Tema 17 (parte específica). Fisioterapia en el adulto con riesgo cardiovascular: ejercicio físico e hipertensión

Epígrafe oficial: Fisioterapia en el adulto: riesgo cardiovascular. Ejercicio físico. Adaptación en función de las patologías de base: Hipertensión.

1. El riesgo cardiovascular en el adulto

1.1. Concepto

El riesgo cardiovascular es la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular (infarto, ictus, muerte cardiovascular) en un periodo de tiempo, habitualmente 10 años. Se estima combinando los factores de riesgo de la persona con tablas validadas; en Europa se usan las tablas SCORE2 (40-69 años) y SCORE2-OP (70 años o más), calibradas por regiones de riesgo, y en España también se ha usado la función REGICOR.

1.2. Factores de riesgo

• No modificables: edad, sexo masculino, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.

• Modificables: tabaco, hipertensión arterial, dislipemia (colesterol LDL elevado), diabetes, obesidad (sobre todo abdominal), sedentarismo, dieta poco saludable y consumo excesivo de alcohol.

En la arteriopatía periférica de miembros inferiores, el principal factor de riesgo que se debe considerar en la educación sanitaria es el tabaco: es el factor modificable más fuertemente asociado a su aparición y progresión, y dejar de fumar mejora la distancia de marcha y el pronóstico. El ejercicio supervisado de marcha es, junto al abandono del tabaco, la base del tratamiento de la claudicación intermitente.

1.3. Papel del fisioterapeuta

El fisioterapeuta interviene en prevención primaria (personas con factores de riesgo pero sin enfermedad) y secundaria (personas que ya han tenido un evento), mediante la prescripción de ejercicio terapéutico individualizado, la educación sanitaria y el refuerzo de la adherencia a hábitos saludables.

Fuente: Sociedad Europea de Cardiología, «2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice», https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484; Sociedad Europea de Cardiología, «2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases», https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179.

2. Ejercicio físico en el adulto con riesgo cardiovascular

2.1. Recomendaciones generales

La OMS recomienda a los adultos 150-300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada o 75-150 minutos de actividad vigorosa (o una combinación equivalente), más ejercicios de fortalecimiento muscular 2 o más días por semana, y reducir el tiempo sedentario. El ejercicio regular disminuye la presión arterial, mejora el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina, ayuda a controlar el peso y reduce la mortalidad cardiovascular.

2.2. Métodos para prescribir la intensidad

• Métodos objetivos: se basan en una prueba de esfuerzo (ergometría o, mejor, prueba de esfuerzo cardiopulmonar con análisis de gases). Permiten fijar la intensidad por porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima, por la frecuencia cardiaca de reserva (fórmula de Karvonen), por porcentaje del consumo máximo de oxígeno o por los umbrales ventilatorios. Son los más válidos y reproducibles.

• Métodos basados en incrementar la frecuencia cardiaca basal: consisten en sumar unos 20-30 latidos por minuto a la frecuencia de reposo (clásicamente +20 lpm tras un infarto y +30 lpm tras cirugía cardiaca). Son un recurso cuando aún no se dispone de prueba de esfuerzo, y se utilizan durante la fase de hospitalización del paciente con enfermedad cardiovascular (fase I de la rehabilitación cardiaca). Su validez y reproducibilidad son bajas.

• Métodos subjetivos: la percepción del esfuerzo con la escala de Borg (ver tema 19), la «prueba del habla». Complementan a los objetivos y son imprescindibles cuando la frecuencia cardiaca no es fiable (betabloqueantes, trasplante, fibrilación auricular).

2.3. Rehabilitación cardiaca

Los programas de rehabilitación cardiaca son intervenciones multidisciplinares (ejercicio, educación, control de factores de riesgo, apoyo psicológico). Se organizan en tres fases: fase I u hospitalaria (movilización precoz), fase II o ambulatoria supervisada (habitualmente 8-12 semanas) y fase III o de mantenimiento de por vida.

Indicaciones: cardiopatía isquémica (infarto, angina estable), revascularización coronaria (angioplastia, bypass), cirugía valvular, insuficiencia cardiaca crónica estable, trasplante cardiaco, portadores de marcapasos o desfibrilador automático implantable, y enfermedad arterial periférica.

Contraindicaciones: aneurisma disecante de la aorta, angina inestable, arritmias no controladas, insuficiencia cardiaca descompensada, estenosis aórtica grave sintomática, miocarditis o pericarditis aguda, tromboembolismo pulmonar o tromboflebitis recientes y presión arterial de reposo muy elevada no controlada. El aneurisma disecante de aorta no es una indicación: es una contraindicación.

2.4. Insuficiencia cardiaca crónica

• Es un síndrome crónico, de evolución prolongada, con periodos estables y descompensaciones.

• Está recomendada la rehabilitación cardiaca en los periodos de estabilización de la enfermedad; en los episodios agudos o de descompensación el ejercicio no está indicado.

• No tienen contraindicados los ejercicios de fuerza: el entrenamiento de fuerza de baja-moderada intensidad, combinado con el aeróbico, mejora la capacidad funcional.

• Con frecuencia toleran mal las pruebas de esfuerzo objetivas y muchos toman betabloqueantes, por lo que el método subjetivo (escala de Borg) es muy útil en la reeducación del paciente.

• El abordaje no es solo educativo: el ejercicio terapéutico es eficaz y reduce hospitalizaciones.

2.5. Trasplante cardiaco

El corazón trasplantado está denervado: la frecuencia cardiaca basal está aumentada (en torno a 90-110 lpm) y la respuesta al ejercicio es lenta, porque depende de las catecolaminas circulantes. Por eso se necesitan calentamientos y vueltas a la calma más prolongados, y la intensidad se controla con la escala de Borg más que con la frecuencia cardiaca. El tratamiento empieza ya durante la hospitalización (fase I). Respecto al tipo de entrenamiento aeróbico, el entrenamiento interválico es seguro para estos pacientes y, en ensayos clínicos, mejora la capacidad aeróbica más que el continuo moderado.

Fuente: OMS, «Directrices de la OMS sobre actividad física y hábitos sedentarios», https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240015128; Ambrosetti M. et al., «Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation (EAPC position paper)», https://doi.org/10.1177/2047487320913379; Nytrøen K. et al., «Effect of high-intensity interval training in de novo heart transplant recipients in Scandinavia: one-year follow-up of the HITTS randomized controlled trial», Circulation 2019, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036747.

3. Adaptación del ejercicio en la hipertensión arterial

3.1. Definición y clasificación

Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2024, la presión arterial en consulta se clasifica en no elevada (<120/70 mmHg), elevada (120-139/70-89 mmHg) e hipertensión (≥140/90 mmHg). La hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular modificable más prevalente.

3.2. Efecto del ejercicio

El ejercicio aeróbico regular reduce la presión arterial sistólica en hipertensos en torno a 5-8 mmHg, efecto comparable al de un fármaco. El ejercicio de fuerza dinámica y el isométrico (por ejemplo, prensión manual a baja intensidad) también la reducen. Además existe una hipotensión postejercicio que dura varias horas tras cada sesión.

3.3. Prescripción (principio FITT)

• Frecuencia: aeróbico la mayoría de los días (5-7 días/semana); fuerza 2-3 días/semana no consecutivos.

• Intensidad: moderada (Borg 12-13 en la escala 6-20; 40-60 % de la frecuencia cardiaca de reserva).

• Tiempo: al menos 30 minutos diarios, continuos o fraccionados.

• Tipo: actividades de grandes grupos musculares (caminar, bicicleta, natación) y fuerza con cargas moderadas y muchas repeticiones.

3.4. Precauciones

• Evitar la maniobra de Valsalva (respirar durante el esfuerzo, espirar en la fase de esfuerzo).

• Evitar cargas máximas, ejercicios con la cabeza por debajo del corazón y cambios posturales bruscos (hipotensión ortostática, sobre todo con alfabloqueantes y vasodilatadores).

• Con presión de reposo muy elevada no controlada se aplaza el entrenamiento hasta su control médico; durante una prueba de esfuerzo se detiene si la sistólica supera 250 mmHg o la diastólica 115 mmHg.

• Los betabloqueantes limitan la respuesta de la frecuencia cardiaca: usar la escala de Borg.

• Vuelta a la calma prolongada para evitar la hipotensión postejercicio brusca.

Fuente: Sociedad Europea de Cardiología, «2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension», https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178; Pelliccia A. et al., «2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease», https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa605.

Lo esencial para el examen

• El tabaco es el principal factor de riesgo a trabajar en la educación sanitaria de la arteriopatía de miembros inferiores.

• Los métodos de FC basal + 20-30 lpm se usan en la fase de hospitalización; son poco válidos y reproducibles.

• Los métodos objetivos (prueba de esfuerzo) son los de referencia; los subjetivos (Borg) los complementan.

• Indicaciones de rehabilitación cardiaca: cardiopatía isquémica, cirugía valvular, marcapasos/DAI, trasplante, insuficiencia cardiaca estable.

• El aneurisma disecante de aorta es contraindicación, no indicación.

• Insuficiencia cardiaca: rehabilitación en periodos de estabilización, nunca en fase aguda; la fuerza no está contraindicada; el método subjetivo es muy útil.

• Trasplante cardiaco: FC basal aumentada, calentamiento más largo, empieza en el hospital y el entrenamiento interválico es seguro.

• Hipertensión: ≥140/90 mmHg; ejercicio aeróbico casi a diario + fuerza 2-3 días; evitar Valsalva.