Tema 12 (parte específica). Fisioterapia en reumatología: artropatías inflamatorias y enfermedades del colágeno

Epígrafe oficial: Fisioterapia en reumatología. Artropatías inflamatorias y metabólicas: Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, condrocalcinosis. Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico.

1. Artropatías inflamatorias y metabólicas

1.1. Artritis reumatoide (AR)

Enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y sistémica cuya lesión básica es la sinovitis: la membrana sinovial prolifera (pannus) y erosiona cartílago y hueso. Más frecuente en mujeres de 30-50 años.

Las manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide pueden ser articulares, extraarticulares y sistémicas:

• Articulares: poliartritis simétrica con sinovitis persistente de las pequeñas articulaciones periféricas (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas y metatarsofalángicas); es decir, predominio en las pequeñas articulaciones periféricas (manos y pies) frente a las grandes articulaciones proximales de la raíz de los miembros, aunque con la evolución pueden afectarse también hombros, codos, caderas y rodillas; típicamente respeta las interfalángicas distales. Rigidez matinal prolongada (más de una hora) y dolor de ritmo inflamatorio. Con la evolución, deformidades típicas: desviación cubital de los dedos («ráfaga cubital»), cuello de cisne, en ojal (boutonnière), pulgar en Z, y afectación de la columna cervical (inestabilidad atloaxoidea).

• Extraarticulares: nódulos reumatoides, pleuritis y enfermedad pulmonar intersticial, pericarditis, lesiones oculares (queratoconjuntivitis seca, epiescleritis, escleritis), vasculitis, neuropatías por atrapamiento (túnel carpiano), anemia. Por tanto, la pleuritis y las lesiones oculares son manifestaciones extraarticulares.

• Sistémicas: astenia, febrícula, pérdida de peso.

Se clasifica con los criterios ACR/EULAR 2010 (afectación articular, serología —factor reumatoide y anti-CCP—, reactantes de fase aguda y duración de los síntomas, que puntúa cuando es de 6 semanas o más).

1.2. Espondilitis anquilosante (EA)

Espondiloartritis axial, asociada al HLA-B27, más frecuente en varones jóvenes (comienza entre los 20 y 40 años). Inflama las entesis y las articulaciones del esqueleto axial, con tendencia a la osificación y la anquilosis:

• Cintura pélvica: el proceso inflamatorio afecta a las articulaciones sacroilíacas (sacroileítis bilateral, signo diagnóstico) y a la sínfisis púbica.

• Columna lumbar: rectificación (pérdida) de la lordosis lumbar, no aumento; dolor lumbar inflamatorio nocturno que mejora con el ejercicio.

• Columna dorsal y tórax: afectación de las articulaciones costovertebrales, costotransversas y costoesternales que reduce la expansión torácica (no aumenta los diámetros del tórax) y favorece la hipercifosis dorsal; la respiración pasa a ser predominantemente diafragmática.

• Radiológicamente aparecen sindesmofitos hasta la «columna en caña de bambú».

• Articulaciones periféricas: la artritis periférica suele ser una oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, y la afectación más característica es la de las articulaciones proximales de la raíz de los miembros (caderas, hombros); también entesitis (talón) y uveítis anterior.

1.3. Condrocalcinosis

Artropatía metabólica por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado en el cartílago, sobre todo en fibrocartílagos (meniscos de la rodilla, ligamento triangular del carpo, sínfisis púbica). Típica de personas mayores. Puede ser asintomática (calcificación lineal en la radiografía), dar ataques agudos de artritis («pseudogota», con más frecuencia en rodilla y muñeca) o una artropatía crónica parecida a la artrosis. No debe confundirse con la gota, debida a cristales de urato monosódico.

Fuente: Sociedad Española de Reumatología, «Artritis reumatoide», https://inforeuma.com/enfermedades-reumaticas/artritis-reumatoide/ ; «Espondiloartritis axial», https://inforeuma.com/enfermedades-reumaticas/espondiloartritis-axial/ ; «Condrocalcinosis», https://inforeuma.com/enfermedades-reumaticas/condrocalcinosis/.

2. Enfermedades del colágeno (conectivopatías)

2.1. Lupus eritematoso sistémico (LES)

Enfermedad autoinmune multisistémica, mucho más frecuente en mujeres jóvenes, con anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-ADN nativo. Manifestaciones: eritema malar «en alas de mariposa», fotosensibilidad, úlceras orales, artritis/artralgias no erosivas (pueden producir deformidades reductibles, artropatía de Jaccoud), serositis, afectación renal, hematológica y neurológica. Cursa en brotes; la fatiga es muy limitante.

2.2. Esclerodermia (esclerosis sistémica)

Es un trastorno multisistémico de causa desconocida que se caracteriza por fibrosis de la piel, de los vasos sanguíneos (vasculopatía con fenómeno de Raynaud) y de órganos internos (pulmón, tubo digestivo, riñón, corazón). Formas limitada (antes síndrome CREST: calcinosis, Raynaud, alteración esofágica, esclerodactilia y telangiectasias) y difusa. En la mano produce esclerodactilia, retracciones en flexión, úlceras digitales; en la cara, microstomía.

2.3. Polimiositis y dermatomiositis

Miopatías inflamatorias idiopáticas que se caracterizan por debilidad muscular proximal y simétrica (cintura escapular y pelviana: dificultad para levantarse de una silla, subir escaleras o peinarse), con elevación de la creatincinasa (CK).

• Polimiositis: solo músculo.

• Dermatomiositis: además, lesiones cutáneas típicas: eritema en heliotropo de los párpados y pápulas de Gottron sobre los nudillos. En el adulto se asocia con cierta frecuencia a cáncer.

• Dermatomiositis juvenil: es una miopatía inflamatoria que se caracteriza por debilidad muscular proximal simétrica y lesiones cutáneas típicas; con frecuencia desarrolla calcinosis. No es una vasculitis leucocitoclástica (eso describe la púrpura de Schönlein-Henoch) ni una miopatía de predominio distal.

Fuente: Sociedad Española de Reumatología, «Esclerodermia», https://inforeuma.com/enfermedades-reumaticas/esclerodermia/ ; Sociedad Española de Reumatología, «Dermatomiositis», https://inforeuma.com/enfermedades-reumaticas/dermatomiositis/.

3. Valoración fisioterapéutica

• Actividad inflamatoria y dolor: número de articulaciones dolorosas y tumefactas, rigidez matinal (duración), EVA. El índice articular de Ritchie (1968) es uno de los que se utilizan para valorar al paciente con artritis reumatoide: puntúa de 0 a 3 la sensibilidad dolorosa a la presión de una serie de articulaciones. Se completa con el DAS28 (28 articulaciones, VSG o PCR y valoración global) y el HAQ (capacidad funcional).

• Espondilitis anquilosante: test de Schober (flexión lumbar), distancia occipucio-pared y trago-pared, expansión torácica, rotación cervical; índices BASDAI (actividad), BASFI (función) y BASMI (metrología).

• Conectivopatías: valoración de la piel (escala de Rodnan modificada en esclerodermia), apertura bucal, movilidad de la mano, función respiratoria; en miositis, balance muscular manual de la musculatura proximal y pruebas funcionales (levantarse de la silla).

• Siempre: goniometría, deformidades, marcha, fatiga, AVD y estado emocional.

Fuente: Ritchie DM et al., «Clinical studies with an articular index for the assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis», Q J Med 1968, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4877784/.

4. Objetivos y tratamiento fisioterápico

4.1. Objetivos comunes

Controlar el dolor y la inflamación, preservar la movilidad, prevenir y corregir deformidades, mantener la fuerza y la capacidad aeróbica, proteger las articulaciones, mantener la función respiratoria (EA, esclerodermia) y la independencia en las AVD, y educar al paciente en el autocuidado.

4.2. Artritis reumatoide

• Fase aguda (brote): reposo articular relativo, férulas de reposo nocturnas en posición funcional, crioterapia, movilizaciones pasivas suaves y ejercicios isométricos; nunca forzar una articulación inflamada.

• Fase subaguda y crónica: cinesiterapia activa, fortalecimiento progresivo, ejercicio aeróbico, hidroterapia, termoterapia; normas de protección articular y economía articular (evitar posiciones que favorecen la desviación cubital, usar ayudas técnicas), con colaboración de terapia ocupacional.

• Precaución con la columna cervical (inestabilidad atloaxoidea).

4.3. Espondilitis anquilosante

El ejercicio diario es el pilar: ejercicios de extensión y movilidad de toda la columna, estiramientos de la cadena anterior y de flexores de cadera, ejercicios respiratorios para mantener la expansión torácica, higiene postural (dormir en decúbito supino con almohada baja), natación y deportes en extensión; programas supervisados o en grupo.

4.4. Condrocalcinosis

En la crisis, reposo y frío; después, movilidad y fortalecimiento como en la artrosis.

4.5. Lupus

Ejercicio aeróbico adaptado y graduado, manejo de la fatiga (dosificación de la actividad), protección articular; evitar la exposición solar.

4.6. Esclerodermia

Estiramientos y movilizaciones para prevenir retracciones (mano, boca), masaje y cuidado de la piel, ejercicios de apertura bucal, fisioterapia respiratoria, protección frente al frío (Raynaud).

4.7. Polimiositis y dermatomiositis

En la fase activa, movilizaciones para evitar contracturas y ejercicio suave; con la enfermedad controlada, fortalecimiento progresivo de la musculatura proximal y ejercicio aeróbico, vigilando la fatiga y la CK.

Fuente: EULAR, «2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis», Ann Rheum Dis 2018, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29997112/.

Lo esencial para el examen

• AR: manifestaciones articulares, extraarticulares y sistémicas; pleuritis y lesiones oculares son extraarticulares; sinovitis de pequeñas articulaciones periféricas (MCF, IFP, muñecas, MTF), no de las grandes proximales; respeta las IFD.

• Índice de Ritchie → artritis reumatoide (dolor a la presión articular).

• EA: sacroilíacas y sínfisis púbica; rectificación lumbar; menor expansión torácica; periféricas grandes y proximales.

• Condrocalcinosis: pirofosfato cálcico, meniscos, pseudogota.

• Esclerodermia: multisistémica, causa desconocida, fibrosis de piel y vasos; Raynaud.

• Dermatomiositis juvenil: miopatía inflamatoria con debilidad proximal simétrica y lesiones cutáneas típicas; calcinosis.

• Polimiositis: debilidad proximal simétrica sin piel; dermatomiositis: heliotropo y Gottron.

• EA: Schober, BASDAI, BASFI; ejercicio diario en extensión y respiratorio.