

• Contraindicación principal de la crioterapia: los problemas arteriales; también Raynaud e hipersensibilidad al frío. El esguince es indicación.

• La crioterapia disminuye el edema en traumatismos recientes; en la región precordial baja la frecuencia cardíaca (lo que los textos clásicos llaman disminuir la «presión cardíaca»), pero la presión arterial sistémica sube (prueba presora del frío); los textos clásicos le atribuyen además leucocitosis.

• Centro termorregulador en el hipotálamo; el frío produce vasoconstricción y el calor vasodilatación.

• El calor aumenta la extensibilidad del colágeno y el metabolismo; el frío reduce metabolismo y conducción nerviosa.

• Parafina a 52-54 °C: inmersión-baño, inmersión repetida, pincelado.

• Secuencia del frío: frío, quemazón, dolor, anestesia.