Tema 15 (parte específica). Fisioterapia en ginecología y obstetricia y del suelo pélvico

Epígrafe oficial: Fisioterapia en ginecología y obstetricia. Modificaciones morfoestáticas durante el embarazo. Medidas preventivas y educativas. Técnicas de rehabilitación de suelo pélvico. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico.

1. Fisioterapia en ginecología y obstetricia: anatomía del suelo pélvico

1.1. Planos musculares

• Plano profundo – diafragma pélvico: formado por el músculo elevador del ano (puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo) y el músculo coccígeo (isquiococcígeo). Sostiene las vísceras pélvicas.

• Plano medio – diafragma urogenital: músculo transverso profundo del periné y esfínter estriado de la uretra.

• Plano superficial: músculo bulbocavernoso o bulboesponjoso (dos nombres del mismo músculo), músculo isquiocavernoso, transverso superficial del periné y esfínter externo del ano. El puborrectal no pertenece a este plano: es un fascículo del elevador del ano (plano profundo).

1.2. Inervación

El nervio pudendo (S2-S4) inerva la musculatura perineal: bulboesponjoso, transverso superficial del periné, transverso profundo del periné e isquiocavernoso, además del esfínter externo del ano y de la uretra. El coccígeo y buena parte del elevador del ano reciben ramas directas de las raíces sacras (S3-S5), no del pudendo.

1.3. Ámbitos de actuación

Incontinencia urinaria y fecal, prolapsos, dolor pélvico, disfunciones sexuales, embarazo, preparación al parto y posparto, y posquirúrgico ginecológico y oncológico.

Fuente: Haylen BT et al. (IUGA/ICS), «An International Urogynecological Association / International Continence Society joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction», Int Urogynecol J 2010, https://doi.org/10.1007/s00192-009-0976-9.

2. Modificaciones morfoestáticas durante el embarazo

• Desplazamiento anterior del centro de gravedad por el crecimiento uterino y mamario, con aumento de la lordosis lumbar y de la cifosis dorsal, anteversión pélvica y proyección de la cabeza hacia delante.

• Laxitud ligamentosa por acción hormonal (relaxina, estrógenos, progesterona): mayor movilidad de sínfisis púbica y sacroilíacas; dolor lumbopélvico.

• Aumento de la base de sustentación y marcha con pies abiertos («marcha de pato»).

• Diástasis de los rectos abdominales y distensión de la pared abdominal.

• Sobrecarga del suelo pélvico por el peso del útero; aumento de la frecuencia miccional e incontinencia de esfuerzo.

• Cambios circulatorios: edemas, varices, síndrome de compresión de la vena cava en decúbito supino al final de la gestación; ganancia de peso.

Fuente: Yalçınkaya B. et al., «Neuromusculoskeletal disorders in pregnancy revisited: Insights and clinical implications», Jt Dis Relat Surg 2025, https://doi.org/10.52312/jdrs.2025.2242.

3. Medidas preventivas y educativas

• Ejercicio físico moderado durante el embarazo (aeróbico, fuerza, movilidad) salvo contraindicación obstétrica.

• Higiene postural: cómo levantarse de la cama (pasando por decúbito lateral), cargar pesos y sentarse; evitar el decúbito supino prolongado al final del embarazo.

• Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en el embarazo y el posparto para prevenir la incontinencia.

• Masaje perineal en las últimas semanas de gestación para reducir el traumatismo perineal.

• Preparación al parto: respiración, relajación, posturas de dilatación y expulsivo, pujos.

• Posparto: valoración del suelo pélvico y de la diástasis, retorno progresivo al ejercicio, evitar esfuerzos con aumento de presión abdominal sin control perineal.

Fuente: Ministerio de Sanidad, «Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio», 2014, https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/GPC_de_embarazo_y_puerperio.pdf; Beckmann MM, Stock OM, «Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma», Cochrane Database Syst Rev 2013, https://doi.org/10.1002/14651858.CD005123.pub3.

4. Valoración

4.1. Definiciones clave

• Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo (tos, estornudo, ejercicio).

• Incontinencia urinaria de urgencia: pérdida involuntaria acompañada o inmediatamente precedida de urgencia miccional. (No es la definición de la IUE.)

• Dolor pélvico crónico (SDPC): dolor localizado en la pelvis, el periné o ambas zonas, de más de 6 meses de evolución, y que puede tener repercusiones cognitivas, de comportamiento y sociales.

• Dispareunia: dolor abdominal, pélvico o vaginal persistente o recurrente que aparece en relación con el coito, antes, durante o una vez finalizado.

4.2. Cuestionarios

El ICIQ-UI-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence – Short Form, validado en español) valora el tipo de incontinencia y su impacto en la calidad de vida. Sus apartados son: ¿con qué frecuencia pierde orina?, ¿qué cantidad de orina pierde habitualmente?, ¿en qué medida afectan las pérdidas a su vida diaria? (0-10) y ¿cuándo pierde orina? (orienta el tipo). No incluye preguntar por la dificultad para vaciar la vejiga. Se complementa con el diario miccional y el pad-test.

4.3. Exploración física

• Inspección, sensibilidad perineal, reflejos (anal, bulbocavernoso), test de tos.

• Escala de Oxford modificada (Laycock) para la contracción voluntaria por palpación vaginal: 0 = contracción ausente (o inversión de la orden, empujando en vez de contraer); 1 = muy débil, contracción fluctuante («parpadeo»); 2 = débil; 3 = moderada, con elevación; 4 = buena, contracción mantenida con elevación contra resistencia; 5 = fuerte, contra resistencia fuerte. La contracción mantenida con resistencia corresponde al grado «buena» (4), no al de «fuerte».

• Esquema PERFECT (Laycock y Jerwood, 2001):

• P (power): fuerza según la escala de Oxford modificada.

• E (endurance): tiempo (hasta 10 s) que se mantiene la contracción máxima sin pérdida de fuerza.

• R (repetitions): número de repeticiones de la contracción mantenida, con intervalos de descanso de unos 4 segundos.

• F (fast): tras un descanso de un minuto (no de 10 minutos), número de contracciones rápidas seguidas.

• ECT (every contraction timed): cronometrar cada contracción para individualizar el programa.

• Clasificación del prolapso (POP-Q, ICS):

• Estadio 0: no se demuestra prolapso.

• Estadio 1: la parte más distal está a más de 1 cm por encima del himen.

• Estadio 2: la parte más distal está a 1 cm o menos por encima o por debajo del plano del himen.

• Estadio 3: la parte más distal está a más de 1 cm por debajo del himen, sin eversión completa.

• Estadio 4: eversión completa de toda la longitud del tracto genital inferior.

Fuente: Laycock J, Jerwood D, «Pelvic floor muscle assessment: the PERFECT scheme», Physiotherapy 2001, https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)61108-X; Bump RC et al., «The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse», 1996, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8694033/; Avery K. et al., «ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence», Neurourol Urodyn 2004, https://doi.org/10.1002/nau.20041.

5. Objetivos y técnicas de rehabilitación del suelo pélvico

5.1. Objetivos

Tomar conciencia del periné, mejorar fuerza, resistencia y coordinación (contracción refleja antes del esfuerzo, the knack), normalizar el tono en el dolor pélvico, inhibir la hiperactividad vesical y reeducar hábitos.

5.2. Técnicas

• Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel), contracciones lentas y rápidas, integradas en actividades funcionales. Primera línea en la IUE.

• Biofeedback manométrico o electromiográfico.

• Conos vaginales y bolas de peso progresivo.

• Técnicas manuales: liberación miofascial y de puntos gatillo en el dolor pélvico.

• Gimnasia abdominal hipopresiva y control de la presión intraabdominal.

• Reeducación vesical: micciones programadas, diario miccional.

5.3. Electroestimulación

• Las fibras de contracción lenta (tipo I) alcanzan su máxima fuerza con frecuencias de 10 a 20 Hz; las fibras rápidas (tipo II), con 40 a 80 Hz (en la práctica, en torno a 50 Hz para potenciación y propiocepción, con anchuras de impulso de 300-500 µs por vía endocavitaria).

• Analgesia: se utiliza estimulación tipo TENS, de frecuencia baja (alrededor de 1-10 Hz) o alta (alrededor de 80-150 Hz) con impulsos cortos; no es una indicación de frecuencias medias de 35 Hz con 500 µs.

• Inhibición vesical por vía intravaginal o anal: se emplean frecuencias bajas, en torno a 5-10 Hz (10 Hz es la más utilizada en la vejiga hiperactiva; no 35 Hz), con anchura de pulso entre 200 y 500 microsegundos.

• Estimulación del nervio tibial posterior (PTNS/TTNS), percutánea o transcutánea, para la vejiga hiperactiva: corrientes bifásicas simétricas, frecuencia más utilizada de 20 Hz (no 50 Hz) y pulsos de 200 microsegundos, en sesiones de unos 30 minutos. Son siempre frecuencias bajas: en la vía transcutánea los estudios usan 10 o 20 Hz. Actúa por neuromodulación de las raíces sacras del centro miccional (S2-S4), con las que el tibial comparte los segmentos S2-S3, e inhibe las contracciones del detrusor. El nervio tibial se origina de las divisiones anteriores de L4, L5, S1, S2 y S3 y es la mayor rama terminal del nervio ciático.

Fuente: «The importance of electrical parameters on transcutaneous tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome: a systematic review and meta-analysis», Age Ageing 2025, https://doi.org/10.1093/ageing/afaf203; «Efficacy of intravaginal electrical stimulation added to bladder training in women with idiopathic overactive bladder: a prospective randomized controlled trial», Int Braz J Urol 2021, https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2021.0161.

Lo esencial para el examen

• Diafragma pélvico = elevador del ano + coccígeo.

• Plano superficial: bulbocavernoso/bulboesponjoso, isquiocavernoso, transverso superficial y esfínter anal externo; el puborrectal es profundo.

• Pudendo: bulboesponjoso, transversos superficial y profundo e isquiocavernoso.

• SDPC: más de 6 meses; dispareunia: dolor en relación con el coito; la urgencia define la IU de urgencia, no la de esfuerzo.

• ICIQ-UI-SF: frecuencia, cantidad, afectación y cuándo pierde; no pregunta por dificultad de vaciado.

• PERFECT: P fuerza (Oxford), E resistencia, R repeticiones con 4 s de descanso, F rápidas tras 1 minuto.

• Oxford: 0 ausente o inversión de la orden; 1 muy débil fluctuante; la tensión mantenida contra resistencia es «buena» (4).

• POP-Q: estadio 0 = sin prolapso; estadio 1 = >1 cm por encima del himen.

• Tibial posterior: bifásica simétrica, 20 Hz, 200 µs.

• Inhibición vesical intravaginal: frecuencias bajas (5-10 Hz), 200-500 µs.

• Fibras tipo I 10-20 Hz; tipo II 40-80 Hz.

• Embarazo: centro de gravedad anterior, hiperlordosis, laxitud ligamentosa, diástasis de rectos.