Documentación sanitaria clínica y no clínica
Concepto de documento sanitario
Un documento sanitario es todo soporte (en papel o electrónico) que contiene datos, valoraciones e informaciones generados en el proceso asistencial o en la gestión de un centro o servicio de salud. La Ley 41/2002 define la documentación clínica como el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial (art. 3).
La documentación sanitaria se clasifica en dos grandes grupos:
1. Documentación CLÍNICA
Es la que recoge datos relativos a la asistencia y al estado de salud del paciente. Su elemento central es la historia clínica.
La historia clínica (Ley 41/2002)
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Definición (art. 3): conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
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Fin principal (art. 16): garantizar una asistencia adecuada al paciente. Es un instrumento destinado fundamentalmente a la asistencia, y a ella tiene acceso el personal que diagnostica o trata al paciente.
Contenido mínimo de la historia clínica (art. 15)
La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Su contenido mínimo incluye, entre otros:
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Documentación relativa a la hoja clinicoestadística.
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Autorización de ingreso.
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Informe de urgencia.
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Anamnesis y exploración física.
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Evolución.
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Órdenes médicas.
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Hoja de interconsulta.
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Informes de exploraciones complementarias.
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Consentimiento informado.
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Informe de anestesia.
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Informe de quirófano o de registro del parto.
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Informe de anatomía patológica (informe de necropsia cuando proceda).
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Evolución y planificación de cuidados de enfermería (hoja de enfermería).
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Aplicación terapéutica de enfermería.
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Gráfica de constantes.
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Informe clínico de alta.
Los documentos relativos al ingreso hospitalario (autorización de ingreso, anestesia, quirófano, etc.) solo son exigibles cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
Conservación (art. 17)
Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. También se conservará a efectos judiciales y cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización del Sistema Nacional de Salud.
Usos, propiedad y custodia
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Usos (art. 16): asistencial (principal); también con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, garantizando la confidencialidad y, como regla general, la disociación de los datos.
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Custodia: corresponde a los centros sanitarios establecer mecanismos de custodia activa y diligente de las historias clínicas (recogida, integración, recuperación y comunicación de la información).
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Acceso del paciente (art. 18): el paciente tiene derecho a acceder a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, con la reserva de las anotaciones subjetivas de los profesionales y de los datos de terceros.
2. Documentación NO CLÍNICA
Es la de carácter administrativo y de gestión, que no contiene datos asistenciales directos. Se distingue:
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Intracentro: registros internos, libros (de registro, de quirófano, de partos), citaciones, partes de ingreso/alta, hojas de movimiento de pacientes, hojas de gestión interna.
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Extracentro: documentos que relacionan el centro con el exterior, como volantes, partes (de baja, de interconsulta externa, de notificación de enfermedades de declaración obligatoria), comunicaciones y citaciones a otros niveles asistenciales.
Normalización documental
La normalización persigue que los documentos sanitarios tengan un formato, estructura y codificación homogéneos, facilitando su cumplimentación, archivo, recuperación y explotación estadística. Permite la comparabilidad de la información entre centros y la integración en los sistemas de información sanitaria.
Fuente: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (arts. 3, 14, 15, 16, 17 y 18). BOE-A-2002-22188.
Características, datos, usos y confidencialidad de la historia clínica en la práctica
Principios que debe cumplir la historia clínica
La doctrina de documentación clínica resume en varias notas cómo debe ser una historia clínica bien llevada. Las más preguntadas son:
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Única: una sola historia por persona y centro. La Ley Foral navarra 11/2002 lo dice expresamente: en el ámbito de cada centro debe existir una historia clínica única para cada paciente. La Ley 41/2002 (art. 14.1) persigue lo mismo cuando exige la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro.
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Integrada: reúne todos los documentos generados en el proceso asistencial.
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Acumulativa: la información de cada nuevo episodio se incorpora al mismo expediente, sin abrir historias nuevas.
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Además: secuencial, normalizada, ordenada, auténtica, identificada (asociación unívoca entre nombre y número de historia), conservable y recuperable.
Quién escribe en ella. No es un documento exclusivo del médico. La cumplimentación de la historia, en lo que se refiere a la asistencia directa al paciente, es responsabilidad de los profesionales que intervienen en ella (art. 15.3 de la Ley 41/2002); por eso el contenido mínimo incluye hojas de enfermería, planificación de cuidados, aplicación terapéutica de enfermería y gráfica de constantes. Cada anotación debe ir fechada y firmada de forma que se identifique a quien la realiza.
Usos o funciones
La Ley 41/2002 define la historia como un instrumento destinado fundamentalmente a la asistencia (art. 16.1), pero admite el acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia (art. 16.3), separando como regla general los datos identificativos de los clínicos para garantizar el anonimato. Además, el personal de inspección, evaluación, acreditación y planificación accede para comprobar la calidad asistencial (art. 16.5).
Por eso, en los manuales se enumeran como funciones de la historia clínica:
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Asistencial (la principal).
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Docente.
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Científica o de investigación.
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Epidemiológica y de salud pública.
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Jurídico-legal (prueba en procesos de responsabilidad profesional).
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Gestión y planificación de los recursos asistenciales.
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Fondo histórico documental.
Datos que debe contener: los cuatro bloques de las leyes autonómicas
La Ley 41/2002 fija el contenido mínimo como una lista de documentos (art. 15). Varias leyes autonómicas, en cambio, lo ordenan en bloques de datos, empezando por exigir que la historia tenga un número de identificación. El modelo, recogido en la Ley catalana 21/2000 (art. 10), la Ley Foral navarra 11/2002 (art. 11) y la Ley extremeña 3/2005 (art. 32), es:
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Datos de identificación del enfermo y de la asistencia: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, sexo, código de identificación personal de la tarjeta sanitaria, domicilio y teléfono, fecha de asistencia e ingreso, procedencia si viene derivado, servicio o unidad, habitación y cama, médico responsable.
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Datos clínico-asistenciales: antecedentes familiares y personales, enfermedad actual y motivos de consulta, procedimientos y resultados, hojas de interconsulta, curso clínico, tratamiento, consentimiento informado, información facilitada al paciente, informe de alta, alta voluntaria, necropsia, hoja operatoria, anestesia y datos del parto. En la ley extremeña se incluye aquí la hoja de expresión anticipada de voluntades, si las hubiere.
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Datos sociales: informe social, si procede.
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En la ley extremeña, además, las anotaciones subjetivas de los profesionales.
Las voluntades anticipadas (instrucciones previas) se incorporan a la historia clínica del paciente cuando existen, y cuando no se siguen debe quedar constancia razonada en ella.
Documentos clínicos concretos
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Exploración física: es el examen del cuerpo del paciente mediante cuatro técnicas básicas: inspección (observar), palpación (sentir con los dedos o las manos), percusión (golpear suavemente zonas del cuerpo para producir sonidos) y auscultación (escuchar los sonidos, normalmente con estetoscopio). Las analíticas de sangre, orina o heces no forman parte de la exploración física, sino de las exploraciones o pruebas complementarias.
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Hoja de interconsulta: documento con el que un profesional (el consultante) solicita la valoración o la opinión de otro especialista (el consultor) sobre un problema clínico concreto. El consultante conserva la responsabilidad global del caso y el consultor se limita al aspecto consultado. No sirve para pedir pruebas de radiodiagnóstico (hay volantes de petición) ni para recabar el consentimiento (hay un documento específico).
La historia clínica en atención primaria
La historia de atención primaria tiene rasgos propios, porque el modelo de atención primaria se orienta no solo a curar la enfermedad, sino también a su prevención y a la promoción de la salud, en el individuo, la familia y la comunidad. En consecuencia:
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Recoge y facilita actividades preventivas y de promoción de la salud (registro de presión arterial, tabaco, alcohol, índice de masa corporal, vacunas, cribados).
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Refleja la continuidad asistencial y la longitudinalidad: el mismo equipo atiende a la persona a lo largo del tiempo, con una relación mantenida entre profesional y paciente.
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Suele estructurarse con datos esenciales y una lista de problemas activa (modelo de Weed), actualizada en las visitas de seguimiento.
La orientación casi exclusiva al diagnóstico y tratamiento de un episodio concreto es más propia de la historia hospitalaria.
Confidencialidad, custodia y deber de secreto
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Intimidad (art. 7 Ley 41/2002): toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de sus datos de salud y a que nadie acceda a ellos sin autorización amparada por la ley. Los centros adoptan las medidas y protocolos que garanticen el acceso legal.
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Archivo y protección (art. 14): cada centro archiva las historias, sea cual sea el soporte, garantizando su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información, y evitando su destrucción o pérdida.
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Custodia (art. 19): el paciente tiene derecho a que los centros establezcan una custodia activa y diligente de las historias (recogida, integración, recuperación y comunicación de la información, sometida al principio de confidencialidad). En los hospitales la ejerce en la práctica el archivo de historias clínicas del servicio de admisión y documentación.
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Acceso judicial: la ley prevé el acceso con fines judiciales y los supuestos en que la autoridad judicial considera imprescindible unir los datos identificativos y los clínicos (art. 16.3).
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Deber de secreto (art. 16.6): el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Toda persona que elabore o tenga acceso a la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida (art. 2.7). El personal de administración y gestión solo accede a los datos relacionados con sus propias funciones (art. 16.4).
En la práctica del técnico en cuidados de enfermería: la historia clínica se guarda y no se deja a la vista de otros pacientes o visitas; no se enseña al paciente ni a sus familiares a petición suya en la planta. El paciente tiene derecho a acceder a su historia y obtener copia (art. 18), pero ese derecho se ejerce por el procedimiento que regula el centro y con las reservas legales (datos de terceros y anotaciones subjetivas); los familiares solo acceden en los casos que la ley prevé. Ante preguntas del paciente sobre su historia, no se le contesta a la ligera: se le orienta hacia el profesional responsable o hacia el cauce del centro.
Fuentes: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, texto consolidado BOE (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188); Ley 21/2000, de 29 de diciembre, de Cataluña, BOE (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2001-2353); Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, de Navarra, BOE (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-10345); Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente de Extremadura, BOE (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2005-13470); Informaciones Psiquiátricas, La historia clínica: aspectos asistenciales (https://www.informacionespsiquiatricas.com/anteriores/info_2008/01_191_03.htm); MedlinePlus, Examen físico (https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002274.htm); Clínica Universidad de Navarra, Diccionario médico: consultante (https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/consultante); Atención Primaria (Elsevier), Datos clínicos esenciales de la historia clínica de atención primaria (https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-datos-clinicos-esenciales-historia-clinica-13033742); Ministerio de Sanidad, Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria, 2019 (https://www.sefac.org/system/files/2019-09/Marco_Estrategico_APS.pdf). Consultadas el 29/09/2026.