Tema 5 (parte específica). Fisioterapia en pacientes críticos y en patología cardiorrespiratoria

Epígrafe oficial: Fisioterapia en pacientes críticos. Valoración fisioterapéutica y objetivos fisioterápicos. Técnicas y métodos de tratamiento fisioterapéutico: EPOC, Asma, Cirugía cardiorrespiratoria; otras cirugías, pacientes en UCI, Infarto de miocardio.

1. Fisioterapia en el paciente crítico

El paciente crítico es el que presenta una disfunción grave, real o potencial, de uno o varios órganos y precisa vigilancia y soporte vital, habitualmente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La fisioterapia en este ámbito persigue dos grandes fines: mantener la vía aérea permeable y la función respiratoria y prevenir el deterioro funcional asociado al encamamiento y a la ventilación mecánica.

Fuente: Belli S. y cols., «Airway Clearance Techniques: The Right Choice for the Right Patient», Frontiers in Medicine 2021, doi:10.3389/fmed.2021.544826, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7902008/.

2. Valoración fisioterapéutica y objetivos

2.1. Valoración

• Estado general y estabilidad: nivel de conciencia y sedación (Glasgow, RASS), frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura, fármacos vasoactivos.

• Soporte ventilatorio: tipo de vía aérea (tubo orotraqueal, traqueostomía), modo y parámetros del ventilador, FiO₂, PEEP; gasometría arterial.

• Exploración respiratoria: patrón y trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria, auscultación (roncus, crepitantes, hipoventilación), tos, cantidad y aspecto de las secreciones, radiografía de tórax.

• Función pulmonar en el paciente no crítico: espirometría y volúmenes pulmonares, flujo espiratorio máximo (FEM).

• Valoración musculoesquelética y funcional: balance articular y muscular (la suma MRC < 48/60 orienta a debilidad adquirida en UCI), capacidad de sedestación, transferencias y marcha; disnea (escala de Borg o mMRC).

Recordatorio de volúmenes y capacidades pulmonares:

• Capacidad pulmonar total (CPT) = volumen corriente (VT) + volumen de reserva inspiratorio (VRI) + volumen de reserva espiratorio (VRE) + volumen residual (VR).

• Capacidad vital (CV) = VRI + VT + VRE. Es falso que la CV sea solo la suma del VRI y el VRE: le falta el volumen corriente.

• Capacidad inspiratoria (CI) = VT + VRI.

• Capacidad residual funcional (CRF) = VRE + VR.

2.2. Objetivos fisioterápicos

• Permeabilizar la vía aérea y favorecer la eliminación de secreciones.

• Mejorar la ventilación y recuperar volúmenes pulmonares, prevenir y tratar atelectasias.

• Mejorar el intercambio gaseoso y disminuir el trabajo respiratorio.

• Facilitar el destete del ventilador y la extubación precoz.

• Movilización precoz: prevenir rigideces, debilidad muscular, úlceras y complicaciones tromboembólicas, y recuperar la independencia funcional.

• Educación del paciente y la familia.

Fuente: Güell Rous M.R., Díaz Lobato S., Rodríguez Trigo G. y cols. (SEPAR), «Rehabilitación respiratoria», Archivos de Bronconeumología 2014;50(8), https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.02.014.

3. Técnicas y métodos de tratamiento

3.1. Técnicas de permeabilización de la vía aérea

• Drenaje postural y técnicas de percusión (clapping) y vibración manual: hoy se usan de forma selectiva.

• Técnicas espiratorias lentas, basadas en la variación de flujo aéreo:

• ELTGOL (espiración lenta total con glotis abierta en infralateral, técnica descrita por Postiaux): es una técnica manual, no instrumental. Se basa en la combinación de volúmenes bajos, flujos lentos y posicionamiento: el paciente, en decúbito lateral con el pulmón a drenar abajo (infralateral), espira lentamente con la glotis abierta desde la capacidad residual funcional hasta el volumen residual, asistido por el fisioterapeuta para contribuir al completo vaciado pulmonar. Se utiliza para movilizar secreciones de la zona media del árbol bronquial.

• Drenaje autógeno y ciclo activo de técnicas respiratorias.

• Técnicas espiratorias forzadas: espiración forzada (huffing) y tos dirigida o asistida, para la vía aérea proximal.

• Dispositivos instrumentales:

• Presión espiratoria positiva (PEP) y PEP oscilante (Flutter, Acapella y similares). Son dispositivos de vibración endógena: en el planteamiento clásico de estas técnicas, el movimiento oscilatorio que generan debe tener una frecuencia próxima a la del batimiento ciliar (12-15 Hz); en la práctica, la frecuencia varía según el dispositivo y su uso. Están indicados en patologías que cursan con hipersecreción bronquial (EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística). En el aprendizaje hay que vigilar la aparición de signos de alcalosis respiratoria por hiperventilación (mareo, parestesias). Están contraindicados en el neumotórax no tratado y en las vías aéreas hiperreactivas.

• Oscilación torácica de alta frecuencia (chaleco), dispositivos de tos asistida mecánica (insuflación-exsuflación) en pacientes neuromusculares.

• Técnicas de reexpansión: respiración diafragmática, ejercicios de débito inspiratorio controlado (EDIC), espirometría incentivada.

3.2. Paciente intubado en UCI

• Si un paciente crítico intubado acumula secreciones en la vía aérea proximal, la técnica más indicada es la hiperinsuflación pulmonar, manual (con bolsa) o con el ventilador, seguida de aspiración endotraqueal: la insuflación lenta y la liberación rápida aumentan el flujo espiratorio e imitan la tos, desplazando las secreciones hacia las vías aéreas grandes, donde se aspiran con facilidad. Se asocia a mejoras a corto plazo de la distensibilidad pulmonar, la oxigenación y el aclaramiento de secreciones, con efectos adversos poco frecuentes y transitorios (descenso del gasto cardiaco, cambios de frecuencia cardiaca).

• Posicionamiento (cambios posturales, decúbito prono en el síndrome de distrés), vibraciones y compresiones espiratorias.

• Movilización precoz y progresiva: movilizaciones pasivas y activo-asistidas, cicloergómetro, sedestación al borde de la cama, bipedestación y marcha, siempre con criterios de seguridad (estabilidad hemodinámica y respiratoria).

• Entrenamiento de la musculatura inspiratoria en el destete difícil.

3.3. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

La VMNI administra soporte ventilatorio mediante mascarilla, sin intubación. Indicaciones: insuficiencia respiratoria hipercápnica en la agudización de la EPOC, enfermedades restrictivas (neuromusculares, deformidades de la caja torácica, síndrome de obesidad-hipoventilación) y edema agudo de pulmón cardiogénico. Contraindicaciones: parada cardiorrespiratoria, coma o incapacidad para proteger la vía aérea, traumatismo o cirugía facial que impida ajustar la mascarilla, inestabilidad hemodinámica, vómitos y neumotórax no drenado.

Fuente: Belli S. y cols., «Airway Clearance Techniques: The Right Choice for the Right Patient», Frontiers in Medicine 2021, doi:10.3389/fmed.2021.544826, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7902008/; Lanza F.C. y cols., «Expiratory Reserve Volume During Slow Expiration With Glottis Opened in Infralateral Decubitus Position (ELTGOL) in Chronic Pulmonary Disease», Respir Care 2015;60, doi:10.4187/respcare.03384; Paulus F. y cols., «Benefits and risks of manual hyperinflation in intubated and mechanically ventilated intensive care unit patients: a systematic review», Crit Care 2012;16:R145, doi:10.1186/cc11457; Rochwerg B. y cols., «Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure», Eur Respir J 2017, doi:10.1183/13993003.02426-2016; «Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation – a consensus conference report», Chest 1999;116(2):521-34, doi:10.1378/chest.116.2.521.

4. EPOC

La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) introdujo en 2012 los fenotipos clínicos, mantenidos en su actualización de 2017:

1. Fenotipo no agudizador (con enfisema o bronquitis crónica).

2. Fenotipo mixto EPOC-asma.

3. Fenotipo agudizador con enfisema.

4. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.

No existe un «fenotipo atelectasia». (La actualización GesEPOC 2021 estratifica a los pacientes en riesgo bajo y alto y, en los de alto riesgo, redefine los fenotipos como no agudizador, agudizador eosinofílico y agudizador no eosinofílico; los cuatro fenotipos anteriores son los de las versiones 2012 y 2017.)

La rehabilitación respiratoria está indicada en pacientes con EPOC sintomáticos y comprende: entrenamiento al ejercicio (aeróbico de miembros inferiores y fuerza de miembros superiores), entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes con debilidad, técnicas de drenaje de secreciones en hipersecretores, técnicas de control de la respiración (respiración con labios fruncidos, diafragmática) y educación (autocuidado, inhaladores, plan de acción ante agudizaciones).

Fuente: Miravitlles M. y cols., «Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable», Archivos de Bronconeumología 2017, https://doi.org/10.1016/j.arbres.2017.03.018; Miravitlles M. y cols., «Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable», Archivos de Bronconeumología 2022, https://doi.org/10.1016/j.arbres.2021.03.005; Güell Rous M.R., Díaz Lobato S., Rodríguez Trigo G. y cols. (SEPAR), «Rehabilitación respiratoria», Archivos de Bronconeumología 2014;50(8), https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.02.014.

5. Asma

En la exacerbación asmática la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) distingue una evaluación inicial (estática) y otra dinámica (respuesta al tratamiento). La evaluación inicial debe incluir:

• La identificación de signos de riesgo vital (bradicardia, hipotensión, cianosis, silencio auscultatorio, confusión o coma).

• La medición objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo, midiendo el FEV₁ o el FEM (flujo espiratorio máximo).

• La valoración de la alteración del intercambio gaseoso mediante pulsioximetría basal (y gasometría si la saturación es baja).

La gravedad se gradúa en relación con el valor teórico o el mejor valor personal: una crisis leve cursa con FEV₁ o FEM por encima del 70 %; por debajo, la crisis es moderada o grave. Por tanto, un FEM inferior a 150 l/min no se considera una crisis leve: en un adulto queda muy por debajo del 70 % de su valor teórico.

La fisioterapia en el asma estable incluye educación (técnica inhalatoria, reconocimiento de síntomas), reeducación del patrón respiratorio, ejercicio físico adaptado y, si hay hipersecreción, técnicas de drenaje; no se aplican técnicas de drenaje agresivas en plena crisis.

Fuente: GEMA (guía multidisciplinar de sociedades científicas, coordinada por SEPAR), «Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)», https://www.gemasma.com.

6. Cirugía cardiorrespiratoria y otras cirugías

6.1. Resección pulmonar

• Preoperatorio: educación, entrenamiento de la tos y de la respiración diafragmática, espirometría incentivada, ejercicio aeróbico (prehabilitación).

• Objetivos del postoperatorio inmediato: favorecer la extubación precoz, permeabilizar la vía aérea, aumentar o recuperar los volúmenes pulmonares (nunca disminuirlos) para prevenir atelectasias, movilización precoz, control del dolor y cuidado del hombro homolateral a la toracotomía.

6.2. Cirugía cardiaca

Educación prequirúrgica, ejercicios respiratorios y de tos con protección de la esternotomía, evitar empujes y cargas asimétricas con los brazos durante las primeras semanas, sedestación y deambulación precoces, y paso a programa de rehabilitación cardiaca.

6.3. Otras cirugías

La cirugía abdominal alta y la torácica son las de mayor riesgo de complicaciones pulmonares (atelectasia, neumonía) por el dolor y la disfunción diafragmática. La fisioterapia se centra en reexpansión pulmonar, tos asistida con sujeción de la herida y movilización precoz.

Fuente: Güell Rous M.R., Díaz Lobato S., Rodríguez Trigo G. y cols. (SEPAR), «Rehabilitación respiratoria», Archivos de Bronconeumología 2014;50(8), https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.02.014.

7. Infarto de miocardio: rehabilitación cardiaca

La rehabilitación cardiaca es un programa multidisciplinar (ejercicio, educación, control de factores de riesgo y apoyo psicológico) que reduce la mortalidad cardiovascular y mejora la calidad de vida. Se organiza en fases:

• Fase I (hospitalaria): desde la estabilización del paciente en la unidad coronaria y después en planta, durante el ingreso; movilización progresiva (sedestación, deambulación por la habitación y el pasillo), ejercicios respiratorios y educación.

• Fase II (convalecencia, ambulatoria supervisada): tras una prueba de esfuerzo, programa de ejercicio aeróbico de varias semanas (la duración depende del programa), con intensidad guiada por la frecuencia cardiaca de entrenamiento (método de Karvonen) o la percepción del esfuerzo (Borg), más fuerza ligera y educación.

• Fase III (mantenimiento): ejercicio regular de por vida y control de factores de riesgo.

Signos para detener el ejercicio: dolor torácico, disnea desproporcionada, mareo, arritmias, caída de la tensión arterial.

Fuente: Ambrosetti M. y cols., «Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology», Eur J Prev Cardiol 2021;28(5):460-95, doi:10.1177/2047487320913379.

Lo esencial para el examen

• Paciente intubado con secreciones en vía aérea proximal → hiperinsuflación pulmonar manual o con ventilador + aspiración.

• VMNI indicada en enfermedades restrictivas (y EPOC hipercápnica); contraindicada en parada cardiorrespiratoria, coma y traumatismo facial.

• ELTGOL es una técnica manual, no instrumental: volúmenes bajos, flujos lentos, posicionamiento infralateral; vacía la zona media del árbol bronquial.

• Dispositivos oscilatorios: frecuencia próxima al batimiento ciliar (12-15 Hz) en el planteamiento clásico, indicados en hipersecreción, vigilar alcalosis respiratoria; contraindicados en neumotórax no tratado y vía aérea hiperreactiva.

• Postoperatorio de resección pulmonar: extubación precoz, vía aérea permeable, aumentar volúmenes, movilización precoz.

• Fenotipos GesEPOC: no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema, agudizador con bronquitis crónica; no hay fenotipo atelectasia.

• Exacerbación asmática: signos de riesgo vital, FEM/FEV₁ y pulsioximetría; FEM < 150 l/min no es leve (leve = > 70 % del teórico).

• CV = VRI + VT + VRE; CPT = VT + VRI + VRE + VR; CI = VT + VRI; CRF = VRE + VR.

• Rehabilitación cardiaca en tres fases: hospitalaria, ambulatoria supervisada y mantenimiento.