Tema 9 (parte específica). Fisioterapia en las patologías osteoarticulares

Epígrafe oficial: Fisioterapia en las patologías osteoarticulares. Valoración fisioterapéutica y objetivos fisioterápicos. Técnicas y métodos de tratamiento fisioterapéutico en las patologías más frecuentes.

1. Las patologías osteoarticulares más frecuentes

Son las que afectan a la articulación y a sus componentes (cartílago, hueso subcondral, cápsula, ligamentos, sinovial). Por regiones, las que más ocupan al fisioterapeuta son:

1.1. Hombro: capsulitis adhesiva («hombro congelado»)

Engrosamiento y retracción de la cápsula glenohumeral con pérdida de la movilidad activa y pasiva, sobre todo de la rotación externa, después la abducción y la rotación interna (patrón capsular de Cyriax). Más frecuente en mujeres de 40-60 años y en diabéticos. Evoluciona por fases (clasificación de Neviaser y de Hannafin y Chiaia):

1.2. Cadera: coxartrosis

Degeneración del cartílago coxofemoral; dolor inguinal mecánico, limitación precoz de la rotación interna y de la flexión, cojera. Los signos radiográficos de la artrosis son cuatro: pinzamiento de la interlínea articular, osteofitos, esclerosis (condensación) subcondral y geodas (quistes) en el seno de las condensaciones óseas. Los sindesmofitos no son un signo de coxartrosis: son puentes óseos verticales entre vértebras, propios de la espondilitis anquilosante.

1.3. Pie: hallux valgus y hallux rígido

• Hallux valgus: desviación lateral del primer dedo con prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano (juanete).

• Hallux rígido: artrosis de la primera articulación metatarsofalángica en la que el primer dedo está limitado en flexión dorsal (extensión), con osteofito dorsal; dificulta el despegue en la marcha.

1.4. Tórax: síndrome de Tietze

El síndrome de Tietze es el proceso doloroso e inflamatorio del cartílago costal y de las articulaciones costocondroesternales de la pared anterior del tórax, con tumefacción palpable, habitualmente en la 2.ª o 3.ª unión. Se diferencia de la costocondritis simple en que esta duele pero no hincha. Es benigno y autolimitado.

1.5. Articulación sacroilíaca

Disfunciones de movilidad (bloqueos, hipomovilidad) y sacroileítis, causa frecuente de dolor lumbopélvico.

1.6. Raquis cervical

Cervicoartrosis, inestabilidades postraumáticas o posquirúrgicas que requieren inmovilización con ortesis.

Fuente: Hannafin JA, Chiaia TA, «Adhesive capsulitis. A treatment approach», Clin Orthop Relat Res 2000, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10738419/ ; Clínica Universidad de Navarra, «Costocondritis», https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/costocondritis.

2. Valoración fisioterapéutica

2.1. Elementos comunes

Anamnesis (ritmo mecánico o inflamatorio del dolor, rigidez matutina, limitación funcional), inspección, palpación, balance articular goniométrico buscando el patrón capsular de Cyriax, balance muscular, pruebas de estabilidad y análisis de la marcha.

2.2. Escalas funcionales

• Escala de Constant-Murley (hombro, 1987): puntúa sobre 100 puntos y puntuaciones más altas significan mejores resultados funcionales. Combina una parte subjetiva —valoración del dolor (15 puntos) y capacidad para realizar actividades de la vida diaria (20)— con una objetiva —movilidad (40) y fuerza (25). Es una escala de hombro: no se emplea en la valoración de patología lumbar (para el raquis lumbar se usan Oswestry o Roland-Morris).

• WOMAC y índice de Lequesne: artrosis de cadera y rodilla.

• Escala de Harris: cadera, sobre todo tras artroplastia.

• DASH: función global del miembro superior.

2.3. Pruebas de la articulación sacroilíaca

• Test de Piedallu (flexión en sedestación): sirve para valorar la movilidad sacroilíaca. Con el paciente sentado, el fisioterapeuta palpa las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS) y le pide que flexione el tronco; en la interpretación clásica, la EIPS que asciende más indica el lado hipomóvil («bloqueado»): sentado, los ilíacos quedan fijados sobre los isquiones y lo que se mueve al flexionar el tronco es el sacro, que arrastra consigo al ilíaco del lado bloqueado. Sentado se eliminan las influencias de los miembros inferiores.

• Test de flexión en bipedestación, test de Gillet (de la cigüeña: flexión de cadera y rodilla en apoyo monopodal), compresión y distracción sacroilíacas, Gaenslen y FABER/Patrick. La fiabilidad aislada de estos tests es limitada, por lo que se recomienda combinar varios.

Fuente: Constant CR, Murley AH, «A clinical method of functional assessment of the shoulder», Clin Orthop Relat Res 1987, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3791738/ ; Ribeiro RP et al., «Construct validity and reliability of tests for sacroiliac dysfunction: standing flexion test (STFT) and sitting flexion test (SIFT)», J Osteopath Med 2021, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34551460/.

3. Objetivos fisioterápicos

1. Aliviar el dolor y controlar la inflamación en las fases agudas.

2. Recuperar y mantener la amplitud articular y prevenir rigideces.

3. Mejorar la fuerza y la estabilidad de la musculatura periarticular.

4. Proteger la articulación: descarga, economía articular, ortesis y ayudas técnicas.

5. Restablecer la función en las actividades de la vida diaria y en la marcha.

6. Educar al paciente en el manejo de su patología y en el ejercicio domiciliario.

Fuente: NICE, «Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226)», https://www.nice.org.uk/guidance/ng226.

4. Técnicas y métodos de tratamiento en las patologías más frecuentes

4.1. Capsulitis adhesiva

Adaptado a la fase: en las fases dolorosas, analgesia (TENS, termoterapia, educación) y movilizaciones suaves dentro del límite del dolor (grados I-II de Maitland); en la fase de rigidez, movilizaciones de mayor amplitud y estiramientos capsulares (grados III-IV, deslizamientos inferiores y posteriores de la cabeza humeral), ejercicios pendulares de Codman y autoestiramientos; en la fase de descongelación, fortalecimiento del manguito rotador y estabilizadores escapulares.

4.2. Coxartrosis

Ejercicio terapéutico (fortalecimiento de glúteo medio y cuádriceps, ejercicio aeróbico, ejercicio en el agua), movilización y estiramiento de los flexores y rotadores, pérdida de peso, bastón en la mano contralateral y educación. Tras artroplastia: movilización precoz, carga según indicación y prevención de luxación (evitar flexión mayor de 90° con aducción y rotación interna en la vía posterior).

4.3. Hallux rígido y hallux valgus

Movilizaciones de la primera metatarsofalángica, fortalecimiento de la musculatura intrínseca, plantillas con descarga o barra de balancín y calzado de suela rígida en el hallux rígido; ortesis de silicona y separadores en el hallux valgus.

4.4. Síndrome de Tietze

Medidas locales (calor o frío), evitar los gestos que lo provocan, técnicas de tejidos blandos y reeducación respiratoria si hay dolor con la respiración.

4.5. Sacroilíaca

Técnicas de energía muscular, movilizaciones y manipulaciones de la sacroilíaca, estabilización lumbopélvica, cinturón pélvico en la inestabilidad (por ejemplo, embarazo).

4.6. Ortesis cervicales

Las ortesis cervicales se ordenan según el control que dan:

• Collarín blando: apenas restringe el movimiento; sostén y recordatorio.

• Collarín Philadelphia y collarines moldeados semirrígidos: limitan sobre todo flexión y extensión.

• Ortesis cervicotorácicas (Minerva, SOMI): control intermedio-alto.

• Halo Jacket (halo-chaleco): anillo fijado al cráneo con pines y unido por barras a un chaleco; es el sistema que proporciona mayor control y se usa en caso de inestabilidades graves (fracturas inestables, tras cirugía de la columna cervical). En el estudio clásico de Johnson (1977), el halo restringió en torno al 75 % de la flexo-extensión atloaxoidea, frente al 45 % de las mejores ortesis convencionales.

4.7. Ortesis del miembro inferior

• DAFO (ortesis dinámica de tobillo y pie): se fabrica con material termoplástico fino junto con goma espuma flexible y moldeable y se usa para corregir las deformidades del pie en pronación o supinación, manteniendo los arcos.

• Ortesis «Rancho de los Amigos»: antiequino que mantiene el pie en una posición de 90° impidiendo la flexión plantar.

• Dispositivo Klenzack: bitutores metálicos con articulación de tobillo con muelle, fijados al calzado y a la pierna mediante cinchas, que corrigen el equino (pie caído) durante la marcha.

• HFAD (hip flexion assist device, dispositivo de asistencia a la flexión de cadera): cinturón pélvico con bandas elásticas que llegan al calzado y facilitan la flexión de cadera para iniciar la fase de oscilación en pacientes con debilidad de flexores (esclerosis múltiple, ictus). No facilita la extensión de cadera.

Fuente: Neviaser AS, Hannafin JA, «Adhesive capsulitis: a review of current treatment», Am J Sports Med 2010, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20110457/ ; Johnson RM et al., «Cervical orthoses. A study comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects», J Bone Joint Surg Am 1977, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/849944/ ; Sutliff MH et al., «Efficacy and safety of a hip flexion assist orthosis in ambulatory multiple sclerosis patients», Arch Phys Med Rehabil 2008, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18674995/.

Lo esencial para el examen

• Capsulitis adhesiva, fase 4 (15-24 meses): remodelación capsular, dolor mínimo y mejoría de la amplitud.

• Signos radiográficos de la coxartrosis: pinzamiento, osteofitos, esclerosis subcondral y geodas; los sindesmofitos son de la espondilitis anquilosante.

• Síndrome de Tietze: inflamación dolorosa del cartílago costal y las articulaciones costocondroesternales, con tumefacción.

• Constant-Murley: hombro, 100 puntos, más puntos = mejor función; incluye dolor y AVD; no sirve para la patología lumbar.

• Hallux rígido: primer dedo limitado en flexión dorsal.

• Test de Piedallu = movilidad sacroilíaca, en sedestación.

• Halo Jacket: máximo control cervical, para inestabilidades graves.

• HFAD facilita la flexión de cadera; Klenzack y Rancho de los Amigos corrigen el equino.