Tema 16 (parte específica). Desarrollo psicomotor del niño y parálisis cerebral

Epígrafe oficial: Fisioterapia en el desarrollo psicomotor del niño normal: Valoración y actividades de promoción y prevención. Valoración fisioterapéutica de la parálisis cerebral (PC), valoración de los trastornos motores y de los trastornos asociados. Educación terapéutica del PC.

1. Desarrollo psicomotor del niño normal

1.1. Primer trimestre

En decúbito dorsal, los patrones posturales más típicos del primer trimestre son la postura del esgrimista (asimétrica, ligada al reflejo tónico asimétrico del cuello), la fase de distonía fisiológica y, al final del trimestre, la coordinación mano-mano en la línea media.

La postura del esgrimista es la respuesta del reflejo tónico cervical asimétrico: al girar la cabeza hacia un lado, las extremidades del lado facial (hacia donde mira la cara) están en extensión y las del lado nucal (occipital) en flexión. Por tanto, es falso que en el lado facial los codos estén en flexión relajada: en el lado facial los codos están en extensión, y la flexión de codo y rodilla aparece en el lado nucal. Hacia los 3 meses el niño apoya simétricamente sobre los codos en prono y orienta la cabeza en la línea media.

1.2. Fase de diferenciación de la motricidad gruesa (del 3.º-4.º al 7.º-8.º mes)

• Entre el 4.º y el 6.º mes se desarrolla el volteo.

• Con 5 meses el niño cambia objetos de una mano a otra y manipula en el centro de su campo visual.

• Hacia el 7.º mes presenta un decúbito lateral estable y empieza la sedestación oblicua.

• La prensión en tenaza (pinza entre pulgar e índice) no marca el comienzo de la motricidad gruesa: es una adquisición de la motricidad fina (pinza índice-pulgar todavía inmadura hacia el 9.º mes y más precisa hacia el año); su ausencia a los 15 meses es signo de alarma.

1.3. Hitos posteriores

Sedestación autónoma (6-8 meses), gateo (8-10), bipedestación con apoyo (9-10), marcha independiente (12-18 meses, considerándose patológico no andar a los 18).

1.4. Reflejos primitivos (arcaicos)

• Reflejo de Moro: con el niño en decúbito dorsal, tirando de forma repentina y brusca de la sábana sobre la que se encuentra; respuesta de abducción-extensión de brazos y después aducción. Se integra hacia el 4.º-6.º mes.

• Reflejo de Galant: en suspensión ventral sobre la mano del explorador, se estimula la zona dorsolateral de la columna (estímulo exteroceptivo y propioceptivo sobre la musculatura larga autóctona del dorso) y el tronco se incurva hacia el lado estimulado (concavidad hacia el estímulo). Se integra en los primeros meses (antes del 6.º mes).

• Prensión palmar: a partir del 4.º mes disminuye rápidamente y desaparece por completo a los 6 meses. La prensión plantar sigue presente con intensidad casi neonatal hasta que el niño se pone de pie (desaparece hacia el final del primer año).

• Succión y búsqueda (rooting): no han desaparecido a los 3 meses; se van integrando progresivamente a partir del 3.º-4.º mes en la alimentación voluntaria.

• Reflejo óptico-facial (ROF): cierre palpebral cuando un objeto se acerca rápidamente al campo visual. No está presente en el periodo neonatal: aparece a mediados del 4.º mes, junto con el comienzo de la prensión voluntaria de objetos. El que sí está presente desde los primeros días es el reflejo acústico-facial.

• Reflejo de Babkin: pertenece a los reflejos orofaciales; se desencadena con una presión simultánea en ambas palmas y la reacción más evidente es la apertura de la boca «tipo carpa» sin mímica facial. En el lactante a término se puede provocar desde el nacimiento; con la edad se va atenuando y en la gran mayoría de los niños desaparece hacia el final del 5.º mes. Por eso su presencia en los primeros meses es fisiológica, mientras que una respuesta intensa en el 4.º-5.º mes o su persistencia más allá del 5.º mes se consideran anormales (y obligan a vigilar el desarrollo neurológico).

• Reflejo de extensión cruzada: estimulando una pierna, la contralateral responde con flexión y extensión; se integra hacia el 2.º mes.

Fuente: Gómez-Andrés D. et al., «Desarrollo neurológico normal del niño», Pediatr Integral (SEPEAP) 2015, https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2015/xix09/07/n9-640e1-e7_R.Bases_Gomez.pdf; Gieysztor E. et al., «Pelvic Symmetry Is Influenced by Asymmetrical Tonic Neck Reflex during Young Children's Gait», Int J Environ Res Public Health 2020, https://doi.org/10.3390/ijerph17134759; Futagi Y. et al., «The Babkin reflex in infants: clinical significance and neural mechanism», Pediatr Neurol 2013, https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.04.005.

2. Valoración y actividades de promoción y prevención

2.1. Valoración del desarrollo

• Tabla de desarrollo Haizea-Llevant (0-5 años, población española), Denver, escala de Brunet-Lézine, Bayley.

• Diagnóstico neurocinesiológico de Vojta: siete reacciones posturales (tracción, Landau, suspensión axilar, Collis horizontal y vertical, Peiper-Isbert, Vojta) más la exploración de reflejos y de la motricidad espontánea.

• General Movements de Prechtl (movimientos generales) en las primeras semanas: predictor precoz de PC.

• Signos de alarma: persistencia de reflejos arcaicos, asimetrías, hipotonía o hipertonía, ausencia de control cefálico a los 4 meses, ausencia de sedestación a los 9 meses, no andar a los 18.

2.2. Promoción y prevención

• Seguimiento del niño de riesgo neurológico (prematuros, bajo peso, encefalopatía hipóxico-isquémica) y derivación a atención temprana.

• Educación a los padres en manejo, posicionamiento (dormir boca arriba, tiempo en prono vigilado despierto para prevenir plagiocefalia), juego y estimulación adecuada a cada etapa.

• Evitar el uso abusivo de andadores, hamacas y dispositivos que limitan la motricidad espontánea.

Fuente: Gómez-Andrés D. et al., «Desarrollo neurológico normal del niño» (tabla de signos de alarma), Pediatr Integral (SEPEAP) 2015, https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2015/xix09/07/n9-640e1-e7_R.Bases_Gomez.pdf.

3. Valoración fisioterapéutica de la parálisis cerebral

3.1. Definición y clasificación

La PC es un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, que limitan la actividad, atribuidos a alteraciones no progresivas del cerebro en desarrollo, a menudo acompañados de trastornos sensitivos, cognitivos, de comunicación, conducta, epilepsia y problemas musculoesqueléticos secundarios (Rosenbaum, 2007).

La clasificación clínica según la sintomatología distingue: PC espástica, PC atetósica (discinética), PC atáxica y formas mixtas; todas son correctas como tipos clínicos. Topográficamente: tetraplejia, diplejia, hemiplejia.

• Espástica: la más frecuente; lesión de la vía piramidal (corteza motora).

• Atetósica: también conocida como discinética; está asociada a la lesión de los ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora. Movimientos involuntarios y fluctuación del tono (atetosis, distonía, corea).

• Atáxica: lesión cerebelosa; hipotonía, incoordinación y alteración del equilibrio.

3.2. Valoración de los trastornos motores

• Clasificación funcional: GMFCS (función motora gruesa, niveles I-V), MACS (manipulación), CFCS (comunicación).

• GMFM-66/88: medida de la función motora gruesa.

• Tono y espasticidad: Ashworth modificada, escala de Tardieu.

• Balance articular y deformidades: caderas (riesgo de luxación, índice de migración de Reimers en radiografía), columna (escoliosis), pies.

• Control postural, reacciones de enderezamiento, protección y equilibrio; observación de la marcha (diplejia en tijera, equinismo).

• Diagnóstico diferencial de la marcha: el signo de Gowers (el niño se levanta del suelo «trepando» por sus propias piernas) es característico de la marcha de las miopatías (distrofia muscular de Duchenne), no de la PC.

3.3. Valoración de los trastornos asociados

Discapacidad intelectual, epilepsia, déficit visual (estrabismo) y auditivo, trastornos del lenguaje y la comunicación, disfagia y problemas nutricionales, babeo, problemas respiratorios, trastornos del sueño y de conducta, dolor y osteopenia.

Fuente: Rosenbaum P. et al., «A report: the definition and classification of cerebral palsy», 2007, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17370477/; CanChild (McMaster University), «GMFCS – E&R», https://canchild.ca/en/resources/42-gross-motor-function-classification-system-expanded-revised-gmfcs-e-r.

4. Métodos de tratamiento y educación terapéutica del PC

4.1. Métodos

• Concepto Bobath: facilitación de patrones normales e inhibición de los anormales.

• Terapia de locomoción refleja (Vojta): activación de patrones globales innatos —reptación refleja (se parte de decúbito prono, con la cabeza apoyada en el plano y girada hacia un lado) y volteo reflejo— mediante estímulos en zonas desencadenantes. La primera fase del volteo reflejo parte de la posición de partida ideal asimétrica en decúbito supino, con brazos y piernas extendidos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada hacia un lado; se estimula el punto pectoral, descrito en el lado facial, con lo que se consigue el giro de la cabeza hacia la línea media.

• Método Le Métayer (educación cerebromotriz): basa su entrenamiento en patrones de movimiento propios de un desarrollo normal a través de la postura, las movilizaciones, el entrenamiento del equilibrio y la confección de dispositivos de adaptación, partiendo de los niveles de evolución motriz. No debe confundirse con Doman-Delacato (basado en Temple Fay), con Rood (modificación de patrones mediante estimulación sensorial) ni con la educación conductiva de Petö (sistema educativo en el que terapia y educación se hacen al mismo tiempo).

• Otros: fisioterapia orientada a objetivos funcionales, terapia de restricción del lado sano, toxina botulínica más fisioterapia, ortesis (DAFO, AFO), bipedestadores, hidroterapia, hipoterapia.

4.2. Educación terapéutica

• Implicación de la familia como coterapeuta: programa domiciliario, manejo (cargar, vestir, alimentar), posturas de descanso y de juego.

• Control postural 24 horas: sedestación, bipedestación y sueño para prevenir deformidades y luxación de cadera.

• Uso y cuidado de ortesis y ayudas técnicas; adaptación del entorno.

• Coordinación con la escuela, logopedia, terapia ocupacional y atención temprana; fomento de la participación (CIF).

Fuente: Asociación Española Vojta, «Volteo reflejo» y «Reptación refleja», https://vojta.es/principio-vojta/terapia-vojta/volteo-reflejo/ y https://vojta.es/principio-vojta/terapia-vojta/reptacion-refleja/; Novak I. et al., «State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy», Curr Neurol Neurosci Rep 2020, https://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z.

Lo esencial para el examen

• Primer trimestre en supino: esgrimista, distonía fisiológica y coordinación mano-mano.

• Postura del esgrimista: extensión en el lado facial, flexión en el lado nucal; es falso que los codos del lado facial estén en flexión.

• Volteo 4.º-6.º mes; cambio de mano a los 5 meses; la tenaza es motricidad fina, no el comienzo de la motricidad gruesa.

• Prensión palmar desaparece a los 6 meses; la plantar persiste casi neonatal.

• Succión y búsqueda no han desaparecido a los 3 meses.

• ROF aparece a mediados del 4.º mes; no es neonatal.

• Galant: suspensión ventral, incurvación hacia el lado estimulado.

• Babkin: orofacial, presión en ambas palmas, apertura «tipo carpa»; fisiológico en los primeros meses, desaparece hacia el final del 5.º mes; anormal si persiste más allá.

• PC clínica: espástica, atetósica y atáxica (y mixta); la atetósica = discinética, por lesión de ganglios basales.

• Gowers = marcha de las miopatías.

• Vojta: volteo reflejo desde posición asimétrica en supino; punto pectoral en el lado facial.

• Le Métayer: patrones de desarrollo normal, postura, movilizaciones, equilibrio y dispositivos de adaptación.

• Valoración: GMFCS, GMFM, MACS, Tardieu/Ashworth; trastornos asociados (epilepsia, visión, deglución…).