Tema 7 (parte específica). Fisioterapia en las patologías óseas y de partes blandas

Epígrafe oficial: Fisioterapia en las patologías óseas y de partes blandas. Valoración fisioterapéutica y objetivos fisioterápicos. Técnicas y métodos de tratamiento fisioterapéutico en las patologías más frecuentes.

1. Patologías óseas y de partes blandas: marco general

Bajo este epígrafe se agrupan dos grandes familias de lesiones del aparato locomotor que el fisioterapeuta trata a diario:

• Patología ósea: fracturas y sus secuelas, alteraciones del crecimiento óseo y, de forma muy característica en la infancia y la adolescencia, las osteocondrosis u osteocondritis del crecimiento (alteraciones de la osificación de un núcleo epifisario o apofisario, a menudo con necrosis aséptica).

• Patología de partes blandas: lesiones de tendón (tendinopatías, roturas), músculo (contracturas, distensiones, roturas fibrilares, contusiones), ligamento (esguinces), bolsas serosas (bursitis) y fascias (fascitis).

1.1. Osteocondrosis más preguntadas

Las osteocondrosis se nombran por su epónimo y conviene memorizar la localización exacta:

• Enfermedad de Blount (tibia vara): es la anormalidad de la osificación endocondral de la placa epifisaria medial de la tibia proximal. El crecimiento de la parte interna de la tibia se frena y se produce un genu varo progresivo. Se distingue una forma infantil y otra tardía o del adolescente.

• Enfermedad de Köhler I: osteocondrosis (necrosis aséptica) del hueso navicular (escafoides) del tarso; afecta sobre todo a niños varones en edad preescolar y es autolimitada.

• Enfermedad de Freiberg, también llamada Freiberg-Köhler o Köhler II: osteonecrosis de la cabeza del segundo metatarsiano (con menos frecuencia, del tercero), típica de chicas adolescentes. No confundir con la enfermedad de Köhler I, que es la necrosis aséptica del navicular del tarso.

• Enfermedad de Osgood-Schlatter: apofisitis de la tuberosidad anterior de la tibia, en adolescentes deportistas, por tracción del tendón rotuliano.

• Enfermedad de Sever: apofisitis del calcáneo (inserción del tendón de Aquiles), en niños de 8 a 14 años (pico de incidencia).

• Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: polo inferior de la rótula.

• Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: necrosis de la cabeza femoral en la infancia.

• Enfermedad de Kienböck: necrosis del semilunar; Panner: cóndilo humeral; Scheuermann: placas vertebrales (cifosis juvenil).

• Enfermedad de König: osteocondritis disecante (clásicamente, del cóndilo femoral interno).

Fuente: Mazzotti A et al., «Foot Osteochondroses», Children (Basel) 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41006979/ ; Clínica Universidad de Navarra, «Enfermedad de Sever», https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/enfermedad-sever ; «Enfermedad de Blount», https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/enfermedad-blount ; «Enfermedad de Freiberg», https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/enfermedad-freiberg.

2. Valoración fisioterapéutica

La valoración se estructura en anamnesis, exploración física y pruebas complementarias, y termina en un diagnóstico de fisioterapia del que salen los objetivos.

2.1. Anamnesis

• Mecanismo lesional (traumático o por sobrecarga), tiempo de evolución, actividad deportiva o laboral, tratamientos previos.

• Dolor: localización, irradiación, ritmo mecánico (aparece con la carga, cede en reposo) o inflamatorio, intensidad con escalas como la EVA o la escala numérica.

2.2. Exploración física

• Inspección: tumefacción, equimosis, deformidad, atrofias, alineación de los ejes (genu varo en Blount, por ejemplo).

• Palpación: puntos dolorosos en inserciones (tuberosidad tibial, calcáneo, cabeza de metatarsianos), engrosamiento tendinoso, calor local.

• Balance articular (goniometría) y balance muscular con escalas de 0 a 5 (Daniels-Worthingham o Medical Research Council).

• Pruebas de tensión selectiva de Cyriax: combinan movimiento activo, pasivo y resistido y palpación; en el paradigma de Cyriax, el dolor a la contracción isométrica resistida orienta a lesión del tejido contráctil (músculo, tendón). Su validez diagnóstica se ha cuestionado en estudios experimentales, por lo que se interpretan junto con el resto de la exploración.

• Pruebas funcionales y cuestionarios específicos de cada región (por ejemplo, VISA-A para el tendón de Aquiles, VISA-P para el rotuliano).

2.3. Pruebas complementarias

La ecografía es una prueba de imagen de primera línea en muchas lesiones de tendón, músculo y ligamentos superficiales; la resonancia se reserva para las lesiones intraarticulares y osteocondrales, y la radiografía es la prueba básica en las óseas (fracturas, osteocondrosis).

Fuente: BOE, «Orden CIN/2135/2008, requisitos de los títulos de Fisioterapeuta (competencia de valoración y diagnóstico de fisioterapia)», https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2008-12389 ; Franklin ME et al., «Assessment of exercise-induced minor muscle lesions: the accuracy of Cyriax's diagnosis by selective tension paradigm», J Orthop Sports Phys Ther 1996, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8866270/ ; Robinson JM et al., «The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy», Br J Sports Med 2001, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11579069/.

3. Objetivos fisioterápicos

Se plantean de forma escalonada según la fase de la lesión:

1. Fase aguda/inflamatoria (primeros días): controlar dolor y edema, proteger el tejido sin inmovilizar más de lo imprescindible (protocolos tipo PRICE/POLICE: protección, carga óptima, hielo, compresión, elevación).

2. Fase de proliferación/reparación: estimular una cicatriz de buena calidad mediante carga progresiva, mantener la movilidad articular y la fuerza de las zonas adyacentes.

3. Fase de remodelación: aumentar la resistencia a la tracción del tejido, recuperar la fuerza, la propiocepción y el gesto funcional o deportivo.

4. Prevención de recidivas: corregir factores de riesgo (errores de entrenamiento, calzado, déficits de fuerza o flexibilidad, alteraciones biomecánicas).

En las osteocondrosis del crecimiento el objetivo prioritario es reducir la carga sobre el núcleo afectado (reposo relativo, adaptación deportiva, plantillas o taloneras), mantener la flexibilidad de la musculatura que tracciona de la apófisis (cuádriceps en Osgood-Schlatter, tríceps sural en Sever) y vigilar la evolución de la deformidad (Blount).

Fuente: Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC, «PRICE needs updating, should we call the POLICE?», Br J Sports Med 2012, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21903616/.

4. Técnicas y métodos de tratamiento en las patologías más frecuentes

4.1. Fracturas: la patología ósea más frecuente

Consolidación. Cuando el foco tiene estabilidad absoluta (fijación rígida con compresión), el hueso consolida de forma directa o primaria, sin callo; con estabilidad relativa (yeso, clavo intramedular, fijador externo) lo hace de forma indirecta o secundaria, formando callo, en cinco fases: hematoma, inflamatoria y angiogénesis, callo blando (cartilaginoso), osificación o callo duro (desde la tercera semana; dura en torno a 3-4 meses) y remodelación, en la que las trabéculas se reorientan según las cargas (ley de Wolff).

Valoración. Además de la exploración general (dolor, edema, balance articular y muscular, estado de la cicatriz quirúrgica), el fisioterapeuta debe conocer el tipo de fractura, la técnica de estabilización y el grado de consolidación que informa el traumatólogo, porque de ellos dependen la movilidad y la carga permitidas en cada momento.

Tratamiento por fases. El tratamiento médico consta de reducción, estabilización y rehabilitación, y la rehabilitación debe empezar lo antes posible:

• Fase de inmovilización: control del edema (elevación, movilización de los dedos), isométricos de la musculatura inmovilizada, movilización activa de las articulaciones libres y ejercicio general para evitar el desacondicionamiento.

• Fase de movilización (al retirar la inmovilización o desde el inicio si la osteosíntesis es estable): recuperación del balance articular con movilizaciones pasivas, activo-asistidas y activas, tratamiento de las adherencias y de la cicatriz, y potenciación progresiva.

• Fase de carga: carga progresiva (parcial con bastones → total) según la consolidación y la indicación del traumatólogo, reeducación de la marcha, propiocepción y vuelta a la actividad.

4.2. Tendinopatías: el trabajo excéntrico

El ejercicio excéntrico (contracción mientras el músculo se alarga, frenando la carga) es el tratamiento conservador con más evidencia en tendinopatías crónicas, sobre todo de Aquiles y rotuliana. El protocolo clásico de Alfredson (1998) consiste en 3 series de 15 repeticiones, dos veces al día, 7 días a la semana, durante 12 semanas, con rodilla extendida y flexionada, tolerando cierto dolor.

Efectos atribuidos al trabajo excéntrico:

• Favorece una correcta alineación de las fibras de colágeno de la cicatriz tendinosa.

• Provoca un progresivo incremento de la resistencia del tendón a la tracción.

• Previene la formación de adherencias entre el tendón y los tejidos peritendíneos.

• Estimula la síntesis de colágeno por los tenocitos: la carga mecánica activa a los fibroblastos/tenocitos, no los inhibe. Por eso es falso que el trabajo excéntrico «inhiba la formación de fibroblastos para evitar fibrosis».

Hoy se combinan con ejercicios isométricos (analgésicos) y con cargas pesadas lentas (heavy slow resistance).

4.3. Otras técnicas en tendón y músculo

• Masaje transverso profundo de Cyriax sobre la lesión tendinosa o ligamentosa, para movilizar el tejido y orientar la cicatriz.

• Estiramientos progresivos, analgésicos y para recuperar longitud muscular.

• Electroterapia y agentes físicos: crioterapia en fase aguda; termoterapia en fases subagudas; ultrasonidos, TENS para el dolor; ondas de choque extracorpóreas en tendinopatías calcificantes de hombro, fascitis plantar o epicondilalgia.

• Vendaje funcional y vendaje neuromuscular para proteger y descargar.

4.4. Lesiones musculares

Fase aguda: protección y frío; después, movilización precoz, estiramiento suave sin dolor, isométricos, concéntricos y, al final, excéntricos y ejercicios específicos del deporte (los excéntricos de isquiotibiales, como el «nordic hamstring», reducen las recidivas).

4.5. Esguinces de ligamento

Movilización protegida temprana, vendaje funcional u ortesis, fortalecimiento de la musculatura estabilizadora y, sobre todo, reeducación propioceptiva (plato de Freeman, superficies inestables) para prevenir el esguince recidivante.

4.6. Osteocondrosis

• Osgood-Schlatter y Sever: reposo relativo, crioterapia, estiramiento de cuádriceps o tríceps sural, talonera en Sever, cinta infrarrotuliana en Osgood. Suelen curar al cerrar el cartílago de crecimiento.

• Köhler I: reposo y descarga; si hace falta, inmovilización con yeso corto de pierna unas semanas (se citan 3-6); tiende a la resolución espontánea.

• Freiberg: plantillas de descarga metatarsal, calzado de suela rígida; cirugía en fases avanzadas.

• Blount: ortesis en los casos infantiles leves; osteotomía o epifisiodesis cuando progresa. El fisioterapeuta trabaja la marcha, la fuerza y la movilidad antes y después de la cirugía.

Fuente: SECOT, «Manual del residente de COT, cap. 2: Principios biológicos y mecánicos del tratamiento de las fracturas» (2026), https://www.secot.es/media/docs/manual_residente/C2_PRINCIPIOS_BIOLOGICOS_Y_MECANICOS_DEL_TTO_DE_LAS_FRACTURAS.pdf ; Mazzotti A et al., «Foot Osteochondroses», Children (Basel) 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41006979/ ; Alfredson H et al., «Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis», Am J Sports Med 1998, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9617396/.

Lo esencial para el examen

• El trabajo excéntrico alinea las fibras de colágeno, aumenta la resistencia del tendón y previene adherencias peritendíneas; es falso que inhiba los fibroblastos.

• Protocolo de Alfredson: 3 × 15, dos veces al día, 12 semanas.

• Blount = alteración de la osificación endocondral de la placa epifisaria medial de la tibia → tibia vara.

• Köhler I = navicular del tarso (edad preescolar); Freiberg (Köhler II) = cabeza del 2.º metatarsiano.

• Osgood-Schlatter = tuberosidad tibial anterior; Sever = calcáneo; Kienböck = semilunar; Panner = cóndilo humeral.

• Fases de reparación: inflamatoria → proliferación → remodelación; la carga progresiva guía la cicatriz.

• Esguince: la reeducación propioceptiva es clave para evitar recidivas.

• Fracturas: hematoma → inflamación → callo blando → callo duro → remodelación (ley de Wolff); rehabilitación lo antes posible, con carga progresiva según la consolidación.

• Ecografía: prueba de imagen de primera línea en muchas lesiones de partes blandas superficiales.