Tema 1 (parte específica). Unidades de fisioterapia en Atención Especializada y coordinación entre niveles

Epígrafe oficial: Unidades de fisioterapia de Atención Especializada: coordinación de la actividad fisioterapéutica con los distintos servicios y departamentos del hospital. Coordinación entre niveles asistenciales: protocolos conjuntos.

1. Las unidades de fisioterapia de Atención Especializada

1.1. Marco normativo

La Atención Especializada es el segundo nivel del Sistema Nacional de Salud: se presta en hospitales y centros de especialidades, a los que se accede, por regla general, derivado desde Atención Primaria. La Ley 14/1986, General de Sanidad, ordena el sistema en áreas de salud, cada una vinculada al menos a un hospital general (art. 65), y la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS (art. 13.1), establece que la atención especializada «comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel», y que garantiza la continuidad de la atención «una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel».

La cartera de servicios comunes (Real Decreto 1030/2006, anexo III, apartado 8, en la redacción dada por la Orden SND/356/2026, en vigor desde el 21 de abril de 2026) incluye en la atención especializada la «Rehabilitación en pacientes con déficit funcional»: los procedimientos de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Abarca las afecciones del sistema musculoesquelético, nervioso, cardiovascular y respiratorio, «a través de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia que tenga relación directa con un proceso patológico que esté siendo tratado en el Sistema Nacional de Salud y métodos técnicos (ortoprótesis…)». La redacción anterior hablaba de déficit funcional «recuperable»; la vigente ya no lleva ese adjetivo.

En cuanto al profesional, la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias (art. 7.2.b), atribuye a los diplomados (hoy graduados) en Fisioterapia «la prestación de los cuidados propios de su disciplina, a través de tratamientos con medios y agentes físicos, dirigidos a la recuperación y rehabilitación de personas con disfunciones o discapacidades somáticas, así como a la prevención de las mismas».

1.2. Organización y dependencia de la unidad

El reglamento de estructura de los hospitales del antiguo INSALUD (Real Decreto 521/1987) organiza el hospital bajo la Gerencia del hospital, con tres divisiones: Médica, de Enfermería y de Gestión y Servicios Generales. Castilla y León asumió esos hospitales con el traspaso del INSALUD (Real Decreto 1480/2001, con efectos de 1 de enero de 2002).

Lo que dice el reglamento, y lo que no dice:

• La División Médica agrupa los servicios y unidades de medicina, cirugía, ginecología y obstetricia, pediatría, «servicios centrales», documentación clínica, hospital de día y hospitalización a domicilio (art. 11.1).

• La División de Enfermería agrupa las actividades de enfermería de salas de hospitalización, quirófanos, unidades especiales, consultas externas y urgencias (art. 13.1).

• El reglamento no regula expresamente la unidad de fisioterapia ni dice de qué dirección depende. La única mención a los fisioterapeutas está en la Junta Técnico-Asistencial: entre sus vocales figuran un Supervisor de Enfermería y un «Ayudante Técnico Sanitario o Diplomado en Enfermería, Practicante, Matrona, Enfermera o Fisioterapeuta», elegidos por votación entre los componentes de los servicios o unidades de la División de Enfermería (art. 21.2.e). Es decir, el propio reglamento cuenta a los fisioterapeutas entre el personal de esa división.

• Donde la dependencia sí está escrita es en Atención Primaria: la Circular INSALUD 4/1991 dispone que los fisioterapeutas de área «dependerán a todos los efectos del Gerente de Atención Primaria a través de su Dirección de Enfermería» y funcionalmente de los coordinadores de los EAP (instrucción 7).

Cómo se organiza en la práctica. En la organización habitual de los hospitales públicos, la Unidad de Fisioterapia forma parte de los Servicios Centrales del Hospital y depende de la Dirección de Enfermería; no depende de la Dirección Médica. No lo dice un precepto concreto, sino la forma en que se gestionan estas unidades —coherente con que el propio reglamento cuente a los fisioterapeutas entre el personal de la División de Enfermería—: la supervisión, la plantilla y los turnos de los fisioterapeutas los gestiona la Dirección de Enfermería, mientras que la relación con la Dirección Médica es funcional: la indicación del tratamiento la hace el facultativo (habitualmente el médico rehabilitador, o el especialista que solicita la interconsulta), y la unidad se coordina con él en lo clínico.

1.3. Estructura física y funcionamiento

Una unidad hospitalaria de fisioterapia suele disponer de gimnasio de cinesiterapia, cabinas de electroterapia y termoterapia, a veces hidroterapia, y áreas específicas (fisioterapia respiratoria, infantil, neurológica). Al frente suele haber un supervisor/a de la unidad, que en la organización habitual depende de la Dirección de Enfermería. La actividad se registra en la historia clínica: valoración inicial, objetivos, plan de tratamiento, evolución e informe de alta de fisioterapia.

Fuente: BOE, «Real Decreto 521/1987, Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el INSALUD», https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1987-9351; BOE, «Real Decreto 1030/2006, cartera de servicios comunes del SNS (texto consolidado, anexo III.8)», https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-16212; Junta de Castilla y León – SACYL, «Programa de Atención Fisioterápica. Protocolos de fisioterapia en Atención Primaria» (anexo I: Circular INSALUD 4/91), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/protocolos-fisioterapia-atencion-primaria.ficheros/327950-Protocolos%20de%20fisioterapia%20%28Sacyl%29.pdf.

2. Coordinación de la actividad fisioterapéutica con los servicios y departamentos del hospital

2.1. Vías de acceso del paciente

El paciente llega a la unidad por:

• Interconsulta de un servicio clínico (Traumatología, Neurología, Neumología, Cardiología, Cirugía, UCI, Pediatría, Oncología…) al Servicio de Rehabilitación, que valora e indica el tratamiento.

• Consultas externas de Rehabilitación, para pacientes ambulatorios.

• Protocolos o vías clínicas pactados con un servicio, en los que la fisioterapia se activa de forma automática ante un diagnóstico o una cirugía (por ejemplo, prótesis de rodilla o cadera, cirugía torácica o cardiaca, ictus agudo).

2.2. Coordinación con los distintos servicios

• UCI y Reanimación: fisioterapia respiratoria, movilización precoz, prevención de la debilidad adquirida en UCI.

• Neumología y Cirugía torácica: fisioterapia pre y postoperatoria, programas de rehabilitación respiratoria en EPOC.

• Cardiología y Cirugía cardiaca: programas de rehabilitación cardiaca por fases.

• Traumatología y Cirugía Ortopédica: protocolos postquirúrgicos de cadera, rodilla, hombro, ligamentoplastias y fracturas.

• Neurología: unidades de ictus, enfermedades neuromusculares y desmielinizantes.

• Pediatría y Neonatología: fisioterapia respiratoria infantil, atención temprana, plagiocefalia, tortícolis.

• Oncología, Cirugía General y Ginecología: linfedema tras cirugía de mama, suelo pélvico.

• Enfermería de planta: cambios posturales, transferencias, educación al paciente y al cuidador.

• Servicios de apoyo: Trabajo Social (recursos al alta), Terapia Ocupacional, Logopedia, Ortopedia.

2.3. Instrumentos de coordinación

• Hoja de interconsulta / prescripción y historia clínica electrónica compartida.

• Sesiones clínicas conjuntas y equipos interdisciplinares (unidades funcionales de ictus, de suelo pélvico, de dolor).

• Protocolos y vías clínicas con criterios de inclusión, momento de inicio y objetivos.

• Informe de alta de fisioterapia, que da continuidad al siguiente recurso asistencial.

• Comisiones del hospital (calidad, historias clínicas, docencia) en las que participa la unidad.

Fuente: BOE, «Real Decreto 1030/2006, cartera de servicios comunes del SNS (anexo III, atención especializada)», https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-16212.

3. Coordinación entre niveles asistenciales: protocolos conjuntos

3.1. Por qué es necesaria

El paciente recorre varios niveles: Atención Primaria, Atención Especializada (hospital y centro de especialidades) y recursos sociosanitarios. La continuidad asistencial exige que la información y los objetivos viajen con él, sin duplicar pruebas ni dejar huecos. En Castilla y León, la Ley 8/2010, de ordenación del sistema de salud, articula el sistema en Áreas de Salud y Zonas Básicas de Salud, estructuras en las que «se integran y ordenan los niveles de Atención Primaria y Especializada, Salud Pública y Atención Sociosanitaria», y prevé que la atención primaria disponga, a través de la coordinación del Área, del acceso a la información clínica y a los medios de la atención especializada necesarios «para garantizar la continuidad asistencial» (art. 19.5).

Para la fisioterapia, la Circular INSALUD 4/1991 (reproducida por el SACYL en su programa de atención fisioterápica) ya pedía a los órganos de dirección del área promover «la necesaria integración entre el nivel de Atención Primaria y el nivel especializado, fundamentalmente entre los Equipos de Atención Primaria y los Servicios de Rehabilitación», potenciando la elaboración de protocolos de las enfermedades más prevalentes y ordenando conjuntamente la actividad de las salas de fisioterapia de los centros de salud (instrucción 3). La derivación al fisioterapeuta de primaria puede hacerla el médico de familia o pediatra o el facultativo especialista; en este caso el protocolo debe incluir la comunicación de la decisión al médico de Atención Primaria.

3.2. Protocolos conjuntos Atención Primaria – Atención Especializada

Un protocolo conjunto es un documento pactado entre profesionales de ambos niveles que establece, para un proceso concreto:

1. Criterios de derivación: qué pacientes trata la Unidad de Fisioterapia de Atención Primaria y cuáles requieren al hospital (por complejidad, necesidad de equipamiento o de un equipo interdisciplinar).

2. Circuito: quién deriva, con qué documento y en qué plazo.

3. Contenido del tratamiento en cada nivel y criterios de alta.

4. Retorno: informe de alta hospitalario o de fisioterapia que permite continuar el tratamiento o los ejercicios en Atención Primaria o en el domicilio.

5. Indicadores para evaluar el protocolo.

Procesos típicos con protocolos conjuntos: dolor lumbar y cervical, hombro doloroso, gonartrosis y coxartrosis, esguince de tobillo, fracturas tras retirada de inmovilización, EPOC (rehabilitación respiratoria), ictus en fase subaguda, linfedema y suelo pélvico.

3.3. Herramientas de continuidad

• Historia clínica electrónica accesible desde ambos niveles.

• Informe de alta con diagnóstico, tratamiento realizado, situación funcional y recomendaciones.

• Comisiones de continuidad asistencial del área y figuras de enlace (enfermería gestora de casos).

• Rutas asistenciales de procesos crónicos, en línea con la Estrategia de Atención al Paciente Crónico de Castilla y León.

Fuente: BOE, «Ley 8/2010, de 30 de agosto, de ordenación del sistema de salud de Castilla y León», https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2010-14848; Junta de Castilla y León – SACYL, «Programa de Atención Fisioterápica. Protocolos de fisioterapia en Atención Primaria» (anexo I: Circular INSALUD 4/91), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/protocolos-fisioterapia-atencion-primaria.ficheros/327950-Protocolos%20de%20fisioterapia%20%28Sacyl%29.pdf.

Lo esencial para el examen

• En la organización habitual, la Unidad de Fisioterapia de un hospital público forma parte de los Servicios Centrales y depende de la Dirección de Enfermería; no depende de la Dirección Médica (con la que la relación es funcional, a través de la prescripción facultativa). El RD 521/1987 no lo regula expresamente; en Atención Primaria la dependencia de Enfermería sí está escrita (Circular 4/1991).

• El hospital (RD 521/1987) se estructura en Gerencia + Divisiones Médica, de Enfermería y de Gestión.

• Un fisioterapeuta puede ser vocal de la Junta Técnico-Asistencial, elegido entre el personal de la División de Enfermería (art. 21.2.e RD 521/1987).

• La «Rehabilitación en pacientes con déficit funcional» (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y ortoprótesis) está en la cartera de atención especializada del RD 1030/2006 (anexo III.8, redacción de la Orden SND/356/2026).

• La Ley 44/2003 (art. 7.2.b) define el ámbito del fisioterapeuta: tratamientos con medios y agentes físicos para recuperación, rehabilitación y prevención.

• Acceso a la unidad: interconsulta, consultas externas de Rehabilitación y protocolos/vías clínicas.

• Un protocolo conjunto AP–AE fija criterios de derivación, circuito, tratamiento en cada nivel, retorno e indicadores.

• La herramienta clave de la continuidad es el informe de alta y la historia clínica compartida.