Tema 34 (parte específica). Marcha normal y patológica: evaluación y reeducación

Epígrafe oficial: Evaluación de la marcha normal y patológica. Reeducación en las diferentes patologías.

1. La marcha normal

1.1. El ciclo de la marcha

La marcha humana es una sucesión de movimientos alternantes y rítmicos de miembros y tronco que desplazan hacia delante el centro de gravedad (CDG). Su unidad de análisis es el ciclo de la marcha (o zancada): el intervalo entre dos contactos sucesivos del mismo talón con el suelo.

• Fase de apoyo (≈60 % del ciclo): contacto inicial (ataque del talón), respuesta a la carga, apoyo medio, apoyo final y preoscilación (despegue).

• Fase de oscilación o balanceo (≈40 %): oscilación inicial, media y final.

• Doble apoyo: a velocidad normal ocupa en torno a un 10 % al principio y otro 10 % al final del apoyo (≈20 % del ciclo). Cuanto más lenta es la marcha, mayor es el doble apoyo; cuando desaparece y aparece una fase sin contacto, la marcha se convierte en carrera.

• En la carrera no hay doble apoyo, sino fases de vuelo (ningún pie toca el suelo); el apoyo baja por debajo del 40 % del ciclo y se acorta todavía más al aumentar la velocidad. Para la carrera rápida, algunos manuales lo esquematizan como fase de apoyo (20 %) y fase de vuelo (80 %), entendiendo como «vuelo» todo el tiempo en que ese pie no apoya.

1.2. Desplazamiento del centro de gravedad y determinantes de la marcha

Saunders, Inman y Eberhart (1953) describieron los determinantes de la marcha, mecanismos que aplanan la trayectoria del CDG para ahorrar energía: rotación pélvica, inclinación (oblicuidad) pélvica, flexión de rodilla en el apoyo, mecanismos de pie y tobillo, mecanismo de rodilla y desplazamiento lateral de la pelvis.

• Desplazamiento vertical: el CDG describe una curva sinusoidal suave de unos 5 cm de amplitud; alcanza su punto más alto cuando la extremidad que carga está en el centro de su fase de apoyo (apoyo medio, apoyo unipodal) y el más bajo en el doble apoyo.

• Desplazamiento lateral: el CDG oscila hacia el lado del miembro en apoyo; la amplitud total en marcha normal es de unos 4 cm (alrededor de 2 cm a cada lado), no de 8 cm.

• Rotación pélvica: en la descripción clásica de Saunders, la pelvis rota unos 4° a cada lado de la línea central (8° en total, más a mayor velocidad; estudios cinemáticos posteriores dan unos 5°); esta rotación alarga funcionalmente el miembro y, según ese mismo modelo clásico, reduce la caída del CDG en torno a 1 cm. Como compensación, la cintura escapular gira en sentido opuesto a la cintura pélvica, lo que explica el braceo contralateral.

• Inclinación pélvica: la hemipelvis del lado que oscila desciende unos 4-5°, gracias al control de los abductores del lado en apoyo (glúteo medio).

1.3. Acción muscular básica

En el contacto inicial los dorsiflexores (tibial anterior y extensores de los dedos) trabajan en excéntrico para frenar el descenso del antepié; en el apoyo medio y final el tríceps sural controla el avance de la tibia y produce el impulso; el glúteo medio estabiliza la pelvis en el plano frontal y los cuádriceps controlan la flexión de rodilla tras el contacto.

Fuente: Saunders JB, Inman VT, Eberhart HD, «The major determinants in normal and pathological gait», J Bone Joint Surg Am 1953;35-A(3):543-58 (PMID 13069544), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13069544/ ; Muñoz JC, Cesti F, «Influencia del balanceo de los miembros superiores en la amplitud vertical de oscilación del centro de gravedad corporal durante la marcha humana normal», Anales AFA 25(1):1-6, https://bibliotecadigital.exactas.uba.ar/download/afa/afa_v25_n01_p001.pdf ; Gómez Jiménez M, López de Subijana C, Veiga S, «Comportamiento de la pelvis, el centro de gravedad y la cadera de hombres y mujeres durante la marcha normal», Kronos 2015;14(2), https://erevistas.universidadeuropea.com/index.php/kronos/article/download/755/748/783.

2. Evaluación de la marcha

2.1. Análisis observacional

Se observa al paciente descalzo y con ropa que deje ver las articulaciones, en los planos sagital y frontal, de forma sistemática y de distal a proximal: contacto del pie, control de rodilla, cadera, pelvis, tronco y braceo. Se registran los parámetros espaciotemporales: longitud del paso y de la zancada, anchura del paso (base de sustentación), cadencia (pasos/min), velocidad y simetría.

2.2. Pruebas y escalas funcionales

• Velocidad en 10 metros y test de 6 minutos marcha (capacidad funcional).

• Timed Up and Go: levantarse, caminar 3 m, girar y sentarse.

• Escala de Tinetti (equilibrio y marcha), muy usada en el anciano para valorar el riesgo de caídas.

• Análisis instrumental en laboratorio: plataformas de fuerza, cinemática 3D, electromiografía dinámica, plantillas de presión.

2.3. La marcha en el anciano

Con el envejecimiento la marcha se vuelve más prudente y estable: disminuyen la velocidad y la longitud del paso, se prolonga la fase bipodal, se produce un aumento de anchura del paso para aumentar la estabilidad, el doble apoyo podal se sitúa entre un 25 y un 30 % del ciclo (frente a un ≈20 % en el adulto joven), hay reducción de la flexión de rodilla durante la fase de oscilación y disminuyen tanto el balanceo de brazos como las rotaciones pélvicas. Por tanto, no es cierto que en el anciano aumente el balanceo de brazos: el braceo se reduce.

Fuente: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), «Tratado de Geriatría para residentes», cap. 19 «Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas», https://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2019_II.pdf ; Winter DA, Patla AE, Frank JS, Walt SE, «Biomechanical walking pattern changes in the fit and healthy elderly», Phys Ther 1990;70(6):340-7 (PMID 2345777), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2345777/.

3. Marcha patológica

3.1. Marchas de origen neurológico

• Marcha hemipléjica («en segador» o «en guadaña»): típica del accidente cerebrovascular. La extremidad afectada se mantiene en extensión durante todo el ciclo y, para avanzar, hace un movimiento de abducción y circunducción. El pie queda en equino (flexión plantar) y varo, no en flexión dorsal, por lo que es falso que el miembro afectado mantenga una flexión dorsal constante de la tibioperoneoastragalina. El miembro superior homolateral adopta el patrón flexor: hombro en aducción y rotación interna, codo, muñeca y dedos en flexión. Como lesión de primera motoneurona, existe signo de Babinski positivo, hiperreflexia y clonus.

• Marcha atáxica (cerebelosa): suele presentarse un aumento de la base de sustentación, con una velocidad y ritmo irregulares; pasos de longitud variable, tambaleo e inestabilidad que no mejora con la vista. En la ataxia sensitiva (tabética) el paciente taconea, mira al suelo y empeora con los ojos cerrados.

• Marcha espástica: sus causas habituales son la parálisis cerebral, el ACV, el traumatismo craneoencefálico, la esclerosis múltiple y las lesiones medulares incompletas. Una lesión medular completa no produce una marcha espástica: el paciente no deambula de forma funcional sin ortesis; las causas de marcha espástica son las lesiones incompletas de la vía piramidal. En la parálisis cerebral las retracciones más frecuentes se dan en tríceps sural, isquiotibiales, aductores y flexores de cadera; el apoyo se hace a menudo con la punta del pie (equino).

• Marcha paraparésica: espasticidad y equinismo en ambos miembros inferiores; el paciente arrastra los pies y bascula la pelvis. Si la hipertonía de aductores es intensa aparece la marcha en tijera, con entrecruzamiento de las piernas.

• Marcha parkinsoniana: pasos cortos y arrastrados, tronco en flexión, braceo reducido, festinación y episodios de bloqueo (freezing).

• Marcha apráxica o ataxia frontal de Bruns: el paciente pierde el conocimiento de cómo utilizar las piernas para caminar aunque conserve fuerza y sensibilidad; pies «pegados al suelo».

• Marcha en steppage: por parálisis de los dorsiflexores (nervio peroneo); el paciente eleva en exceso la rodilla para no arrastrar la punta.

3.2. Marchas de origen musculoesquelético

• Debilidad muscular: puede deberse a atrofia por desuso, lesiones neurológicas o miopatías. La insuficiencia del glúteo medio produce la marcha de Trendelenburg (caída de la pelvis del lado que oscila) o la marcha de Duchenne (inclinación del tronco hacia el lado de apoyo).

• Pie talo paralítico: se caracteriza por una posición verticalizada del calcáneo por la parálisis de la musculatura del tríceps sural; se pierde el impulso del despegue.

• Flexo de cadera: se compensa con un aumento (no una disminución) de la lordosis lumbar y, a menudo, flexión de rodilla.

• Anquilosis tibioastragalina: al no haber movilidad de tobillo se pierden el rodamiento del pie y el despegue activo, y el paciente tiene que compensar con el resto del pie y con las articulaciones proximales.

• Coxa vara del adolescente (epifisiólisis): la retroflexión del cuello femoral acompaña a la coxa vara y coloca el miembro inferior en rotación externa permanente.

• Marcha antiálgica: acorta el apoyo del lado doloroso.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, «Marcha hemipléjica» y «Marcha de Trendelenburg», Diccionario médico, https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/marcha-hemiplejica.

4. Reeducación de la marcha en las diferentes patologías

4.1. Principios generales

Se parte de la evaluación y se trabaja de forma progresiva: control postural y carga en paralelas, transferencias de peso, descomposición de las fases del paso, marcha con ayudas técnicas y, por último, marcha en entornos reales (escaleras, rampas, obstáculos, doble tarea).

4.2. Ayudas técnicas

• Bastón: se lleva en la mano contraria al miembro afectado y avanza a la vez que este.

• Muletas: patrones de dos, tres y cuatro puntos según la carga permitida; el patrón de tres puntos permite descargar un miembro.

• Andador: máxima estabilidad (fijo o con ruedas).

• Ortesis tobillo-pie (AFO/DAFO) para el equino del hemipléjico o el pie caído.

4.3. Según la patología

• Hemiplejia: trabajo de carga en el lado parético, control de rodilla, disociación de cinturas, entrenamiento orientado a la tarea, cinta rodante con suspensión parcial del peso corporal y ortesis antiequino.

• Parkinson: estímulos externos visuales y auditivos (bandas en el suelo, metrónomo) para alargar el paso y superar los bloqueos; giros descompuestos y braceo.

• Ataxia: ejercicios de Frenkel (repetición, precisión y control visual), ampliación controlada de la base y lastres.

• Parálisis cerebral: estiramientos de los grupos que se retraen, control postural y ortesis.

• Amputados: entrenamiento con prótesis (carga, equilibrio, simetría del paso).

• Prótesis de cadera y rodilla, fracturas: progresión de carga según indicación médica, fortalecimiento de glúteo medio y cuádriceps.

• Anciano con riesgo de caídas: fortalecimiento, equilibrio y doble tarea.

Fuente (hemiplejia): Ruiz Valdés SJ, Fernández Gutiérrez DC, «Efectos de la rehabilitación física en la reeducación de la marcha de pacientes hemipléjicos», Rev Cubana Med Fis Rehab 2025;17:e1023, https://revrehabilitacion.sld.cu/index.php/reh/article/download/1023/839/6986 ; anciano con riesgo de caídas: SEGG, «Tratado de Geriatría para residentes», cap. 19, https://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2019_II.pdf.

Lo esencial para el examen

• Ciclo: apoyo ≈60 %, oscilación ≈40 %, doble apoyo ≈20 % (10 % + 10 %); en la carrera no hay doble apoyo sino vuelo.

• La pelvis rota unos 4° a cada lado, lo que reduce la caída del CDG ≈1 cm; la cintura escapular gira en sentido opuesto.

• Desplazamiento vertical del CDG ≈5 cm: más alto en el apoyo medio (unipodal), más bajo en el doble apoyo; lateral ≈4 cm en total.

• Ataxia: base de sustentación aumentada, velocidad y ritmo irregulares.

• Hemiplejia: segador (extensión, abducción, circunducción), equino, Babinski +, hiperreflexia y clonus; brazo en aducción, rotación interna y flexión.

• La lesión medular completa no es causa de marcha espástica.

• PC: retracciones de tríceps sural, isquiotibiales, aductores y flexores de cadera; paraparesia con hipertonía → marcha en tijera.

• Pie talo paralítico: calcáneo verticalizado por parálisis del tríceps sural.

• Anciano: base más ancha, doble apoyo 25-30 %, menos flexión de rodilla en oscilación, menos braceo y menos rotación pélvica.

• Ataxia frontal de Bruns: pierde el saber cómo usar las piernas para caminar.

• Bastón en la mano contraria al lado afectado.