Tema 11 (parte específica). Reumatismos degenerativos y patologías óseas y de partes blandas

Epígrafe oficial: Reumatismos degenerativos. Patologías óseas y de partes blandas más frecuentes: Alteraciones tendinosas, ligamentosas y capsulares. Osteítis, osteomalacia, osteonecrosis, enfermedad ósea de Paget, osteoporosis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico.

1. Reumatismos degenerativos: la artrosis

1.1. Concepto y características

La artrosis es la enfermedad reumática más prevalente. Es un proceso degenerativo cuyo protagonista es el cartílago articular: se fibrila, adelgaza y desaparece, mientras el hueso subcondral reacciona con esclerosis, geodas y osteofitos. A diferencia de la artritis reumatoide, no es una enfermedad autoinmune ni una enfermedad primaria de la membrana sinovial: la afectación característica es la del cartílago, y la sinovitis que a menudo acompaña a los brotes es secundaria a la degradación del cartílago, no la lesión primaria. Dolor de ritmo mecánico (empeora con el uso, mejora con el reposo), rigidez matinal breve (menos de 30 minutos), crepitación y limitación progresiva.

Se clasifica en primaria (sin causa conocida, la mayoría) y secundaria (traumatismos, displasias, enfermedades metabólicas o inflamatorias previas). Factores de riesgo: edad, sexo femenino, obesidad, sobrecarga articular, alteraciones de los ejes, debilidad muscular y factores genéticos.

1.2. Localizaciones

Columna, rodilla (gonartrosis), cadera (coxartrosis) y mano. En la mano:

• Nódulos de Heberden: engrosamientos óseos en las articulaciones interfalángicas distales (IFD).

• Nódulos de Bouchard: en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP).

• Rizartrosis: artrosis trapeciometacarpiana.

1.3. Prevención

Prevención primaria (evitar que aparezca): identificar los factores de riesgo, controlar el peso, mantener el equilibrio entre reposo y ejercicio, evitar las tensiones anormales sobre las articulaciones (no facilitarlas) y mejorar las condiciones laborales (ergonomía). Secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz de las deformidades y lesiones. Terciaria: evitar la progresión y la discapacidad.

Fuente: Sociedad Española de Reumatología, «Artrosis», https://inforeuma.com/enfermedades-reumaticas/artrosis/.

2. Alteraciones tendinosas, ligamentosas y capsulares

2.1. Tendinosas

• Tendinopatías del manguito rotador y síndrome subacromial.

• Epicondilalgia lateral («codo de tenista»): tendinopatía de los extensores de la muñeca, sobre todo del segundo radial (extensor radial corto del carpo). La manipulación de Mills es una técnica de tratamiento de la epicondilitis: con el paciente sentado, el fisioterapeuta lleva la muñeca a flexión y el antebrazo a pronación y aplica un impulso de pequeña amplitud en la extensión final del codo para elongar la cicatriz; se suele hacer tras el masaje transverso profundo de Cyriax.

• Epitrocleítis («codo de golfista»): flexores y pronadores.

• Tenosinovitis de De Quervain: abductor largo y extensor corto del pulgar en el primer compartimento extensor. Se explora con la prueba de Finkelstein, que aplica flexión del pulgar bajo la palma y desviación cubital de muñeca y reproduce el dolor en la estiloides radial (la variante en la que el paciente cierra los dedos sobre el pulgar y el examinador desvía la muñeca hacia cubital es, en rigor, la maniobra de Eichhoff, aunque muchos textos la llaman Finkelstein). No confundir con Phalen y Tinel (túnel carpiano) ni con Allen (circulación de la mano).

• Tendinopatía aquílea y rotuliana, dedo en resorte.

2.2. Ligamentosas

Esguinces (grado I distensión, II rotura parcial, III rotura completa), sobre todo del ligamento lateral externo del tobillo y de los ligamentos de la rodilla; inestabilidad crónica si no se rehabilitan.

2.3. Capsulares

Capsulitis adhesiva del hombro, rigideces postraumáticas y postinmovilización, con limitación según el patrón capsular.

Fuente: Nagrale AV et al., «Cyriax physiotherapy versus phonophoresis with supervised exercise in subjects with lateral epicondylalgia: a randomized clinical trial», J Man Manip Ther 2009, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20046624/ ; Wu F et al., «Finkelstein's Test Is Superior to Eichhoff's Test in the Investigation of de Quervain's Disease», J Hand Microsurg 2018, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30154628/.

3. Patologías óseas

3.1. Osteítis y osteomielitis

Osteítis es la inflamación del hueso; cuando afecta a la médula y es infecciosa se habla de osteomielitis (con frecuencia por Staphylococcus aureus, por vía hematógena en niños o tras fracturas abiertas y cirugía en adultos). Dolor, fiebre, signos inflamatorios; tratamiento antibiótico y quirúrgico. La fisioterapia interviene después, para recuperar movilidad y función respetando la consolidación.

3.2. Osteomalacia

Defecto de mineralización de la matriz ósea en el adulto, casi siempre por déficit de vitamina D (en el niño se llama raquitismo). Dolor óseo difuso, debilidad muscular proximal con marcha de pato y pseudofracturas de Looser.

3.3. Osteonecrosis

Muerte del tejido óseo por falta de riego (necrosis avascular o aséptica). Localización típica: cabeza femoral (corticoides, alcohol, traumatismos), y además escafoides carpiano, semilunar (Kienböck), cóndilo femoral y astrágalo.

3.4. Enfermedad ósea de Paget

También conocida como osteítis deformante («osteítis deformante hipertrófica»), es un trastorno crónico del remodelado óseo: una resorción osteoclástica exagerada seguida de una formación ósea desordenada, que produce huesos más grandes, deformados y frágiles. Afecta sobre todo a pelvis, fémur, columna, cráneo y tibia; suele ser asintomática, con fosfatasa alcalina elevada. Complicaciones: dolor, deformidades (tibia en sable, aumento del cráneo), fracturas, artrosis secundaria, sordera. Se trata con bisfosfonatos.

3.5. Osteoporosis

Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja masa ósea (pérdida ósea cuantitativa) y deterioro de la microarquitectura, con aumento de la fragilidad y del riesgo de fractura (vértebras, cadera, muñeca). Características: disminución de la densidad mineral ósea, adelgazamiento de la cortical (no aumento de su espesor) y disminución del número y del tamaño (grosor) de las trabéculas. La OMS la define por densitometría con un T-score ≤ −2,5 DE; entre −1 y −2,5 se habla de osteopenia.

Fuente: Ralston SH et al., «Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline», J Bone Miner Res 2019, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803025/ ; SEIOMM (Riancho JA et al.), «Executive summary clinical practice guideline of postmenopausal, glucocorticoid-induced and male osteoporosis (2022 update)», Rev Clin Esp 2022, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35676194/.

4. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico

4.1. Valoración

Dolor (EVA), rigidez, balance articular y muscular, alineación y deformidades, marcha y equilibrio, riesgo de caídas (Tinetti, Timed Up and Go) en osteoporosis, y escalas funcionales (WOMAC y Lequesne en artrosis de cadera y rodilla; DASH en miembro superior; pruebas como Finkelstein o las de provocación del codo).

4.2. Objetivos

Aliviar el dolor, mantener o recuperar la movilidad, fortalecer la musculatura protectora, proteger y economizar la articulación, prevenir deformidades, fracturas y caídas, mejorar la función y educar al paciente.

4.3. Tratamiento

• Artrosis: el ejercicio terapéutico (fortalecimiento —cuádriceps, glúteos—, aeróbico, en agua) y la educación son la primera línea; pérdida de peso; terapia manual; termoterapia y TENS como coadyuvantes; ayudas técnicas (bastón en la mano contralateral), ortesis y economía articular. En la mano, ejercicios de movilidad y férulas de reposo en la rizartrosis.

• Tendinopatías: carga progresiva (isométricos, excéntricos), masaje transverso profundo, manipulación de Mills en la epicondilitis, ondas de choque, vendaje; en De Quervain, reposo con férula que incluya el pulgar.

• Esguinces y rigideces capsulares: movilización protegida, propiocepción, movilizaciones articulares y estiramientos capsulares.

• Osteoporosis: ejercicio con carga e impacto progresivo y de fuerza (estimula la formación ósea), ejercicios de extensión del tronco y control postural, entrenamiento del equilibrio para prevenir caídas; evitar la flexión forzada del tronco con carga y las torsiones bruscas. Tras fractura vertebral, analgesia y reeducación postural.

• Osteomalacia y Paget: ejercicio adaptado, prevención de caídas, manejo del dolor; precaución con la terapia manual de alta velocidad sobre hueso frágil o deformado.

• Osteonecrosis: descarga en fases iniciales, mantenimiento de la movilidad y la fuerza; rehabilitación tras artroplastia.

Fuente: NICE, «Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226)», https://www.nice.org.uk/guidance/ng226.

Lo esencial para el examen

• Artrosis: enfermedad degenerativa del cartílago; no autoinmune y no es una enfermedad primaria de la sinovial.

• Heberden = IFD; Bouchard = IFP; rizartrosis = trapeciometacarpiana.

• Prevención primaria: identificar factores de riesgo, equilibrio reposo-ejercicio, mejorar condiciones laborales y evitar tensiones anormales.

• Finkelstein: flexión del pulgar bajo la palma + desviación cubital → De Quervain.

• Manipulación de Mills: técnica para la epicondilitis, impulso en la extensión final del codo.

• Paget = osteítis deformante; bisfosfonatos.

• Osteoporosis: menos masa y densidad, cortical adelgazada, menos trabéculas y más finas; T-score ≤ −2,5.

• Osteomalacia: mineralización deficiente por falta de vitamina D; pseudofracturas de Looser.