Tema 2 (parte específica). Unidades de fisioterapia en Atención Primaria

Epígrafe oficial: Unidades de fisioterapia en Atención Primaria: consulta fisioterápica, coordinación con los Equipos de Atención Primaria. Sala de Fisioterapia. Fisioterapia grupal y atención comunitaria.

1. Las unidades de fisioterapia en Atención Primaria

1.1. Origen y marco normativo

La Atención Primaria se organiza en Zonas Básicas de Salud atendidas por Equipos de Atención Primaria (EAP) (Real Decreto 137/1984, de estructuras básicas de salud, y Ley 14/1986, General de Sanidad). La norma clave es la Circular 4/1991, de 25 de febrero, del INSALUD (Subdirección General de Gestión de Atención Primaria), sobre ordenación de actividades del fisioterapeuta de área en Atención Primaria. Según esta circular, los fisioterapeutas se establecen como profesionales de apoyo a los Equipos de Atención Primaria: textualmente, «para el desarrollo de actividades de fisioterapia se establece como profesional de apoyo a los Equipos de Atención Primaria la figura del Fisioterapeuta de Área en Atención Primaria». Este profesional está destinado a un Área o Sector y tiene adscritas funcionalmente una o varias Zonas Básicas de Salud, geográficamente próximas (instrucción 5). Depende «a todos los efectos del Gerente de Atención Primaria a través de su Dirección de Enfermería», que planifica su trabajo, y funcionalmente de los Coordinadores de los Equipos de Atención Primaria (EAP) para las actividades que desarrolle en cada zona (instrucción 7). La circular fija además una dedicación de 40 horas semanales, con, al menos, el 70 % del tiempo en la sala de fisioterapia y el 30 % restante en actividades domiciliarias, de promoción de la salud, de formación e investigación (instrucción 8). Los fisioterapeutas de instituciones abiertas que no optaron por reconvertirse en fisioterapeutas de área quedaron integrados en las actividades de rehabilitación del área con la misma dependencia (norma transitoria).

Posteriormente, el Real Decreto 1030/2006 (anexo II, apartado 5, «Rehabilitación básica») incluyó en el primer nivel las actividades de educación, prevención y rehabilitación susceptibles de realizarse en atención primaria, en régimen ambulatorio, previa indicación médica y de acuerdo con los programas de cada servicio de salud, incluida la asistencia domiciliaria si se considera necesaria por circunstancias clínicas o por limitaciones en la accesibilidad. Comprende:

• Prevención del desarrollo o la progresión de trastornos musculoesqueléticos.

• Tratamientos para el control de síntomas y la mejora funcional en procesos crónicos musculoesqueléticos.

• Recuperación de procesos agudos musculoesqueléticos leves.

• Tratamientos en trastornos neurológicos.

• Fisioterapia respiratoria.

• Orientación y formación sanitaria al paciente o cuidador.

En Castilla y León, el Programa de Atención Fisioterápica del SACYL recuerda que la introducción en la Cartera de Servicios de Atención Primaria de los tratamientos fisioterapéuticos básicos hizo explícita la función de recuperación y readaptación funcional de este nivel, y protocoliza los procesos más prevalentes con el consenso de SEMERGEN y semFYC.

1.2. Funciones del fisioterapeuta de Atención Primaria

Recogiendo la Circular 4/1991 y la cartera de servicios:

• Asistencial: atención en la sala de fisioterapia, de la que es responsable; desplazamiento a otras zonas básicas asignadas para programas que no requieran gimnasio; atención domiciliaria programada a instancias del equipo.

• Valoración de adaptaciones ergonómicas y ayudas técnicas para la vida diaria; adiestramiento de familia y cuidadores.

• Asesoramiento al resto del equipo y orientación del personal auxiliar de la sala.

• Elaboración y aplicación de protocolos y programas coordinados con el EAP.

• Educación para la salud, promoción y prevención.

• Docencia, formación continuada e investigación.

• Administrativas: registros, planificación y evaluación de programas.

Fuente: Junta de Castilla y León – SACYL, «Programa de Atención Fisioterápica. Protocolos de fisioterapia en Atención Primaria» (anexo I: Circular INSALUD 4/91), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/protocolos-fisioterapia-atencion-primaria.ficheros/327950-Protocolos%20de%20fisioterapia%20%28Sacyl%29.pdf; BOE, «Real Decreto 1030/2006, cartera de servicios comunes del SNS (anexo II.5)», https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-16212.

2. La consulta fisioterápica

La consulta de fisioterapia es el acto en el que el fisioterapeuta recibe al paciente derivado, realiza la valoración y decide el plan. Sigue el proceso de atención en fisioterapia:

1. Recepción de la derivación: según la Circular 4/1991, la derivación se produce, de acuerdo con protocolos, a partir del médico general o pediatra de Atención Primaria o del facultativo especialista; en este último caso se comunica la decisión terapéutica al médico de AP responsable del paciente. Los pacientes llegan diagnosticados. En el programa del SACYL, la derivación individual la hace el médico de familia con una hoja de interconsulta (filiación, diagnóstico, datos relevantes, pruebas y objetivos), y la cita la da el servicio de admisión del centro.

2. Consulta de primer día: primera visita programada con valoración funcional y diagnóstico fisioterápico, en la que se abre la ficha de fisioterapia (copia o informe a la historia clínica). El programa SACYL le asigna hasta 30 minutos (45 si se hace en ella la primera sesión). Incluye anamnesis y exploración: inspección, palpación, balance articular (goniometría), balance muscular, pruebas funcionales y escalas (dolor EVA, índices de discapacidad).

3. Diagnóstico de fisioterapia y objetivos (generales y específicos, medibles).

4. Plan de tratamiento: individual o grupal, número de sesiones, técnicas, pautas domiciliarias.

5. Valoración final: se registra en la historia clínica la fecha de alta, las técnicas aplicadas y los resultados alcanzados respecto a los objetivos, y el paciente es remitido al médico prescriptor de la terapia para la valoración del alta (Circular 4/1991).

La consulta permite además priorizar la lista de espera, decidir si el paciente se beneficia más de un abordaje individual, grupal o solo educativo, y detectar casos que deben volver al médico (signos de alarma, «banderas rojas»).

Fuente: Junta de Castilla y León – SACYL, «Programa de Atención Fisioterápica. Protocolos de fisioterapia en Atención Primaria» (anexo I: Circular INSALUD 4/91), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/protocolos-fisioterapia-atencion-primaria.ficheros/327950-Protocolos%20de%20fisioterapia%20%28Sacyl%29.pdf.

3. Coordinación con los Equipos de Atención Primaria

El fisioterapeuta es personal de apoyo del EAP: no figura entre los profesionales que el Real Decreto 137/1984 (art. 3.3) enumera como componentes del Equipo de Atención Primaria —médicos de medicina general y pediatría, enfermeros, matronas, auxiliares de clínica, trabajadores sociales o asistentes sociales y personal de administración—, sino que presta servicio a uno o varios equipos. La coordinación se basa en:

• Protocolos de derivación consensuados con los médicos de familia: qué procesos se derivan, con qué información y con qué prioridad. Los más habituales son cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia y lumbociática, hombro doloroso, gonartrosis, coxartrosis, esguince de tobillo y EPOC.

• Sesiones clínicas del equipo e interconsultas con médicos y enfermeras.

• Historia clínica electrónica común del centro de salud.

• Participación en programas del equipo: atención al paciente crónico e inmovilizado, atención domiciliaria, atención a la mujer (suelo pélvico, posparto), programa del niño, actividades de prevención de caídas en mayores.

• Coordinación con Atención Especializada (Servicio de Rehabilitación del hospital de referencia) para la continuidad de los tratamientos: si el proceso no puede atenderse en la unidad, se deriva a especializada a través del médico del Equipo de Atención Primaria (EAP); y al terminar el tratamiento o ante complicaciones, el usuario se remite a su médico.

• Formación del equipo: el fisioterapeuta imparte al EAP seminarios, talleres o sesiones clínicas (al menos dos al año en el programa SACYL).

Fuente: Junta de Castilla y León – SACYL, «Programa de Atención Fisioterápica. Protocolos de fisioterapia en Atención Primaria» (anexo I: Circular INSALUD 4/91), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/protocolos-fisioterapia-atencion-primaria.ficheros/327950-Protocolos%20de%20fisioterapia%20%28Sacyl%29.pdf; BOE, «Ley 8/2010, de ordenación del sistema de salud de Castilla y León (art. 19, atención primaria)», https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2010-14848.

4. La Sala de Fisioterapia

La sala de fisioterapia del centro de salud es el espacio físico donde se presta el tratamiento. Según la Circular 4/1991, el fisioterapeuta realiza su actividad en las salas de fisioterapia de los centros de Atención Primaria, que deben contar con espacios y equipamientos suficientes, y es el responsable de la tutela de estas instalaciones; si alguna zona básica asignada no tiene sala, la de referencia es la del centro que cuente con ella. Orienta y supervisa al personal auxiliar en sus actuaciones en la sala. La circular enumera como técnicas de tratamiento la mecanoterapia, la cinesiterapia, la electroterapia, la terapia por radiaciones luminosas, la suspensión y las tracciones, la terapia respiratoria y las técnicas de estimulación neuromuscular propioceptiva, además de las que contemplen los protocolos. Suele constar de:

• Gimnasio con camillas (alguna hidráulica), espalderas, espejo cuadriculado, escalera y rampa, jaula de Rocher con poleas, mesa de mano, balones, plato de Böhler y tabla de Freeman para propiocepción, colchonetas.

• Cabinas independientes para electroterapia (TENS, corrientes interferenciales), ultrasonidos, onda corta y microondas, infrarrojos y magnetoterapia.

• Despacho o consulta para valoración y registros, vestuarios, almacén y sala de espera accesible.

Organizativamente, la sala requiere agenda programada. En el programa SACYL la actividad se reparte en atención individual (al menos dos horas y media diarias), grupos terapéuticos y atención a demanda (una hora diaria para procesos que precisen atención inmediata), y se registra mensualmente (consultas, usuarios que inician tratamiento desde primaria o especializada, altas, lista de espera, sesiones de educación a grupos y visitas domiciliarias).

Fuente: Junta de Castilla y León – SACYL, «Programa de Atención Fisioterápica. Protocolos de fisioterapia en Atención Primaria» (anexo I: Circular INSALUD 4/91), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/protocolos-fisioterapia-atencion-primaria.ficheros/327950-Protocolos%20de%20fisioterapia%20%28Sacyl%29.pdf.

5. Fisioterapia grupal y atención comunitaria

5.1. Fisioterapia grupal

La fisioterapia en grupo agrupa a pacientes con un mismo proceso y objetivos similares. Ventajas:

• Aumenta la capacidad asistencial y reduce listas de espera.

• Favorece el aprendizaje, la adherencia al ejercicio y el autocuidado.

• Aporta apoyo mutuo entre pacientes.

Ejemplos: escuela de espalda (higiene postural y ejercicios para lumbalgia o cervicalgia crónica), grupos de hombro doloroso, artrosis de rodilla y cadera, suelo pélvico, preparación al parto y recuperación posparto (con la matrona), EPOC (reeducación respiratoria) y prevención de caídas en mayores.

Requisitos: selección previa en consulta individual, grupos homogéneos y reducidos, número de sesiones definido, evaluación al inicio y al final, y pautas para continuar en domicilio. En el programa SACYL los grupos terapéuticos funcionan al menos cuatro días a la semana, con sesiones de 30 a 60 minutos y entre cinco y diez personas por grupo.

5.2. Atención comunitaria

La Atención Primaria es integral, continuada, accesible, comunitaria y participativa, basada en el trabajo en equipo. El fisioterapeuta participa en actividades fuera del centro:

• Educación para la salud en colegios (higiene postural, mochilas), asociaciones de mayores, asociaciones de pacientes.

• Promoción del ejercicio físico y de la actividad física en la comunidad.

• Programas de prevención de caídas y de envejecimiento activo.

• Formación de cuidadores de personas dependientes (movilizaciones, transferencias, prevención de lesiones del cuidador).

• Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados: programada a instancias del EAP, para valorar necesidades de fisioterapia, adaptaciones y ayudas, y adiestrar a la familia. El programa SACYL distingue el objetivo prevención-educación (cinco visitas) y el de máxima autonomía, que termina cuando el paciente puede acudir a la sala (unos 50 metros de deambulación).

En el programa SACYL, la educación para la salud es «una actividad prioritaria en la Fisioterapia de Atención Primaria», y la participación comunitaria se organiza un día a la semana junto con el resto del EAP.

Fuente: Junta de Castilla y León – SACYL, «Programa de Atención Fisioterápica. Protocolos de fisioterapia en Atención Primaria» (anexo I: Circular INSALUD 4/91), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/protocolos-fisioterapia-atencion-primaria.ficheros/327950-Protocolos%20de%20fisioterapia%20%28Sacyl%29.pdf.

Lo esencial para el examen

• Circular 4/1991 del INSALUD (25 de febrero): ordena las actividades del fisioterapeuta de área en Atención Primaria.

• Según esa circular, los fisioterapeutas son profesionales de apoyo a los Equipos de Atención Primaria (a uno o varios centros de salud).

• Dependencia «a todos los efectos» del Gerente de AP a través de su Dirección de Enfermería y funcional de los coordinadores de los EAP; 40 h semanales, al menos el 70 % en sala.

• El acceso a fisioterapia en AP es previa indicación médica (RD 1030/2006): médico general o pediatra de AP, o facultativo especialista (Circular 4/1991); el alta la valora el médico prescriptor.

• La cartera de AP incluye prevención y tratamiento musculoesquelético, procesos neurológicos, fisioterapia respiratoria y formación de pacientes y cuidadores, incluso en domicilio.

• El fisioterapeuta es el responsable de la tutela de la sala de fisioterapia.

• Protocolos de derivación típicos: cervicalgia, lumbalgia, hombro doloroso, gonartrosis, coxartrosis, esguince de tobillo, EPOC.

• La fisioterapia grupal (escuela de espalda, suelo pélvico, EPOC) mejora la capacidad asistencial y la adherencia.

• La atención comunitaria incluye educación para la salud, prevención de caídas, formación de cuidadores y atención domiciliaria.