Tema 10 (parte específica). Fisioterapia en las algias crónicas

Epígrafe oficial: Fisioterapia en las algias crónicas. Valoración fisioterapéutica, escalas de dolor y objetivos fisioterápicos. Educación fisioterapéutica.

1. Las algias crónicas

1.1. Concepto

La IASP define el dolor como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, a un daño tisular real o potencial» (revisión de 2020). Se considera dolor crónico el que persiste o recurre más de 3 meses, más allá del tiempo normal de curación. Deja de ser un síntoma de alarma y pasa a ser un problema en sí mismo, con repercusión física, emocional, laboral y social (modelo biopsicosocial).

1.2. Tipos según el mecanismo

• Nociceptivo: por lesión o amenaza de lesión de tejidos no nerviosos (artrosis, tendinopatía).

• Neuropático: por lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial (radiculopatía, neuralgia postherpética, neuralgias de nervios periféricos).

• Nociplástico: por alteración de la nocicepción sin lesión tisular ni nerviosa evidente (fibromialgia, parte de la lumbalgia crónica inespecífica), ligado a la sensibilización central.

1.3. Terminología que hay que dominar

• Alodinia: alteración sensorial en la que un estímulo inocuo, que normalmente no duele (roce de la ropa), provoca dolor.

• Hiperalgesia: dolor aumentado ante un estímulo que normalmente es doloroso.

• Hipoalgesia: dolor disminuido ante un estímulo normalmente doloroso.

• Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo doloroso.

• Disestesia: sensación anormal desagradable, espontánea o provocada; parestesia, sensación anormal no desagradable (hormigueo).

• Anestesia dolorosa: dolor en una zona que está anestesiada.

• Desaferenciación: pérdida de las aferencias sensitivas de una zona (avulsión de plexo, amputación), que puede generar dolor por desaferenciación.

1.4. Algias crónicas frecuentes

Lumbalgia y cervicalgia crónicas inespecíficas, fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo, dolor de miembro fantasma, cefaleas cervicogénicas y neuralgias. Un ejemplo de examen es la neuralgia de Arnold (neuralgia occipital): afecta al nervio occipital mayor, rama posterior de C2, por lo que el nivel vertebral comprometido es C2; provoca una occipitalgia unilateral o bilateral, punzante o paroxística, que se irradia en ciertas ocasiones hasta la frente y la región orbitaria (la clasificación internacional de cefaleas lo explica por las conexiones trigeminocervicales); y puede estar causada por un traumatismo (latigazo cervical, golpe occipital), por atrapamiento muscular (trapecio, semiespinoso) o por artrosis C1-C2. Por tanto, todas esas afirmaciones son correctas. El dolor cede temporalmente con el bloqueo anestésico del nervio, que es uno de sus criterios diagnósticos.

Fuente: IASP, «Allodynia and Hyperalgesia in Neuropathic Pain», https://www.iasp-pain.org/resources/fact-sheets/allodynia-and-hyperalgesia-in-neuropathic-pain/ ; International Headache Society, «ICHD-3, 13.4 Occipital neuralgia», https://ichd-3.org/13-painful-lesions-of-the-cranial-nerves-and-other-facial-pain/13-4-occipital-neuralgia/ ; Cesmebasi A et al., «Occipital neuralgia: anatomic considerations», Clin Anat 2015, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25244129/.

2. Valoración fisioterapéutica

En el dolor crónico la valoración no se limita a la estructura dolorosa: se exploran también los factores psicosociales («banderas amarillas») y se descartan las «banderas rojas» (signos de patología grave).

• Anamnesis del dolor: localización (mapa corporal), irradiación, carácter (quemazón y descargas orientan a neuropático), intensidad, evolución temporal, factores que lo agravan y alivian, sueño, tratamientos previos.

• Exploración física: movilidad, fuerza, control motor, palpación, exploración neurológica (sensibilidad, reflejos, fuerza) y neurodinámica, búsqueda de alodinia e hiperalgesia, umbral de dolor a la presión con algómetro.

• Factores psicosociales: miedo al movimiento (Escala Tampa de kinesiofobia, TSK), catastrofismo (Pain Catastrophizing Scale), ansiedad y depresión (HADS), creencias sobre el dolor.

• Repercusión funcional: índice de Oswestry o Roland-Morris (lumbalgia), Neck Disability Index (cervicalgia), FIQ (fibromialgia).

• Cribado del dolor neuropático: cuestionarios DN4 y LANSS.

Fuente: Ministerio de Sanidad, «Documento marco para la mejora del abordaje del dolor en el SNS», https://www.sanidad.gob.es/areas/calidadAsistencial/estrategias/abordajeCronicidad/docs/CISNS_DocumentoMarcoDolor.pdf.

3. Escalas de dolor

3.1. Escalas unidimensionales (miden solo la intensidad)

• Escala visual analógica (EVA, VAS): línea de 10 cm con un extremo «sin dolor» y otro «el peor dolor imaginable», donde el paciente marca su dolor. Se trata de una medición unidimensional y subjetiva (la hace el paciente; no es una medición objetiva). Es sencilla, sensible a los cambios y muy usada, pero requiere capacidad de abstracción.

• Escala numérica (EN): de 0 a 10, verbal o escrita.

• Escala verbal simple: nada, leve, moderado, intenso, insoportable.

• Escala de caras (Wong-Baker, Faces Pain Scale): se presentan una serie de caras con expresiones progresivas; útil en niños y personas con dificultades de comunicación. No es la EVA.

• Escalas observacionales para personas que no pueden comunicarse (por ejemplo, PAINAD en demencia avanzada).

3.2. Escalas multidimensionales

• Cuestionario de dolor de McGill (MPQ, Melzack, 1975): evalúa el dolor en sus dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa. Consta de 78 adjetivos agrupados en 20 subclases: las 1-10 sensoriales, las 11-15 afectivas, la 16 evaluativa y las 17-20 misceláneas. De él se obtienen el índice de valoración del dolor (PRI, Pain Rating Index), el número de palabras elegidas y la intensidad del dolor actual (PPI), de 0 a 5. Incluye un dibujo del cuerpo para localizar el dolor y marcar si es externo (E) o interno (I). Tiene capacidad de discriminar entre distintos síndromes dolorosos. Existe una versión corta (SF-MPQ) y una versión española validada (Lázaro y colaboradores, 1994).

• Cuestionario breve del dolor (BPI): intensidad e interferencia en las actividades.

• Índice de Lattinen: intensidad, frecuencia, consumo de analgésicos, incapacidad y horas de sueño.

Fuente: Melzack R, «The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods», Pain 1975, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1235985/.

4. Objetivos fisioterápicos

En el dolor crónico el objetivo no es solo bajar la cifra de la EVA, sino recuperar la función y la participación:

1. Reducir el dolor y su impacto en la vida diaria.

2. Disminuir la sensibilización y la hipervigilancia frente al dolor.

3. Recuperar la movilidad, la fuerza y la condición física perdidas por el desuso.

4. Reducir el miedo al movimiento y las conductas de evitación.

5. Fomentar el autocuidado y la autoeficacia, para que el paciente gestione su dolor sin depender del tratamiento pasivo.

6. Facilitar la vuelta a la actividad laboral, social y de ocio.

Herramientas: ejercicio terapéutico (la medida con más evidencia), exposición gradual y actividad graduada, terapia manual y agentes físicos como complementos analgésicos (TENS, calor), imaginería motora graduada y terapia en espejo (dolor regional complejo, miembro fantasma), hidroterapia.

Fuente: NICE, «Chronic pain (primary and secondary) in over 16s (NG193)», https://www.nice.org.uk/guidance/ng193.

5. Educación fisioterapéutica

La educación en neurociencia del dolor (Moseley y Butler) explica al paciente, con lenguaje sencillo y metáforas, que el dolor es una respuesta de protección del sistema nervioso y no una medida directa del daño, y que en el dolor crónico ese sistema se vuelve más sensible. Así se reducen el catastrofismo y el miedo y aumenta la disposición a moverse.

Contenidos habituales de la educación:

• Qué es el dolor crónico y por qué persiste aunque el tejido haya curado.

• Diferencia entre daño y dolor («duele no siempre significa que se esté dañando»).

• Papel del sueño, el estrés, el estado de ánimo y la actividad física.

• Pautas de ejercicio y de dosificación de la actividad (pacing), evitando los ciclos de sobreesfuerzo y reposo.

• Higiene postural y ergonomía, y escuelas de espalda.

• Establecimiento de metas funcionales pactadas con el paciente.

La educación funciona mejor combinada con ejercicio, y puede hacerse de forma individual o en grupo (programas de Atención Primaria).

Fuente: Louw A et al., «The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: a systematic review of the literature», Physiother Theory Pract 2016, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27351541/.

Lo esencial para el examen

• Dolor crónico: más de 3 meses; modelo biopsicosocial.

• Alodinia: un estímulo inocuo provoca dolor. Hiperalgesia: más dolor ante un estímulo doloroso.

• Neuralgia de Arnold: nervio occipital mayor, C2; occipitalgia uni o bilateral que puede irradiar a la frente; puede ser postraumática.

• EVA: 10 cm, medición unidimensional y subjetiva; la escala de caras es otra distinta.

• McGill: multidimensional; 20 subclases (1-10 sensorial, 11-15 afectiva, 16 evaluativa, 17-20 miscelánea); PRI, número de palabras, PPI; dibujo corporal con E/I.

• Kinesiofobia (TSK), catastrofismo (PCS), neuropático (DN4).

• Ejercicio terapéutico + educación en neurociencia del dolor = base del tratamiento.