Tema 19 (parte específica). Hipertensión, diabetes y obesidad: plan fisioterapéutico personalizado y adherencia

Epígrafe oficial: (HTA), Diabetes, Obesidad. Plan fisioterapéutico personalizado. Adherencia terapéutica.

1. Hipertensión arterial (HTA)

1.1. Concepto y diagnóstico

Se diagnostica hipertensión cuando la presión arterial en consulta es ≥140/90 mmHg, confirmada en varias mediciones o con monitorización ambulatoria (MAPA) o automedida domiciliaria (AMPA). La guía europea de 2024 añade la categoría de presión arterial elevada (120-139/70-89 mmHg), en la que también se recomiendan cambios del estilo de vida.

1.2. Papel del ejercicio

El ejercicio forma parte del tratamiento no farmacológico junto a la reducción de sal, el control del peso, la limitación del alcohol y el abandono del tabaco. En el metaanálisis de Cornelissen y Smart (2013), el entrenamiento aeróbico redujo la presión arterial en hipertensos en torno a 8 mmHg la sistólica y 5 mmHg la diastólica; el entrenamiento de fuerza dinámica y el isométrico también tienen efecto hipotensor.

1.3. Particularidades

Evitar la maniobra de Valsalva y los esfuerzos máximos; cuidado con la hipotensión postejercicio y ortostática; los betabloqueantes reducen la frecuencia cardiaca de esfuerzo, por lo que la intensidad se controla mejor con la percepción del esfuerzo.

Fuente: Sociedad Europea de Cardiología, «2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension», https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178; Cornelissen V. A. y Smart N. A., «Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis», J Am Heart Assoc 2013, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23525435/.

2. Diabetes mellitus

2.1. Concepto y diagnóstico

Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia crónica por defecto de secreción de insulina (tipo 1, autoinmune) o de su acción con déficit relativo de secreción (tipo 2, la más frecuente, ligada a obesidad y sedentarismo). Criterios diagnósticos: glucemia en ayunas ≥126 mg/dl, HbA1c ≥6,5 %, glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa, o glucemia al azar ≥200 mg/dl con síntomas.

2.2. Efectos del ejercicio

Aumenta la captación de glucosa por el músculo (también por vías independientes de la insulina), mejora la sensibilidad a la insulina y la HbA1c, ayuda a controlar el peso y los demás factores de riesgo cardiovascular.

2.3. Precauciones

• Hipoglucemia en tratados con insulina o secretagogos: medir la glucemia antes, tomar hidratos de carbono si es baja (por debajo de unos 90 mg/dl), llevar azúcar de absorción rápida.

• Con hiperglucemia superior a 250 mg/dl y cetosis, no iniciar ejercicio intenso.

• Pie diabético y neuropatía: calzado adecuado, inspección diaria; con úlceras activas, ejercicio sin carga.

• Retinopatía proliferativa: evitar alta intensidad, Valsalva, saltos y cabeza abajo.

• Neuropatía autonómica: respuesta cardiaca alterada; controlar con escala de esfuerzo percibido.

Fuente: Colberg S. R. et al., «Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association», https://doi.org/10.2337/dc16-1728.

3. Obesidad

3.1. Concepto

La OMS define el sobrepeso como índice de masa corporal (IMC) ≥25 kg/m² y la obesidad como IMC ≥30 kg/m². La obesidad abdominal (perímetro de cintura elevado) se asocia más al riesgo cardiometabólico.

3.2. Ejercicio

Para perder peso y no recuperarlo se necesitan volúmenes altos (más de 250 minutos semanales de actividad moderada), siempre junto a la intervención dietética. Se prefieren actividades de bajo impacto (bicicleta, medio acuático, marcha), progresión gradual, fuerza para preservar la masa magra y atención a la sobrecarga articular, la termorregulación y la tolerancia al esfuerzo.

Fuente: OMS, «Obesidad y sobrepeso. Nota descriptiva», https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight; Donnelly J. E. et al., «ACSM position stand: appropriate physical activity intervention strategies for weight loss», https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e3181949333.

4. Plan fisioterapéutico personalizado

4.1. Valoración inicial

Historia clínica, factores de riesgo y medicación, nivel de actividad física, exploración (presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, IMC, perímetro de cintura), pruebas de capacidad funcional (prueba de marcha de 6 minutos, ergometría si está disponible) y preferencias del paciente.

4.2. El principio FITT

La prescripción del ejercicio terapéutico se ordena con el principio FITT: viene determinado por los parámetros de frecuencia, intensidad, tiempo (duración) y tipo de ejercicio. El ACSM lo amplía a FITT-VP, añadiendo volumen y progresión. Es aplicable, y relevante, en todos los pacientes, también en los que tienen enfermedad cardiovascular, y tiene muy en cuenta la intensidad.

4.3. Métodos para fijar la intensidad

• Objetivos: a partir de una prueba de esfuerzo (porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima o de reserva —Karvonen—, del consumo de oxígeno, umbrales ventilatorios). Son el método de referencia.

• Ecuaciones predictivas por edad (por ejemplo, 220 − edad): estiman la frecuencia cardiaca máxima con un error amplio y no son fiables para el entrenamiento cardiovascular de pacientes, sobre todo con betabloqueantes.

• Subjetivos: escala de Borg y prueba del habla. Son útiles como complemento de los métodos de entrenamiento objetivos, no solo cuando estos faltan.

4.4. La escala de Borg

Mide la percepción subjetiva del esfuerzo (no es un método objetivo). La escala de Borg clásica emplea valores de 6 a 20 y la escala de Borg modificada utiliza valores numéricos de 0 a 10 (escala CR10). En la clásica, los valores 12-13 («algo duro» es el 13) corresponden aproximadamente a una intensidad moderada y los valores 14-17 a una intensidad vigorosa, y multiplicar el valor por 10 da una idea aproximada de la frecuencia cardiaca en adultos sanos. Se utiliza ampliamente en pacientes con enfermedad cardiovascular, en especial con betabloqueantes, trasplante cardiaco o fibrilación auricular, y la versión 0-10 se emplea mucho para la disnea.

4.5. Estructura de la sesión y progresión

Calentamiento (5-10 min), parte principal (aeróbico y fuerza), vuelta a la calma y estiramientos. La progresión se hace primero aumentando el tiempo y la frecuencia, y después la intensidad. Se fijan objetivos SMART (específicos, medibles, alcanzables, relevantes y con plazo) y se reevalúa periódicamente.

Fuente: American College of Sports Medicine (Garber C. E. et al.), «Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults», Med Sci Sports Exerc 2011, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21694556/; Borg G. A., «Psychophysical bases of perceived exertion», https://doi.org/10.1249/00005768-198205000-00012; OMS, «Directrices de la OMS sobre actividad física y comportamientos sedentarios», https://iris.who.int/handle/10665/349729.

5. Adherencia terapéutica

5.1. Concepto

La OMS define la adherencia como «el grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria». El término subraya el acuerdo con el paciente, frente al antiguo «cumplimiento». En enfermedades crónicas, la adherencia media ronda el 50 % en los países desarrollados.

5.2. Factores que la condicionan (OMS)

Cinco dimensiones: socioeconómicos, relacionados con el sistema y el equipo sanitario, con la enfermedad, con el tratamiento (complejidad, duración, efectos adversos) y con el paciente (creencias, motivación, conocimiento).

5.3. Estrategias para mejorarla

• Educación sobre la enfermedad y los beneficios del ejercicio.

• Entrevista motivacional y adaptación a la etapa de cambio del modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento).

• Objetivos compartidos y realistas; programas sencillos adaptados a preferencias y horarios.

• Supervisión inicial, sesiones grupales, apoyo familiar.

• Autorregistro (diarios, podómetros, aplicaciones), refuerzo positivo y seguimiento periódico.

Fuente: OMS, «Adherence to long-term therapies: evidence for action», https://iris.who.int/handle/10665/42682.

Lo esencial para el examen

• HTA: ≥140/90 mmHg; diabetes: glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o HbA1c ≥6,5 %; obesidad: IMC ≥30.

• FITT = frecuencia, intensidad, tiempo y tipo; ACSM: FITT-VP (volumen y progresión). Se aplica también en enfermedad cardiovascular.

• Los métodos subjetivos son útiles como complemento de los objetivos.

• Las ecuaciones por edad (220 − edad) son poco fiables para el entrenamiento cardiovascular.

• Borg clásica 6-20; Borg modificada 0-10; es una medida subjetiva y se usa en cardiópatas.

• Diabetes: vigilar hipoglucemias, pies y retinopatía.

• Adherencia (OMS): grado de correspondencia con recomendaciones acordadas; cinco grupos de factores.

• Mejorarla: educación, entrevista motivacional, modelo transteórico, objetivos SMART, supervisión y autorregistro.