Tema 22 (parte específica). Cinesiterapia pasiva y activa: definición, tipos, efectos, indicaciones y contraindicaciones

Epígrafe oficial: Cinesiterapia pasiva y activa. Definición, tipos. Efectos terapéuticos, indicaciones y contraindicaciones.

1. Cinesiterapia pasiva

1.1. Definición

Es la movilización en la que el movimiento lo produce una fuerza externa (el fisioterapeuta, un aparato o el propio paciente con otro segmento), sin contracción muscular voluntaria del segmento tratado: el paciente ni ayuda ni se opone.

1.2. Tipos

• Pasiva relajada (dentro del arco fisiológico, sin forzar):

• Manual analítica: un solo plano y eje de una articulación.

• Manual analítica específica o artrocinemática: movimientos accesorios del juego articular (deslizamientos, separaciones, rodamientos).

• Manual funcional o global: varias articulaciones siguiendo patrones funcionales.

• Instrumental: artromotores de movilización pasiva continua, poleas, suspensiones.

• Autopasiva: el paciente se moviliza con otra parte de su cuerpo o con un dispositivo.

• Pasiva forzada (para ganar amplitud): estiramientos musculotendinosos, tracciones articulares, posturas osteoarticulares mantenidas (manuales, con férulas u ortesis seriadas) y manipulaciones.

1.3. Terapia articular (movilización y manipulación)

• Kaltenborn: grados I (tracción mínima que neutraliza la presión), II (tensa los tejidos) y III (estira); aplica la regla cóncavo-convexa para elegir la dirección del deslizamiento.

• Maitland: oscilaciones de grado I a IV según amplitud y posición en el arco; el grado V es la manipulación (impulso de alta velocidad y baja amplitud).

• Mulligan: describe la movilización con movimiento (mobilisation with movement, MWM): el fisioterapeuta mantiene un deslizamiento accesorio mientras el paciente realiza activamente el movimiento doloroso.

Los mecanismos de acción de la terapia articular son biomecánicos y neurofisiológicos. Desde el punto de vista biomecánico, podría liberar obstáculos intraarticulares y romper adherencias articulares o periarticulares, además de estirar la cápsula. Los efectos neurofisiológicos se separan en periféricos y centrales: los periféricos actúan en el tejido (cambios en los mediadores de la inflamación y en la sensibilidad de los nociceptores); los centrales son espinales (inhibición segmentaria del dolor en el asta dorsal por la entrada de mecanorreceptores) y supraespinales. La activación de sistemas inhibitorios descendentes (sustancia gris periacueductal, sistemas opioide y no opioide) es un mecanismo central supraespinal, no periférico.

1.4. Contraindicaciones de las manipulaciones vertebrales

La hiperlaxitud e inestabilidad articular son contraindicación absoluta de las manipulaciones vertebrales, porque el impulso puede provocar subluxaciones o lesiones. La OMS precisa que lo absoluto es la hipermovilidad congénita generalizada y los signos o patrones de inestabilidad; la hipermovilidad articular localizada en un segmento, o una estabilidad dudosa, es contraindicación relativa.

Otras contraindicaciones absolutas (OMS): fracturas agudas y luxaciones, tumores malignos de la columna y tumores medulares o meníngeos, infecciones agudas (osteomielitis, discitis séptica, tuberculosis vertebral), artropatías inflamatorias con laxitud ligamentosa y subluxación o luxación (la inestabilidad atlantoaxial, por ejemplo en la artritis reumatoide), hernia discal con déficit neurológico progresivo, hematomas medulares y síndrome de cola de caballo. Son relativas (precauciones): la desmineralización ósea u osteoporosis, el tratamiento anticoagulante y los trastornos de la coagulación; la insuficiencia vertebrobasilar se considera contraindicación relativa a absoluta para la manipulación cervical. Las cicatrices retráctiles o las secuelas paralíticas no son contraindicación absoluta.

Fuente: Bialosky J. E. et al., «The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model», https://doi.org/10.1016/j.math.2008.09.001; Organización Mundial de la Salud, «WHO guidelines on basic training and safety in chiropractic» (2005), apartado 2, https://iris.who.int/handle/10665/43352.

2. Efectos terapéuticos de la cinesiterapia pasiva

• Articulares: mantener la amplitud y el trofismo del cartílago y de la cápsula (nutrición del cartílago por el bombeo del líquido sinovial), prevenir adherencias y rigideces.

• Musculares y tendinosos: conservar la longitud y elasticidad, prevenir retracciones; no evita la atrofia, porque no hay contracción.

• Circulatorios: favorece el retorno venoso y linfático, previene edemas y trombosis.

• Neurológicos y sensoriales: mantiene la imagen y memoria del movimiento (aferencias propioceptivas), útil en la reeducación.

• Psicológicos: el paciente percibe que su segmento se mueve.

3. Indicaciones y contraindicaciones de la cinesiterapia pasiva

3.1. Indicaciones

• Parálisis flácidas y otras situaciones en las que el paciente no puede moverse (lesión nerviosa periférica, lesión medular, coma).

• Pacientes encamados o inmovilizados, incluidos los pacientes cardiacos que no pueden realizar esfuerzo activo.

• Rigideces articulares y retracciones (formas forzadas).

• Como fase preparatoria a otras movilizaciones activas.

• Postoperatorio articular (movilización pasiva continua).

3.2. Contraindicaciones

• Lesiones recientes de las partes blandas (roturas musculares, tendinosas o ligamentosas en fase aguda), por riesgo de agravar la lesión y favorecer la miositis osificante.

• Procesos inflamatorios o infecciosos agudos articulares.

• Fracturas no consolidadas.

• Trombosis venosa reciente, hemartros.

• Dolor intenso que no cede.

• Para las formas forzadas, además: osteoporosis grave, hiperlaxitud, prótesis o suturas recientes.

4. Cinesiterapia activa

4.1. Definición

El movimiento lo realiza el paciente mediante su contracción muscular voluntaria, con o sin ayuda o resistencia externa.

4.2. Tipos

• Activa asistida: el paciente inicia el movimiento y el fisioterapeuta o un aparato le ayudan a completarlo (balance muscular bajo). Puede ser manual o mecánica (poleas, suspensiones, agua).

• Activa libre: sin ayuda ni resistencia distinta del peso del segmento:

• Isométrica: contracción sin desplazamiento articular. Sobre un músculo inmovilizado (por ejemplo, con un yeso) se solicita cinesiterapia activa libre isométrica, que mantiene el trofismo y la imagen motora sin mover la articulación.

• Isotónica: concéntrica o excéntrica, a favor o en contra de la gravedad (gravitacional), o con ejercicios pendulares (Codman).

• Activa resistida: contra una resistencia manual o mecánica (pesas, poleas, muelles, bandas elásticas, isocinéticos). Métodos clásicos de progresión de cargas: DeLorme (series crecientes a partir de la 10 RM) y Zinovieff u Oxford (series decrecientes).

4.3. Cinesiterapia sublesional

En la arteriopatía periférica, el ejercicio activo adaptado y controlado de los grupos musculares situados por debajo de la obstrucción (marcha, flexo-extensiones de tobillo y otros ejercicios de los grupos musculares distales) tiene como objetivo principal promover la circulación colateral por debajo de la lesión, mejorando la perfusión y la distancia de marcha.

Fuente: Castro Sánchez A. M. et al., «Modificaciones del índice tobillo/brazo mediante dos modalidades fisioterapéuticas: bindegewebsmassage/cinesiterapia sublesional», Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2005;8:88-94, https://doi.org/10.1016/S1138-6045(05)72786-6; Sociedad Europea de Cardiología, «2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases», https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179.

5. Efectos, indicaciones y contraindicaciones de la cinesiterapia activa

5.1. Efectos terapéuticos

• Musculares: aumento de fuerza, resistencia y volumen; prevención de la atrofia.

• Articulares: mantenimiento de la amplitud y estabilidad activa.

• Neuromotores: mejora de la coordinación, el control motor y la propiocepción.

• Cardiorrespiratorios y metabólicos: aumento del gasto cardiaco y de la capacidad aeróbica, vasodilatación local, mejora del metabolismo glucídico y lipídico.

• Óseos: estímulo de la mineralización por la tracción muscular y la carga.

• Psicológicos: mayor participación, autonomía y bienestar.

5.2. Indicaciones

Debilidad y atrofia muscular, recuperación tras inmovilización o cirugía, reeducación neuromotora, inestabilidad articular, prevención y readaptación deportiva, patología cardiovascular, respiratoria y metabólica, envejecimiento y fragilidad.

5.3. Contraindicaciones

Dolor intenso provocado por la contracción, inflamación o infección aguda, fracturas no consolidadas sometidas a tensión, lesiones musculares o tendinosas recientes (para la resistida), cardiopatías inestables, hipertensión no controlada y fiebre. La maniobra de Valsalva debe evitarse en la resistida en pacientes cardiovasculares.

Lo esencial para el examen

• Pasiva: fuerza externa, sin contracción voluntaria; relajada o forzada.

• Contraindicada la movilización pasiva en lesiones recientes de partes blandas; indicada en parálisis flácidas, cardiópatas y como fase preparatoria.

• Terapia articular: mecanismos biomecánicos y neurofisiológicos; la neurofisiología se divide en efectos periféricos y centrales.

• La activación de los sistemas inhibitorios descendentes es un mecanismo central (supraespinal), no periférico.

• Hiperlaxitud (generalizada) e inestabilidad = contraindicación absoluta de las manipulaciones vertebrales; osteoporosis y anticoagulación son relativas (OMS).

• Maitland grados I-IV movilización, V manipulación; Kaltenborn I-III; Mulligan: movilización con movimiento.

• Músculo inmovilizado: activa libre isométrica.

• Cinesiterapia sublesional: circulación colateral por debajo de la lesión.