Tema 6 (parte específica). Fisioterapia en traumatología

Epígrafe oficial: Fisioterapia en traumatología. Valoración fisioterapéutica y objetivos fisioterápicos. Técnicas y métodos de tratamiento fisioterapéutico en las patologías más frecuentes.

1. Fisioterapia en traumatología: generalidades

La traumatología se ocupa de las lesiones del aparato locomotor producidas por un traumatismo: fracturas, luxaciones, esguinces, lesiones musculares y tendinosas, y de sus secuelas. La fisioterapia interviene desde el periodo de inmovilización (protección de la reparación) hasta la recuperación funcional completa, en coordinación con el traumatólogo, que decide el tratamiento (ortopédico o quirúrgico) y los plazos de carga.

La consolidación de una fractura pasa por fases (hematoma e inflamación, callo blando, callo duro y remodelación). Las complicaciones que la fisioterapia debe prevenir o detectar son: rigidez articular, atrofia muscular, edema, seudoartrosis o retraso de consolidación, síndrome de dolor regional complejo, miositis osificante, lesiones nerviosas y vasculares, y trombosis venosa.

Fuente: American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), «Femur Shaft Fractures (Broken Thighbone)», https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/femur-shaft-fractures-broken-thighbone/.

2. Valoración fisioterapéutica y objetivos fisioterápicos

2.1. Valoración

• Anamnesis: mecanismo lesional, tiempo de evolución, tratamiento recibido (tipo de inmovilización u osteosíntesis), carga permitida, dolor (escala visual analógica), actividad laboral y deportiva.

• Inspección: edema, hematoma, cicatriz, actitud antiálgica, atrofia, alineación.

• Palpación: temperatura, puntos dolorosos, estado de la cicatriz y de los tejidos blandos.

• Balance articular (goniometría) y balance muscular (escala 0-5), perimetría (edema y atrofia).

• Exploración neurovascular distal.

• Valoración funcional: marcha, equilibrio y propiocepción, actividades de la vida diaria, escalas específicas.

• Pruebas específicas:

• Rodilla: prueba de Lachman y cajón anterior (ligamento cruzado anterior), cajón posterior, McMurray (meniscos), bostezo en varo/valgo (ligamentos colaterales).

• Hombro: prueba de Yocum, Neer y Hawkins-Kennedy (síndrome subacromial).

• Muñeca y mano: Finkelstein (tenosinovitis de De Quervain), Phalen (síndrome del túnel carpiano).

• Tobillo: cajón anterior y prueba de inversión forzada (ligamento peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo); squeeze test o prueba de compresión (lesión de la sindesmosis tibioperonea en el esguince «alto» de tobillo).

2.2. Objetivos

• Fase de inmovilización o protección: controlar dolor e inflamación, reducir el edema, mantener la movilidad de las articulaciones libres, evitar la atrofia (isométricos), mantener la función respiratoria y circulatoria.

• Fase de movilización: recuperar la amplitud articular, la fuerza y la resistencia muscular.

• Fase funcional: recuperar la propiocepción, el equilibrio, la marcha y el gesto laboral o deportivo; prevenir recidivas.

Fuente: van Melick N. et al., «Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation», British Journal of Sports Medicine 2016, https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095898.

3. Técnicas y métodos de tratamiento

• Crioterapia, elevación y drenaje para el edema; posturas antiedema.

• Cinesiterapia: pasiva, activo-asistida, activa libre y activa resistida; ejercicios isométricos durante la inmovilización.

• Ejercicios en cadena cinética cerrada (el segmento distal está fijo y soporta carga: sentadilla, prensa, apoyo en pared) y en cadena cinética abierta (el segmento distal se mueve libre: extensión de rodilla en sedestación). La cadena cerrada produce compresión articular y cocontracción, con menos cizallamiento.

• Terapia manual: movilizaciones articulares, tratamiento de la cicatriz y de los tejidos blandos.

• Electroterapia analgésica (TENS) y de potenciación (electroestimulación neuromuscular), ultrasonidos.

• Hidroterapia: permite movilizar y cargar progresivamente en descarga parcial.

• Reeducación propioceptiva (plato de Böhler, tabla de Freeman, superficies inestables) y reeducación de la marcha con ayudas técnicas y carga progresiva.

Fuente: Järvinen T.A.H. et al., «Muscle injuries: biology and treatment», American Journal of Sports Medicine 2005, https://doi.org/10.1177/0363546505274714.

4. Patologías más frecuentes

4.1. Miembro superior

Fracturas de la diáfisis del húmero. La complicación inmediata más importante es la lesión del nervio radial, que recorre el canal de torsión en contacto con el hueso (sobre todo en las fracturas del tercio medio o distal, como la de Holstein-Lewis); produce mano caída por déficit de los extensores de muñeca y dedos. La mayoría son neuroapraxias que se recuperan de forma espontánea. Se tratan con frecuencia de forma ortopédica (yeso colgante y después ortesis funcional) o con osteosíntesis. En fisioterapia están especialmente indicados los ejercicios en cadena cinética cerrada, en línea con el principio del tratamiento funcional con ortesis (Sarmiento): actividad funcional precoz de toda la extremidad y cargas axiales de compresión, favorables para la consolidación, evitando las fuerzas de rotación y cizallamiento sobre el foco; se añaden ejercicios pendulares, movilización de hombro, codo y mano, e isométricos. Están contraindicadas las movilizaciones forzadas. Si hay parálisis radial, se usa una férula que mantenga la muñeca en extensión y se conserva la movilidad pasiva de los dedos.

Traumatismos del codo. El codo es muy propenso a la rigidez y a la miositis osificante (osificación heterotópica en el músculo, típicamente el braquial anterior). Se previene con medidas antiinflamatorias y antiedematosas (crioterapia, elevación, reposo relativo de la zona) y evitando las movilizaciones forzadas y el masaje profundo sobre la musculatura y los tendones, que la favorecen. La movilización debe ser activa, suave y sin dolor.

Antebrazo.

• Fractura-luxación de Monteggia: fractura del cúbito (tercio proximal) junto con luxación de la cabeza del radio.

• Fractura-luxación de Galeazzi: fractura del radio (tercio distal) con luxación de la articulación radiocubital distal.

• Fractura de Colles: fractura del extremo distal del radio con desplazamiento dorsal del fragmento.

• El tubérculo de Lister se localiza en la cara dorsal del extremo distal del radio; sirve de polea al tendón del extensor largo del pulgar, que puede romperse tras una fractura distal del radio.

Fuente: SECOT, «Manual del residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología», cap. 94 «Fracturas diafisarias de húmero», https://www.secot.es/media/docs/manual_residente/C94_FRACTURAS_DIAFISARIAS_DE_HUMERO.pdf; Hendrickx L.A.M. y cols., «Radial nerve palsy associated with closed humeral shaft fractures: a systematic review of 1758 patients», Arch Orthop Trauma Surg 2021, doi:10.1007/s00402-020-03446-y; Sarmiento A. y cols., «Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus», J Bone Joint Surg Am 1977;59(5):596-601, doi:10.2106/00004623-197759050-00004.

4.2. Cadera y fémur

Pinzamiento femoroacetabular (PFA). Conflicto mecánico entre la cabeza-cuello femoral y el borde del acetábulo. Existen dos tipos fundamentales: tipo Cam (deformidad en la unión cabeza-cuello femoral) y tipo Pincer (sobrecobertura acetabular), frecuentemente combinados. El cuadro clínico consiste en dolor inguinal que se acentúa con la flexión, aducción y rotación interna de cadera (maniobra FADIR). Conduce a una degeneración del cartílago articular y es causa de coxartrosis precoz. Afecta a adultos jóvenes y activos: no es la primera causa de coxalgia en ancianos (en ellos predomina la artrosis). Tratamiento: fisioterapia (control motor, fortalecimiento de glúteos y core, evitar posiciones de conflicto) y, si fracasa, cirugía.

Fracturas diafisarias del fémur. Se producen por traumatismos de alta energía. El tratamiento quirúrgico de elección en el adulto es el enclavado intramedular (no la placa atornillada). La carga se inicia, según indique el traumatólogo, de forma parcial y progresiva, y la fisioterapia se centra en recuperar la flexión de rodilla, el cuádriceps y la marcha. Entre sus complicaciones figuran la seudoartrosis y la rigidez de rodilla.

Fuente: Ganz R. et al., «Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip», Clinical Orthopaedics and Related Research 2003, https://doi.org/10.1097/01.blo.0000096804.78689.c2.

4.3. Rodilla: ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior (LCA)

• Movilidad precoz con extensión completa prioritaria y carga según tolerancia.

• Es recomendable el trabajo en cadena cinética cerrada desde la 3ª-4ª semana postintervención (con frecuencia se inicia antes en rangos protegidos), porque la cocontracción protege el injerto.

• Está indicado el trabajo activo resistido de isquiotibiales desde el primer momento, ya que son agonistas del LCA (frenan la traslación anterior de la tibia); con injerto de isquiotibiales este trabajo se gradúa más prudentemente en las primeras semanas.

• No está indicado el trabajo activo resistido de los últimos grados de extensión del cuádriceps desde el primer momento: la extensión resistida en cadena abierta cerca de la extensión completa produce traslación anterior de la tibia y tensa el injerto; la cadena abierta se introduce más tarde (en torno a la 4ª semana) y en rango restringido (90-45°).

• Los ejercicios propioceptivos específicos se introducen cuando el paciente tiene una suficiente cobertura muscular, progresando hacia el trabajo pliométrico y la vuelta al deporte según criterios funcionales.

Fuente: van Melick N. et al., «Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation», British Journal of Sports Medicine 2016, https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095898.

4.4. Tobillo y pie

Esguince de tobillo. El mecanismo típico es la inversión forzada, que lesiona primero el ligamento peroneoastragalino anterior. Se clasifica en grados I, II y III. Pruebas de valoración: cajón anterior, inversión forzada y squeeze test (sindesmosis); las reglas de Ottawa orientan sobre la necesidad de radiografía. Tratamiento: protección, crioterapia, elevación, carga precoz según tolerancia, movilidad, fortalecimiento de peroneos y reeducación propioceptiva para prevenir la inestabilidad crónica.

Fractura de Jones. Se localiza en el quinto metatarsiano, en la unión metafisodiafisaria de su base. Por la mala vascularización de esa zona tiene riesgo de retraso de consolidación y seudoartrosis, por lo que suele requerir descarga prolongada u osteosíntesis. Se distingue de la fractura-avulsión de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano, de mejor pronóstico.

Fuente: American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), «Sprained Ankle», https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/sprained-ankle/.

4.5. Lesiones musculares

Tras una rotura muscular se recomienda reposo inmediato durante los primeros días (protocolo PRICE: protección, reposo, hielo, compresión, elevación). El objetivo del reposo inmediato es prevenir la formación de cicatrices excesivas y las recidivas de la lesión muscular: evita la retracción de los extremos rotos, limita el hematoma y el tamaño de la cicatriz de tejido conectivo y reduce el riesgo de re-rotura. Pasados unos días, la movilización precoz y progresiva favorece la regeneración y la correcta orientación de las fibras; se progresa a estiramientos sin dolor, fortalecimiento (incluido excéntrico) y readaptación funcional.

Fuente: Järvinen T.A.H. et al., «Muscle injuries: biology and treatment», American Journal of Sports Medicine 2005, https://doi.org/10.1177/0363546505274714.

Lo esencial para el examen

• Fractura de diáfisis humeral: complicación inmediata más importante, lesión del nervio radial; están especialmente indicados los ejercicios en cadena cinética cerrada; nunca movilizaciones forzadas.

• Miositis osificante del codo: se previene con medidas antiinflamatorias y antiedematosas; evitar movilizaciones forzadas y masaje profundo.

• Monteggia = fractura del cúbito + luxación de la cabeza del radio; Galeazzi = fractura del radio + luxación radiocubital distal.

• Tubérculo de Lister: extremo distal del radio (cara dorsal).

• Pinzamiento femoroacetabular: tipos Cam y Pincer, dolor inguinal con flexión-aducción-rotación interna, degenera el cartílago; afecta a jóvenes, no es la primera causa de coxalgia en ancianos.

• Fractura diafisaria de fémur: tratamiento de elección, clavo intramedular; carga parcial progresiva.

• LCA: cadena cerrada desde la 3ª-4ª semana, isquiotibiales resistidos desde el inicio; NO extensión resistida de los últimos grados de cuádriceps al principio; propiocepción con cobertura muscular suficiente.

• Pruebas: Lachman = rodilla; Yocum = hombro; Finkelstein y Phalen = muñeca; squeeze test = esguince de tobillo (sindesmosis).

• Fractura de Jones: quinto metatarsiano.

• Lesión muscular: el reposo inmediato busca prevenir cicatrices excesivas y recidivas.