Tema 14 (parte específica). Fisioterapia en patología neurológica del sistema nervioso periférico

Epígrafe oficial: Fisioterapia en patología neurológica del sistema nervioso periférico: valoración fisioterapéutica y objetivos fisioterápicos. Técnicas y métodos de tratamiento fisioterapéutico en las afecciones más frecuentes: poliomielitis anterior aguda, lesiones del plexo braquial y miembro inferior, parálisis periféricas tronculares.

1. Valoración fisioterapéutica y objetivos

1.1. Características de la lesión periférica

La lesión de segunda motoneurona o del nervio periférico produce parálisis flácida, hipotonía, arreflexia, amiotrofia precoz y alteraciones sensitivas y tróficas en el territorio del nervio o de la raíz. Según la gravedad del daño se clasifica (Seddon) en neuroapraxia (bloqueo de conducción sin lesión axonal, recuperación en semanas), axonotmesis (lesión del axón con vaina conservada; regeneración de alrededor de 1 mm/día) y neurotmesis (sección completa; requiere cirugía). Sunderland amplió la clasificación a cinco grados.

1.2. Exploración

• Balance muscular analítico (Daniels, escala MRC 0-5) y medición de perímetros (atrofia).

• Sensibilidad por dermatomas y territorios tronculares; signo de Tinel (parestesias al percutir el nervio, que avanzan con la regeneración).

• Reflejos osteotendinosos, trofismo, sudoración y estado de la piel.

• Pruebas de provocación y de tensión neural:

• Test de Phalen: flexión máxima mantenida de las muñecas; es positivo en el síndrome del túnel del carpo (compresión del nervio mediano). Jobe y Hawkins exploran el hombro y Thompson el tendón de Aquiles.

• Maniobra de Lasègue: elevación de la pierna extendida en decúbito supino; dolor ciático entre 30° y 70°.

• Maniobra de Bragard: tras Lasègue positivo se desciende la pierna hasta que cede el dolor y se añade dorsiflexión del tobillo; reaparece el dolor.

• Signo de Neri: prueba que se realiza en sedestación con las rodillas y caderas flexionadas a 90 grados, en la que se flexiona pasivamente la cabeza al paciente; es positiva si aparece o aumenta el dolor en el territorio correspondiente de la extremidad inferior (tensión radicular).

• Pruebas de tensión neural del miembro superior (ULNT): la prueba del nervio cubital se hace en decúbito supino con descenso del muñón del hombro, extensión de muñeca y dedos —pudiendo focalizarla en cuarto y quinto dedo—, flexión de codo con el antebrazo en pronación, rotación externa y abducción de hombro. La del mediano combina extensión de codo y muñeca con supinación; la del radial, extensión de codo, pronación, rotación interna de hombro y flexión de muñeca.

• Pruebas complementarias: electromiografía y electroneurografía, imprescindibles para localizar la lesión y seguir la reinervación.

1.3. Objetivos

• Mantener el trofismo y la elasticidad de músculos, tendones y articulaciones; evitar deformidades y retracciones (ortesis posturales).

• Favorecer la reinervación y recuperar la fuerza de forma progresiva, evitando la fatiga del músculo denervado.

• Reeducar la sensibilidad y prevenir lesiones cutáneas en zonas anestésicas.

• Lograr la independencia funcional con sustituciones y ayudas cuando la recuperación sea incompleta.

Fuente: Seddon HJ, «Three types of nerve injury», Brain 1943, https://doi.org/10.1093/brain/66.4.237; Sunderland S, «A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function», Brain 1951, https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491.

2. Técnicas y métodos de tratamiento

• Fase de parálisis: posicionamiento y ortesis en posición funcional, movilizaciones pasivas suaves, masaje, cuidado de la piel, educación sobre protección de la zona insensible.

• Electroestimulación del músculo denervado: corrientes de impulsos exponenciales (triangulares) de larga duración, que aprovechan la acomodación del músculo sano y estimulan selectivamente la fibra denervada; se dosifican tras un electrodiagnóstico (curva intensidad-tiempo, reobase y cronaxia).

• Fase de reinervación: ejercicios activos asistidos (a partir de balance 1-2), activos libres y contra resistencia progresiva, FNP (Kabat) para irradiar desde músculos sanos, biofeedback EMG.

• Reeducación sensitiva: estimulación con texturas y temperaturas, discriminación y desensibilización.

• Neurodinamia: movilización de la interfase y del propio nervio (técnicas de deslizamiento y tensión) en atrapamientos.

• Terapia ocupacional y reeducación funcional: actividades de la vida diaria y marcha.

Fuente: NINDS, «Peripheral Neuropathy», https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/peripheral-neuropathy.

3. Poliomielitis anterior aguda

Infección por poliovirus que destruye las motoneuronas del asta anterior medular: parálisis flácida, asimétrica, sin alteración sensitiva, de predominio en miembros inferiores. Tiene tres fases:

1. Aguda/febril: reposo, posiciones antiálgicas, prevención de deformidades, fisioterapia respiratoria si hay afectación bulbar o de la musculatura respiratoria.

2. De recuperación (hasta unos 2 años): fortalecimiento de los músculos que se reinervan por gemación colateral, evitando la fatiga.

3. De secuelas: deformidades (pie equino, flexo de cadera y rodilla, escoliosis), ortesis, cirugía (transposiciones tendinosas) y reeducación de la marcha.

Décadas después puede aparecer el síndrome pospolio: nueva debilidad, fatiga y dolor; el ejercicio debe ser moderado, sin llegar a la fatiga, con pausas y conservación de energía.

Fuente: NINDS, «Post-Polio Syndrome», https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/post-polio-syndrome.

4. Polirradiculoneuropatías: síndrome de Guillain-Barré

Polirradiculoneuropatía aguda inflamatoria desmielinizante, de base autoinmune y a menudo posinfecciosa. Clínica: debilidad simétrica y ascendente que comienza en miembros inferiores, arreflexia, parestesias distales y síntomas vegetativos frecuentes (arritmias, oscilaciones de tensión). Puede afectar a pares craneales y a la musculatura respiratoria. El LCR muestra disociación albuminocitológica (proteínas elevadas con células normales), pero en los primeros días el LCR puede ser normal: la hiperproteinorraquia aparece habitualmente a partir de la primera semana.

Fisioterapia: en fase aguda, fisioterapia respiratoria y vigilancia de la capacidad vital, cambios posturales, movilizaciones pasivas y prevención de úlceras; en recuperación, ejercicios progresivos sin fatiga, equilibrio y marcha.

Fuente: NINDS, «Guillain-Barré Syndrome», https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/guillain-barre-syndrome.

5. Lesiones del plexo braquial y del miembro inferior

5.1. Plexo braquial (C5-T1)

• Parálisis superior (Erb-Duchenne, C5-C6): déficit de deltoides, supraespinoso, bíceps y braquiorradial; actitud en aducción y rotación interna de hombro, codo extendido y antebrazo en pronación («propina de camarero»). Típica de la parálisis obstétrica.

• Parálisis inferior (Déjerine-Klumpke, C8-T1): déficit de la musculatura intrínseca de la mano y flexores; mano en garra, a veces con síndrome de Horner.

• Total: miembro superior flácido y anestésico.

Tratamiento: ortesis, movilizaciones para evitar rigidez de hombro y mano, electroestimulación, reeducación con la evolución de la reinervación y, en lesiones graves, cirugía (neurotizaciones, transferencias).

Fuente: Belviso I. et al., «Brachial Plexus Injuries in Sport Medicine: Clinical Evaluation, Diagnostic Approaches, Treatment Options, and Rehabilitative Interventions», J Funct Morphol Kinesiol 2020, https://doi.org/10.3390/jfmk5020022.

5.2. Plexo lumbosacro y miembro inferior

Lesión del plexo lumbar (nervios femoral y obturador) o del plexo sacro (ciático y nervios glúteos). Sus causas más frecuentes son la radiculoplexopatía diabética, la lesión perioperatoria (sobre todo tras cirugía pélvica), la idiopática y la posradioterapia; las traumáticas (fracturas de pelvis) son menos frecuentes. La radiculoplexopatía diabética se conoce también como la amiotrofia diabética proximal (síndrome de Bruns-Garland). Afectación radicular frecuente por hernia discal: L5 (déficit de extensores del primer dedo) y S1 (flexores plantares, aquíleo abolido).

Valoración. Se explora qué territorio falla:

• Plexo lumbar: debilidad de la flexión de cadera (psoas), de la extensión de rodilla (cuádriceps, nervio femoral) y de la aducción (obturador); reflejo rotuliano disminuido; alteración sensitiva en la cara anterior y medial del muslo.

• Plexo sacro: debilidad de glúteos (extensión y abducción de cadera, signo de Trendelenburg), isquiotibiales y musculatura de la pierna y el pie (dorsiflexión y flexión plantar); reflejo aquíleo disminuido o abolido.

• Balance muscular, sensibilidad por dermatomas y territorios, trofismo, dolor neuropático, equilibrio y análisis de la marcha; la electromiografía confirma qué nervios están afectados y sigue la reinervación.

Tratamiento. El manejo es sobre todo de soporte y sintomático, y la recuperación a menudo es incompleta, por lo que la fisioterapia combina recuperar lo que se reinerva y compensar lo que no:

• Prevención de retracciones (flexo de cadera y rodilla, equino) con movilizaciones y posturas.

• Electroestimulación del músculo denervado y, al reinervarse, fortalecimiento progresivo sin fatiga.

• Ortesis: antiequino (AFO) si falla la dorsiflexión; estabilización de rodilla si el cuádriceps no la bloquea.

• Reeducación del equilibrio y de la marcha, con ayudas técnicas (bastones, andador) según el déficit, y educación sobre el cuidado de las zonas anestésicas.

Fuente: Ong et al., «Lumbosacral Plexopathy: A Single-Center Review of Etiology, Clinical Presentation, Electrodiagnostic Findings, and Long-Term Outcomes», Muscle Nerve 2026, https://doi.org/10.1002/mus.70359.

6. Parálisis periféricas tronculares

6.1. Miembro superior

• Nervio radial: lesión típica en el canal de torsión del húmero (fractura diafisaria, «parálisis del sábado noche»); mano caída por déficit de extensores de muñeca y dedos. Férula dinámica de extensión.

• Nervio mediano: síndrome del túnel del carpo (Phalen, Tinel; parestesias en los tres primeros dedos y mitad radial del cuarto; atrofia tenar). Lesiones altas: «mano de predicador».

• Nervio cubital: compresión en el codo (canal epitrócleo-olecraniano) o en la muñeca. En el síndrome del canal de Guyon se produce la compresión del nervio cubital —no del mediano— entre el hueso pisiforme y el gancho del ganchoso. Signos: mano en garra cubital, signo de Froment, atrofia de interóseos e hipotenar.

• Nervio circunflejo (axilar): tras luxación de hombro; déficit de deltoides.

6.2. Miembro inferior

• Nervio ciático común: déficit de isquiotibiales y de toda la musculatura por debajo de la rodilla.

• Nervio peroneo común: lesión a nivel de la cabeza del peroné; pie equino (pie caído) con marcha en estepaje. Ortesis antiequino tipo Rancho de los Amigos o AFO.

• Nervio tibial: déficit de flexores plantares; síndrome del túnel tarsiano.

• Nervio femoral: déficit de cuádriceps; inestabilidad de rodilla.

Fuente: NINDS, «Carpal Tunnel Syndrome», https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/carpal-tunnel-syndrome.

Lo esencial para el examen

• Lesión periférica: parálisis flácida, arreflexia, amiotrofia; Seddon: neuroapraxia, axonotmesis, neurotmesis.

• Phalen positivo en el túnel del carpo.

• Signo de Neri: sedestación, caderas y rodillas a 90°, flexión pasiva de la cabeza que despierta dolor en la pierna.

• Bragard = Lasègue + dorsiflexión del tobillo.

• ULNT del cubital: depresión del hombro, extensión de muñeca y dedos (4.º-5.º), flexión de codo con pronación, rotación externa y abducción de hombro.

• Canal de Guyon: compresión del cubital entre pisiforme y gancho del ganchoso.

• Guillain-Barré: debilidad simétrica ascendente, síntomas vegetativos frecuentes y LCR que puede ser normal los primeros días.

• Poliomielitis: parálisis flácida asimétrica sin trastorno sensitivo; en el síndrome pospolio, ejercicio sin fatiga.

• Erb-Duchenne C5-C6; Klumpke C8-T1.

• Músculo denervado: corrientes exponenciales de larga duración tras electrodiagnóstico.