Tema 28 (parte específica). Estiramientos musculares

Epígrafe oficial: Estiramientos musculares. Componentes del tejido muscular, cualidades. Concepto de estiramiento. Efectos terapéuticos, indicaciones, contraindicaciones. Métodos de aplicación.

1. Componentes del tejido muscular

1.1. Componente contráctil

El músculo esquelético está formado por fibras musculares (células multinucleadas) agrupadas en fascículos. Dentro de cada fibra, las miofibrillas se organizan en sarcómeros, la unidad contráctil, donde los filamentos de actina (finos) y miosina (gruesos) se deslizan entre sí durante la contracción. La proteína titina, que une la miosina a la línea Z, aporta buena parte de la tensión pasiva y de la elasticidad de la propia fibra cuando se estira.

1.2. Componente conjuntivo (no contráctil)

El tejido conjuntivo envuelve el músculo a tres niveles: endomisio (cada fibra), perimisio (cada fascículo) y epimisio (el músculo entero), y se continúa con el tendón. Este componente, rico en colágeno y elastina, es el que más condiciona la resistencia al estiramiento y el que se adapta (se acorta o se alarga) con la inmovilización o con el estiramiento mantenido. En el músculo y el tendón residen además los receptores que modulan el estiramiento: el huso neuromuscular (sensible a la longitud y su velocidad de cambio, origen del reflejo miotático) y el órgano tendinoso de Golgi (sensible a la tensión, origen de la inhibición autógena).

1.3. Tipos de fibras musculares

• Tipo I (lentas, oxidativas, slow-twitch oxidative): son las fibras rojas; tienen más mioglobina, mitocondrias, enzimas oxidativas y capilares, son resistentes a la fatiga y predominan en la actividad mantenida. Son las fibras estáticas o posturales. Su motoneurona es pequeña y tiene un umbral de activación más bajo que el de las fibras rápidas, por lo que se reclutan primero.

• Tipo IIa (rápidas oxidativo-glucolíticas, fast-twitch oxidative/glycolytic): tienen características funcionales intermedias entre la fibra blanca y la roja.

• Tipo IIb/IIx (rápidas glucolíticas, fast-twitch glycolytic): son las fibras blancas; poco capilarizadas, con menos mitocondrias y enzimas oxidativas, generan mucha fuerza y se fatigan pronto. Son las fibras dinámicas o fásicas.

• Tipo IIc: fibras inmaduras o indiferenciadas, presentes sobre todo en el desarrollo y en procesos de regeneración; en el adulto son muy escasas. Al nacer, en torno al 15-20 % de las fibras son todavía indiferenciadas, y la diferenciación en tipos I, IIa y IIb se completa de forma gradual en la infancia.

Hay que tenerlo claro: las fibras tipo I son estáticas o posturales y las IIb son dinámicas, nunca al revés. Las tipo I poseen mayor cantidad de mioglobina, mitocondrias, enzimas oxidativas y capilares por unidad que las IIb.

1.4. Músculos tónicos y fásicos (clasificación de Janda)

Janda dividió los músculos según su tendencia ante el desequilibrio:

• Músculos tónicos o posturales (tienden al acortamiento y a la hiperactividad): tríceps sural, isquiotibiales, aductores, recto anterior, psoas-ilíaco, tensor de la fascia lata, piramidal, cuadrado lumbar, erectores de la columna, pectoral mayor, trapecio superior, angular de la escápula, esternocleidomastoideo, escalenos y los flexores del miembro superior, entre ellos el bíceps braquial (porciones corta y larga).

• Músculos fásicos (tienden a la inhibición, debilidad y alargamiento): tibial anterior, peroneos, vastos, glúteos (incluido el glúteo medio), abdominales, serrato anterior, romboides, trapecio inferior, flexores profundos del cuello, los extensores del miembro superior (tríceps braquial) y el deltoides.

Por eso el deltoides medio no es un músculo tónico y el bíceps braquial no es un músculo fásico. En la práctica, los tónicos son los que con más frecuencia necesitan estiramiento, y los fásicos, fortalecimiento.

Fuente: Colling-Saltin A.-S., «Enzyme histochemistry on skeletal muscle of the human foetus», J Neurol Sci, 1978, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/153951/ ; Page P., «Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation», Int J Sports Phys Ther, 2012, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3273886/ ; Schiaffino S., Reggiani C., «Fiber types in mammalian skeletal muscles», Physiol Rev, 2011, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22013216/ ; Page P., «Shoulder muscle imbalance and subacromial impingement syndrome in overhead athletes» (patrón de Janda: deltoides entre los que se debilitan), Int J Sports Phys Ther, 2011, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3105366/.

2. Cualidades del tejido muscular

• Excitabilidad: capacidad de responder a un estímulo.

• Contractilidad: capacidad de acortarse y generar tensión.

• Extensibilidad: capacidad de alargarse más allá de su longitud de reposo al ser estirado.

• Elasticidad: capacidad de recuperar la longitud inicial cuando cesa la fuerza que lo deformaba.

• Tono: estado de tensión de reposo, de origen neuromuscular y viscoelástico.

Conviene distinguir estas cualidades de la flexibilidad: cuando se habla de la capacidad de las articulaciones para moverse en todo su recorrido, se habla de flexibilidad. La flexibilidad depende de la movilidad articular (forma de las superficies, cápsula y ligamentos) y de la extensibilidad de los músculos y fascias que cruzan la articulación. Por su comportamiento viscoelástico, el tejido sometido a una tensión mantenida se sigue alargando (creep o fluencia) y la tensión necesaria para mantener una misma longitud va disminuyendo (relajación de tensiones).

Fuente: Page P., «Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation», Int J Sports Phys Ther, 2012, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3273886/.

3. Concepto de estiramiento

El estiramiento es toda maniobra terapéutica o ejercicio que alarga las estructuras de partes blandas acortadas (músculo, tendón, fascia, cápsula) para aumentar la amplitud de movimiento de una o varias articulaciones. Su efecto combina un componente mecánico (deformación viscoelástica y, si se repite en el tiempo, adaptación plástica del conjuntivo) y un componente neurofisiológico, basado en el aumento de la tolerancia al estiramiento y en los reflejos de inhibición (inhibición autógena por el órgano de Golgi e inhibición recíproca por la contracción del antagonista).

Fuente: Page P., «Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation», Int J Sports Phys Ther, 2012, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3273886/.

4. Efectos terapéuticos

• Aumento de la amplitud articular y de la extensibilidad musculotendinosa.

• Disminución de la rigidez pasiva de la unidad musculotendinosa.

• Prevención de retracciones y deformidades en pacientes inmovilizados, encamados o con alteraciones del tono.

• Relajación y disminución de la sensación de tensión muscular.

• Preparación del sistema muscular para la actividad física (calentamiento, sobre todo con estiramiento dinámico).

• Reequilibrio entre músculos tónicos acortados y fásicos inhibidos.

• Mejora de la movilidad de cicatrices y adherencias de los tejidos blandos.

Fuente: American College of Sports Medicine (Garber C. E. et al.), «Quantity and quality of exercise…», Med Sci Sports Exerc, 2011, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21694556/.

5. Indicaciones

• Recuperar el recorrido articular limitado por retracción o acortamiento de partes blandas (tras inmovilizaciones, cirugías, cicatrización).

• Tratamiento de cicatrices y adherencias que restringen el movimiento.

• Preparar el sistema muscular antes del esfuerzo y facilitar la recuperación posterior.

• Corrección de desequilibrios musculares y alteraciones posturales.

• Prevención de contracturas en patología neurológica (espasticidad) o en encamados.

• Mantenimiento de la flexibilidad en el envejecimiento.

Las articulaciones con hiperlaxitud no son una indicación de los estiramientos, sino al contrario: en ellas lo que se necesita es estabilidad y fortalecimiento.

Fuente: Page P., «Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation», Int J Sports Phys Ther, 2012, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3273886/.

6. Contraindicaciones y precauciones

• Bloqueo óseo que limita el movimiento.

• Fractura reciente o no consolidada.

• Inflamación o infección aguda en la zona, hematoma reciente o lesión muscular aguda.

• Dolor agudo e intenso durante el movimiento o al estirar.

• Hipermovilidad o hiperlaxitud articular.

• Cuando el acortamiento aporta estabilidad funcional (por ejemplo, la tenodesis de los flexores de los dedos en el paciente tetrapléjico).

• Precaución en osteoporosis, inmovilización prolongada, tratamiento con corticoides y alteraciones de la sensibilidad.

7. Métodos de aplicación

7.1. Según quién realiza la fuerza

• Pasivo: lo realiza el fisioterapeuta, un aparato o la gravedad, con el paciente relajado.

• Activo (autoestiramiento): el paciente se estira a sí mismo; la contracción del antagonista facilita la relajación del músculo estirado.

• Activo-asistido y con ayuda de material (bandas, poleas, posturas mantenidas).

7.2. Según la forma de aplicarlo

• Estático: se lleva el músculo lentamente a una posición de tensión tolerable y se mantiene. El ACSM recomienda mantener entre 10 y 30 segundos (30-60 s en mayores), con 2-4 repeticiones y al menos 2-3 días por semana.

• Dinámico: movimientos controlados que llevan progresivamente al final del recorrido; útil en el calentamiento.

• Balístico: rebotes rápidos al final del recorrido; desencadena el reflejo miotático y tiene más riesgo, por lo que se reserva a deportistas entrenados.

• Técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP): sostener-relajar (contracción isométrica previa del músculo a estirar) y contraer-relajar (contracción contra resistencia del músculo a estirar, isotónica en la FNP clásica, siguiendo su diagonal), basadas en la inhibición autógena, y contracción-relajación con contracción del agonista (CRAC), que suma la inhibición recíproca.

• Técnicas de energía muscular / relajación postisométrica (Mitchell, Lewit): contracción isométrica suave seguida de estiramiento en la fase de relajación.

7.3. Normas de aplicación

Calentar previamente el tejido, colocar al paciente relajado y estable, fijar el segmento proximal y estirar el distal en la dirección contraria a la acción del músculo, aplicar la fuerza de forma lenta y progresiva, sin dolor ni rebotes, y evitar la compensación de articulaciones vecinas.

Fuente: Page P., «Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation», Int J Sports Phys Ther, 2012, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3273886/ ; American College of Sports Medicine (Garber C. E. et al.), Med Sci Sports Exerc, 2011, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21694556/.

Lo esencial para el examen

• Flexibilidad = capacidad de las articulaciones para moverse en todo su recorrido; extensibilidad y elasticidad son cualidades del músculo.

• Tipo I: rojas, lentas, oxidativas, estáticas o posturales, umbral de activación más bajo. Tipo IIb: blancas, rápidas, glucolíticas, dinámicas.

• Tipo IIa: características intermedias entre la blanca y la roja. Tipo IIc: inmaduras.

• Tónicos (se acortan): psoas, cuadrado lumbar, escalenos, isquiotibiales, bíceps braquial…

• Fásicos (se debilitan): deltoides, romboides, tríceps braquial, glúteo medio…

• Indicaciones: recuperar recorrido articular, cicatrices, preparar el sistema muscular. La hiperlaxitud NO es indicación.

• Contraindicaciones: bloqueo óseo, fractura no consolidada, inflamación/infección aguda, dolor agudo, hipermovilidad.

• Estático 10-30 s, 2-4 repeticiones (ACSM). FNP: sostener-relajar, contraer-relajar, CRAC.