Tema 29 (parte específica). Técnicas eléctricas musculares: fortalecimiento y elongación

Epígrafe oficial: Técnicas eléctricas musculares: fortalecimiento y elongación muscular por medio de corrientes eléctricas. Técnicas de las corrientes alternas más utilizadas para el fortalecimiento y la elongación muscular. Indicaciones terapéuticas y contraindicaciones.

1. Fundamentos de la electroestimulación muscular

1.1. Concepto

La electroestimulación neuromuscular (EENM) consiste en provocar contracciones musculares aplicando impulsos eléctricos a través de electrodos. En el músculo inervado, la corriente excita el nervio motor (su umbral es mucho más bajo que el de la fibra muscular) y la contracción se produce a través de la placa motora. En el músculo denervado no hay nervio que excitar y hay que estimular directamente la fibra muscular, lo que exige impulsos mucho más largos.

1.2. Electrodiagnóstico de estimulación: la curva intensidad/tiempo

La curva intensidad/tiempo (I/T) representa, para cada duración de impulso, la intensidad mínima que produce una contracción apreciable. Se obtiene con impulsos rectangulares de duración decreciente y, para estudiar la acomodación, con impulsos triangulares. Sus parámetros son:

• Reobase: intensidad mínima capaz de provocar contracción con un impulso de duración larga (la parte horizontal de la curva).

• Tiempo útil: duración mínima del impulso que, con la intensidad de la reobase, consigue la contracción.

• Cronaxia: duración del impulso necesaria para obtener contracción con una intensidad doble de la reobase. En el músculo sano es muy corta (por debajo de 1 ms); en el denervado aumenta mucho.

• Acomodación (con impulsos triangulares): el nervio sano se «acomoda» a las subidas lentas de intensidad y necesita mucha más corriente para responder; el músculo denervado pierde la capacidad de acomodación.

El umbral galvanotetánico no es un parámetro de la curva intensidad/tiempo: en la nomenclatura clásica de los manuales de electroterapia figura como una prueba aparte del electrodiagnóstico, no como uno de los puntos que definen la curva. En la denervación, la curva I/T se desplaza hacia arriba y a la derecha.

Fuente: Irnich W., «The terms "chronaxie" and "rheobase" are 100 years old», Pacing Clin Electrophysiol, 2010, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20132498/ ; Kern H. et al., «Muscle biopsies show that FES of denervated muscles reverses human muscle degeneration from permanent spinal motoneuron lesion», J Rehabil Res Dev, 2005, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195962/.

2. Fortalecimiento muscular por medio de corrientes eléctricas

2.1. Músculo inervado

Objetivo: aumentar fuerza y trofismo o evitar la atrofia por desuso (postoperatorios de rodilla, inmovilizaciones, pacientes que no pueden hacer contracción voluntaria eficaz). Parámetros orientativos:

• Frecuencia: tetanizante, entre 35 y 80 Hz para fuerza; frecuencias bajas (por debajo de 20 Hz) dan sacudidas aisladas, útiles para resistencia o para fibras lentas.

• Duración del impulso: 200-400 µs en corrientes bifásicas simétricas o asimétricas.

• Intensidad: la máxima tolerada que dé una contracción visible y potente; la fuerza conseguida depende de ella.

• Rampa de subida y bajada de 1-2 s y relación trabajo/reposo generosa (de 1:3 a 1:5) para evitar la fatiga.

• Mejor resultado si la estimulación se superpone a la contracción voluntaria (electroestimulación combinada con ejercicio).

2.2. Músculo denervado

Se busca mantener el trofismo de la fibra mientras se espera la reinervación. Se usan impulsos de larga duración (de decenas a cientos de ms):

• Corrientes rectangulares largas.

• Corrientes triangulares y exponenciales de subida progresiva, que aprovechan la pérdida de acomodación: el músculo denervado responde, mientras los nervios y músculos sanos vecinos se acomodan y no se contraen (estimulación selectiva).

Las corrientes farádicas no se usan en el músculo denervado: son impulsos muy breves (de 0,1 a 1 ms), que solo excitan el nervio motor, y por eso se reservan al músculo inervado.

Fuente: Kern H. et al., J Rehabil Res Dev, 2005, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195962/ ; Maffiuletti N. A., «Physiological and methodological considerations for the use of neuromuscular electrical stimulation», Eur J Appl Physiol, 2010, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20473619/.

3. Elongación muscular por medio de corrientes eléctricas

La electricidad no «estira» por sí misma; facilita el estiramiento por mecanismos neurofisiológicos y se combina con la elongación manual o postural:

• Estimulación del antagonista: la contracción electroinducida del antagonista produce inhibición recíproca del músculo acortado o hipertónico (por ejemplo, estimular los extensores de muñeca en el paciente con espasticidad de flexores), facilitando ganar recorrido.

• Contracción–relajación electroinducida: se estimula el músculo acortado con una contracción isométrica y, en la fase de relajación posterior, se estira (equivalente eléctrico de las técnicas de relajación postisométrica y FNP).

• Fatiga del músculo hipertónico: estímulos tetanizantes mantenidos llevan al músculo a la fatiga, tras la cual el estiramiento es más fácil.

• Estimulación con frecuencias bajas, por debajo de la tetanizante (sacudidas aisladas que no fatigan ni tetanizan), como preparación descontracturante antes del estiramiento.

Fuente: Sheffler L. R., Chae J., «Neuromuscular electrical stimulation in neurorehabilitation», Muscle Nerve, 2007, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17299744/.

4. Técnicas de corrientes alternas más utilizadas

4.1. Corrientes bifásicas de baja frecuencia

Impulsos bifásicos simétricos o asimétricos compensados (sin componente galvánico neto), modulables en frecuencia, duración y rampas. Son las corrientes estándar de los equipos de EENM y TENS. Al no tener efecto polar no producen quemaduras químicas, por lo que permiten sesiones largas.

4.2. Corriente rusa (Kotz)

Corriente alterna de media frecuencia (2.500 Hz) modulada en ráfagas a 50 Hz (ráfagas de 10 ms con 10 ms de pausa). Se popularizó para el fortalecimiento con un protocolo clásico de 10 s de contracción, 50 s de reposo y 10 contracciones («10/50/10»). Su ventaja es la mayor comodidad frente a la baja frecuencia, que permite intensidades altas.

4.3. Corrientes interferenciales

Dos corrientes de media frecuencia (en torno a 4.000 Hz) de frecuencias ligeramente distintas (p. ej., 4.000 y 4.050 Hz) que se cruzan en el tejido y crean una frecuencia de batido igual a su diferencia (aquí, 50 Hz, útil para contracción). Se promocionaron por su supuesta penetración profunda; para fortalecimiento su rendimiento es menor que el de otras modalidades.

4.4. Corriente «Aussie»

Alterna de media frecuencia en ráfagas cortas (2-4 ms): de 1 kHz para producir fuerza y de 4 kHz para analgesia o comodidad. Los estudios de Ward concluyen que la corriente rusa y la interferencial son subóptimas y que las ráfagas cortas de alterna de kilohercio dan más fuerza con igual o menor molestia.

Fuente: Ward A. R., «Electrical stimulation using kilohertz-frequency alternating current», Phys Ther, 2009, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19095805/ ; Ward A. R. et al., «Wrist extensor torque production and discomfort…», Phys Ther, 2006, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17012640/.

5. Indicaciones terapéuticas

• Atrofia por desuso e inmovilización; prevención de la amiotrofia en el postoperatorio (sobre todo del cuádriceps tras cirugía de rodilla).

• Reeducación y toma de conciencia de la contracción (déficit de activación, inhibición artrogénica).

• Lesiones de nervio periférico (músculo denervado, en espera de reinervación) con las corrientes adecuadas.

• Pacientes neurológicos: hemiplejía (subluxación de hombro, espasticidad), lesión medular, con técnicas de inhibición recíproca.

• Incontinencia urinaria de esfuerzo (suelo pélvico).

• Mejora de la circulación de retorno por bombeo muscular.

• Preparación y recuperación deportiva.

Fuente: Sheffler L. R., Chae J., Muscle Nerve, 2007, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17299744/ ; Maffiuletti N. A., Eur J Appl Physiol, 2010, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20473619/.

6. Contraindicaciones

Absolutas o generales:

• Marcapasos y otros implantes electrónicos (desfibriladores).

• Aplicación sobre la región del seno carotídeo, transtorácica o transcraneal.

• Embarazo (sobre abdomen, región lumbar y pelvis).

• Trombosis venosa profunda o tromboflebitis en la zona.

• Neoplasias en la zona de tratamiento.

• Infecciones o hemorragias activas en la zona.

• Epilepsia no controlada (en cabeza y cuello).

Relativas o precauciones: piel lesionada o con alteraciones de la sensibilidad, cardiopatías, pacientes que no pueden comunicar sensaciones, osteosíntesis metálicas (con corrientes con componente galvánico), hipertensión arterial no controlada, fracturas no consolidadas, contracción contraindicada (sutura tendinosa reciente).

Fuente: Sheffler L. R., Chae J., Muscle Nerve, 2007, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17299744/.

Lo esencial para el examen

• Curva I/T: reobase, tiempo útil, cronaxia (con doble de la reobase) y acomodación. El umbral galvanotetánico no es un parámetro de la curva I/T.

• En la denervación la curva se desplaza arriba y a la derecha, la cronaxia aumenta y se pierde la acomodación.

• Músculo denervado: rectangulares largas, triangulares y exponenciales; las farádicas no se usan en el músculo denervado.

• Fortalecimiento del inervado: 35-80 Hz, 200-400 µs, rampa, relación trabajo/reposo 1:3-1:5.

• Elongación eléctrica: inhibición recíproca estimulando el antagonista, contracción-relajación, fatiga del hipertónico.

• Corriente rusa: 2.500 Hz en ráfagas de 50 Hz, protocolo 10/50/10.

• Interferenciales: ~4.000 Hz con frecuencia de batido. Aussie: 1 kHz (fuerza) / 4 kHz (analgesia), ráfagas de 2-4 ms.

• Contraindicaciones clave: marcapasos, seno carotídeo, embarazo (abdomen/lumbar), TVP, neoplasia, infección.