Tema 4 (parte específica). Cinesiología, goniometría articular y valoración muscular

Epígrafe oficial: Cinesiología: Ejes y planos del cuerpo. Movimientos articulares elementales. Goniometría articular: concepto, registro, técnicas goniométricas y amplitudes articulares de los MM.SS. MM.II. y columna vertebral. Valoración muscular: principios generales, sistemas de gradación, técnica de valoración muscular.

1. Cinesiología: ejes y planos del cuerpo

La cinesiología estudia el movimiento humano desde el punto de vista anatómico, fisiológico y mecánico. Se describe a partir de la posición anatómica (bipedestación, mirada al frente, brazos a los lados, palmas hacia delante).

Cada movimiento ocurre en un plano y alrededor de un eje perpendicular a ese plano:

Por ejemplo, la flexión del codo se realiza en el plano sagital, alrededor de un eje transversal que pasa por el epicóndilo; no es un movimiento del plano transversal.

2. Movimientos articulares elementales

2.1. Tipos de articulación según su movilidad

• Sinartrosis (inmóviles): suturas del cráneo.

• Anfiartrosis (semimóviles): sínfisis del pubis, uniones entre cuerpos vertebrales por el disco.

• Diartrosis (móviles, sinoviales), clasificadas por la forma de sus superficies y sus grados de libertad:

• Artrodia (planas, deslizamiento): intercarpianas, acromioclavicular.

• Trocoide (un eje, rotación): radiocubital proximal, atlantoaxoidea media.

• Tróclea o gínglimo (un eje, flexoextensión): humerocubital, interfalángicas, tibioastragalina.

• Condílea (dos ejes): radiocarpiana, metacarpofalángicas.

• Encaje recíproco o silla de montar (dos ejes): trapeciometacarpiana, esternoclavicular.

• Enartrosis (tres ejes): glenohumeral, coxofemoral.

Así, la articulación trapeciometacarpiana es de encaje recíproco y la radiocarpiana es condílea.

2.2. Movimientos elementales

Flexión/extensión (plano sagital), abducción/aducción (plano frontal; en la mano el eje de referencia es el tercer dedo, en el pie el segundo), rotación interna/externa y pronación/supinación (plano transversal), inclinación lateral del raquis, circunducción (combinación de los anteriores), inversión/eversión del pie y oposición del pulgar.

2.3. Complejos articulares de interés

• Complejo articular del hombro: en la descripción biomecánica clásica lo forman cinco articulaciones: tres anatómicas o verdaderas —glenohumeral, acromioclavicular y esternocostoclavicular— y dos fisiológicas o de deslizamiento —subdeltoidea (o subacromial) y escapulotorácica—.

• Columna osteoarticular del pulgar: sus piezas óseas son el escafoides, el trapecio, el primer metacarpiano y las dos falanges. El trapezoide no forma parte de ella: pertenece a la columna del índice.

Fuente: Erwin J., Varacallo M.A., «Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Wrist Joint», StatPearls (NCBI Bookshelf), PMID 30521200, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534779/; Tang A., Varacallo M.A., «Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Hand Carpal Bones», StatPearls (NCBI Bookshelf), PMID 30571003, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535382/; Ladd A.L. y cols., «The thumb carpometacarpal joint: anatomy, hormones, and biomechanics», Instr Course Lect 2013, PMID 23395023, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23395023/.

3. Goniometría articular

3.1. Concepto

La goniometría es la técnica que mide en grados los ángulos de las articulaciones, tanto la posición como el arco de movimiento activo o pasivo. Sirve para valorar la movilidad, establecer el diagnóstico funcional, fijar objetivos, medir la evolución y documentar secuelas.

3.2. Instrumentos y técnicas

• Goniómetro universal: cuerpo con escala (centro o eje), brazo fijo y brazo móvil. El eje se coloca sobre el eje articular; el brazo fijo, alineado con el segmento proximal; el móvil, con el segmento que se desplaza.

• Inclinómetros (miden respecto a la gravedad; útiles en raquis), electrogoniómetros, aplicaciones y cinta métrica (distancias: dedos-suelo, test de Schober).

• Técnica: paciente en posición estable y estandarizada, estabilización del segmento proximal, identificación de referencias óseas, medición primero del movimiento activo y después del pasivo, comparación con el lado contralateral, evitar compensaciones.

3.3. Registro

Se utiliza el método del cero neutro (AAOS): la posición anatómica es 0° y cada movimiento se mide desde ahí, anotando posición inicial y final (p. ej., «flexión de rodilla 0-120°»). Debe constar si el arco es activo o pasivo, el lado, la posición del paciente y el dolor si aparece. Existe también la notación SFTR (plano Sagital, Frontal, Transversal, Rotación).

3.4. Ejemplo: goniometría de la flexión del codo

• Posición: sedestación o decúbito supino, brazo junto al tronco y antebrazo en supinación.

• Eje del goniómetro sobre el epicóndilo (lateral).

• Brazo fijo a lo largo del húmero (hacia el acromion); brazo móvil a lo largo del radio (hacia la apófisis estiloides).

• Movimiento en el plano sagital. Amplitud activa de unos 145-150°; la pasiva es algo mayor.

3.5. Amplitudes articulares de referencia (orientativas, AAOS)

Miembro superior

Miembro inferior

Columna vertebral

Los valores varían ligeramente según el autor; lo importante es la comparación con el lado sano y la evolución.

3.6. Medición de la flexión lumbar: test de Schober

La prueba de Schober se utiliza para valorar el grado de flexión del raquis lumbar. Con el paciente de pie se marca la apófisis espinosa de L5 (a la altura de las fositas de Venus) y un punto 10 cm por encima; al flexionar el tronco, la distancia normal aumenta al menos unos 5 cm. Es útil, por ejemplo, en la espondilitis anquilosante. No deben confundirse con ella los signos de Babinski y Oppenheim (respuesta extensora del primer dedo, signos de afectación de la vía piramidal: el de Babinski se obtiene estimulando la planta del pie y el de Oppenheim frotando la cara anterointerna de la tibia) ni la maniobra de Valsalva (espiración forzada con glotis cerrada).

Fuente: Gajdosik R.L., Bohannon R.W., «Clinical measurement of range of motion. Review of goniometry emphasizing reliability and validity», Phys Ther 1987;67(12):1867-72, doi:10.1093/ptj/67.12.1867; Tousignant M. y cols., «The Modified-Modified Schober Test for range of motion assessment of lumbar flexion in patients with low back pain», Disabil Rehabil 2005, doi:10.1080/09638280400018411; Acharya A.B. y cols., «Babinski Reflex», StatPearls (NCBI Bookshelf), PMID 30085551, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519009/.

4. Valoración muscular

4.1. Principios generales

El balance muscular mide la fuerza de un músculo o grupo muscular de forma manual. Principios:

• Posición de prueba estandarizada, cómoda y que aísle el músculo.

• Estabilización del segmento proximal para evitar compensaciones.

• Consideración de la gravedad: se prueba primero si vence la gravedad (grado 3) y, según el resultado, se sube con resistencia o se baja a posición sin gravedad.

• Resistencia manual aplicada en la parte distal del segmento, de forma progresiva y en la dirección opuesta al movimiento.

• Palpación del vientre o tendón muscular, imprescindible en los grados bajos.

• Comparación con el lado contralateral; valorar fatiga, dolor y amplitud disponible.

4.2. Sistemas de gradación

Escala de Daniels-Worthingham / escala del Medical Research Council (0-5):

• 0 (nulo): ninguna contracción.

• 1 (vestigio): se palpa o se ve contracción, sin movimiento articular.

• 2 (pobre): movimiento completo sin la acción de la gravedad.

• 3 (regular): movimiento completo contra la gravedad, sin resistencia.

• 4 (bueno): movimiento completo contra la gravedad y resistencia moderada.

• 5 (normal): movimiento completo contra la gravedad y resistencia máxima.

Se admiten los signos + y − para matizar. La escala de Kendall expresa la fuerza en porcentajes (0-100 %). Para cuantificar con más precisión se emplea la dinamometría.

4.3. Técnica de valoración: ejemplo de la extensión del hombro

Los extensores principales del hombro son el fascículo posterior del deltoides, el redondo mayor y el dorsal ancho. Para el grado 1 de la extensión del hombro, con el paciente en decúbito prono, se palpa la contracción en el fascículo posterior del deltoides, el redondo mayor y el dorsal ancho, sin que haya movimiento. Para los grados 3 a 5 se pide la extensión en prono desde el borde de la camilla, aplicando la resistencia en la cara posterior del brazo, por encima del codo.

Fuente: Medical Research Council (UKRI), «MRC Muscle Scale», https://www.ukri.org/councils/mrc/facilities-and-resources/find-an-mrc-facility-or-resource/mrc-muscle-scale/.

Lo esencial para el examen

• Plano sagital → eje transversal → flexoextensión; plano frontal → eje sagital → abducción/aducción; plano transversal → eje longitudinal → rotaciones.

• La flexión del codo se realiza en el plano sagital, no en el transversal; goniómetro con centro en el epicóndilo, paciente en sedestación o decúbito supino con el antebrazo en supinación, amplitud activa de unos 145-150°.

• Trapeciometacarpiana = encaje recíproco; radiocarpiana = condílea; glenohumeral y coxofemoral = enartrosis.

• El complejo articular del hombro tiene cinco articulaciones (glenohumeral, subdeltoidea, escapulotorácica, acromioclavicular, esternocostoclavicular).

• Columna del pulgar: escafoides, trapecio, primer metacarpiano y falanges; el trapezoide no.

• Goniometría: método del cero neutro; registrar posición inicial-final, activo/pasivo y lado.

• Prueba de Schober: valora la flexión del raquis lumbar (aumento normal ≥ 5 cm sobre 10 cm).

• Escala 0-5 (Daniels/MRC): 1 = contracción palpable sin movimiento; 2 = sin gravedad; 3 = contra gravedad; 4 y 5 = contra resistencia.

• Grado 1 de extensión de hombro: se palpa en fascículo posterior del deltoides, redondo mayor y dorsal ancho.