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Tema 12: Epidemiología, cadena epidemiológica y transmisión de infecciones

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Art. 1

Definicion y cadena epidemiologica

Infecciones nosocomiales: definición y cadena epidemiológica

1. Concepto y terminología

1.1. Infección nosocomial / IAAS / IRAS

Infección nosocomial (del griego nosokomeíon, hospital): infección que el paciente adquiere durante su estancia en un centro hospitalario y que no estaba presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso. Es el término clásico y más antiguo (ligado al hospital).
IAAS (Infección Asociada a la Asistencia Sanitaria): término actual y más amplio promovido por la OMS y los CDC. Engloba no solo las del hospital de agudos, sino también las relacionadas con atención primaria, centros sociosanitarios, residencias, hospitalización a domicilio, hemodiálisis ambulatoria, etc. Toda infección nosocomial es una IAAS, pero no toda IAAS es "hospitalaria" en sentido estricto.
IRAS (Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria): equivalente en español a IAAS; es el término que utiliza el estudio EPINE-EPPS en sus informes recientes. En la práctica de los exámenes, IAAS e IRAS se usan como sinónimos.

📝 Clave de examen: nosocomial es el término histórico (hospital); IAAS/IRAS es el concepto moderno y más amplio (toda la asistencia sanitaria, no solo el hospital).

1.2. Criterio temporal (regla de las 48-72 horas)

Se considera infección nosocomial la que aparece:

A partir de las 48-72 horas del ingreso (el límite de referencia más usado es 48 h, aunque muchos textos manejan 48-72 h), y
Hasta los 30 días tras el alta en general, o hasta 1 año si se ha colocado un implante o prótesis (infección de localización quirúrgica con material protésico).

El fundamento del criterio: si la infección se manifiesta antes de 48-72 h, lo más probable es que el agente ya estuviera incubándose en el momento del ingreso (infección comunitaria); si aparece después, se asume que se ha adquirido en el centro.

1.3. Infección comunitaria vs nosocomial

Comunitaria: presente o en incubación en el momento del ingreso (se adquiere fuera del entorno asistencial).
Nosocomial / IAAS: no presente ni en incubación al ingreso; se adquiere durante la asistencia (criterio temporal 48-72 h).

1.4. Endógena vs exógena (origen del microorganismo)

Infección endógena (autoinfección): el agente procede de la propia flora (microbiota) del paciente (piel, tubo digestivo, orofaringe, vías respiratorias). Es el origen más frecuente de las infecciones nosocomiales. Ej.: una E. coli del propio intestino que coloniza la sonda vesical y produce una infección urinaria.
Infección exógena (heteroinfección / infección cruzada): el agente procede de fuera del paciente: otro paciente, el personal sanitario (manos), instrumental, equipos, ambiente, agua, alimentos. La transmisión cruzada por las manos del personal es la principal vía exógena y la más prevenible mediante la higiene de manos.

1.5. Colonización vs infección

Colonización: presencia y multiplicación del microorganismo en una superficie corporal (piel, mucosas) sin respuesta inmunitaria ni signos clínicos de enfermedad. El paciente está colonizado pero no enfermo (puede actuar como portador/reservorio).
Infección: el microorganismo invade los tejidos, se multiplica y produce daño y respuesta del huésped (signos y síntomas: fiebre, inflamación, etc.).

📝 Clave: colonizado ≠ infectado. La colonización puede preceder a la infección, pero por sí sola no es enfermedad.

2. Cadena epidemiológica

La cadena epidemiológica (o cadena infecciosa) es la secuencia de elementos que deben concatenarse para que se produzca y transmita una enfermedad infecciosa. Romper cualquiera de sus eslabones interrumpe la transmisión: este es el fundamento de toda la prevención de las infecciones nosocomiales.

Clásicamente se describen 6 eslabones (la fuente de infección se considera a menudo parte/variante del reservorio; por eso algunos manuales hablan de 6 y otros de 7 al desdoblar reservorio y fuente). Eslabones:

1) Agente causal (agente infeccioso)

Microorganismo capaz de producir la enfermedad: bacterias, virus, hongos, parásitos, priones. Sus propiedades determinantes son: infectividad (capacidad de penetrar y multiplicarse), patogenicidad (capacidad de producir enfermedad), virulencia (gravedad de la enfermedad producida) y dosis infectante. En el medio hospitalario predominan bacterias como E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (incluido SARM), Klebsiella, Enterococcus y Clostridioides difficile, con frecuencia multirresistentes.

2) Reservorio

Medio (ser vivo o inerte) donde el agente vive, se multiplica y se mantiene de forma habitual, asegurando su supervivencia. Puede ser:

Humano: enfermos y portadores (el portador asintomático es especialmente peligroso porque no se detecta).
Animal (zoonosis).
Ambiental / inanimado: agua, suelo, soluciones, equipos.

3) Fuente de infección

Persona, animal u objeto desde el cual el agente pasa directamente al huésped. Puede coincidir con el reservorio (fuente = reservorio) o no: por ejemplo, el reservorio puede ser un enfermo, pero la fuente concreta de contagio es un instrumental contaminado o las manos del personal. Distinción fina: el reservorio es donde el agente se mantiene; la fuente es desde donde salta al nuevo huésped en un episodio concreto.

4) Puerta de salida

Vía por la que el agente abandona el reservorio/fuente. Principales:

Respiratoria (tos, estornudo, habla) — la más frecuente.
Digestiva (heces, vómitos, saliva).
Genitourinaria (orina, secreciones genitales).
Piel y mucosas (heridas, lesiones).
Sangre (vía parenteral, vectores hematófagos).
Placentaria (transmisión vertical madre-feto).

5) Mecanismo / vía de transmisión

Forma en que el agente pasa de la puerta de salida a la puerta de entrada del nuevo huésped. (Ver apartado 3, es el eslabón clave para la prevención hospitalaria.)

6) Puerta de entrada

Vía por la que el agente penetra en el huésped susceptible; suele corresponderse con las mismas vías que las puertas de salida (respiratoria, digestiva, genitourinaria, piel/mucosas, parenteral, placentaria). En el hospital, los dispositivos invasivos (sondas, catéteres, tubo endotraqueal, vías) crean puertas de entrada artificiales al saltarse las barreras naturales.

7) Huésped susceptible

Individuo sin inmunidad suficiente frente al agente, en el que la infección puede prosperar. La susceptibilidad depende de factores del huésped (edad, estado inmunitario, enfermedades de base, etc., ver apartado 5). El último eslabón cierra la cadena y, al infectarse, puede convertirse a su vez en nueva fuente/reservorio.

📝 Resumen memotécnico (6-7 eslabones): AGENTE → RESERVORIO → (FUENTE) → PUERTA DE SALIDA → MECANISMO DE TRANSMISIÓN → PUERTA DE ENTRADA → HUÉSPED SUSCEPTIBLE. Si en el examen ofrecen 6 eslabones, la fuente suele integrarse dentro del reservorio.

3. Mecanismos de transmisión

Es el eslabón sobre el que más actúan las precauciones de aislamiento. Se distinguen:

3.1. Transmisión por CONTACTO (la más frecuente en el hospital)

Directo: contacto físico cuerpo a cuerpo entre fuente y huésped, con paso del agente sin intermediario (p. ej., manos del personal a paciente, contacto piel con piel).
Indirecto: a través de un objeto o superficie contaminada intermedia (fómites: instrumental, ropa, barandillas, dispositivos, manos contaminadas que tocan superficies). La higiene de manos es la medida n.º 1 para cortar esta vía.

3.2. Transmisión por GOTAS (gotas de Flügge / Pflügge)

Partículas respiratorias grandes, de tamaño > 5 micras, generadas al toser, estornudar, hablar o en procedimientos (aspiración, intubación).
Por su peso sedimentan rápidamente y alcanzan al huésped solo a corta distancia, habitualmente < 1-2 metros. No quedan suspendidas en el aire de forma prolongada.
Ejemplos: gripe, Neisseria meningitidis, tos ferina, Streptococcus pyogenes, SARS-CoV-2 (predominante por gotas).
Protección: mascarilla quirúrgica y distancia.

3.3. Transmisión por VÍA AÉREA (núcleos goticulares / núcleos de Wells)

Partículas pequeñas, < 5 micras (núcleos goticulares: residuo seco de gotas evaporadas, o aerosoles).
Permanecen suspendidas en el aire largo tiempo y se dispersan a larga distancia mediante corrientes de aire, pudiendo infectar a personas alejadas o que entran después en la habitación.
Ejemplos: tuberculosis (M. tuberculosis), sarampión, varicela.
Protección: mascarilla de alta eficacia FFP2/FFP3 (respirador N95) y habitación de aislamiento con presión negativa y recambio de aire.

📝 Clave de examen (muy preguntado): el 5 micras es la frontera. > 5 µm = gotas (corta distancia, mascarilla quirúrgica). < 5 µm = aérea/núcleos goticulares (larga distancia, FFP2/FFP3 + presión negativa).

3.4. Transmisión por VEHÍCULO COMÚN

Una única fuente contaminada (agua, alimentos, medicamentos, sangre y hemoderivados, soluciones intravenosas) que vehiculiza el agente a varios huéspedes (p. ej., brotes alimentarios, bacteriemias por solución contaminada).

3.5. Transmisión VECTORIAL

A través de un vector vivo, generalmente artrópodo (mosquitos, pulgas, garrapatas). Poco relevante en el medio hospitalario español, pero forma parte de la clasificación.

4. Infecciones nosocomiales más frecuentes (localización)

Las localizaciones más frecuentes, según los estudios de prevalencia (EPINE-EPPS), son cuatro grandes grupos, muy ligadas a dispositivos invasivos:

Infección del tracto URINARIO (ITU) — clásicamente asociada al sondaje vesical (>80% de las ITU nosocomiales se relacionan con sonda urinaria permanente).
Infección RESPIRATORIA / NEUMONÍA — destaca la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).
Infección de LOCALIZACIÓN QUIRÚRGICA (herida quirúrgica).
BACTERIEMIA / infección del torrente sanguíneo asociada a CATÉTER (vascular central).

⚠️ MATIZ IMPORTANTE PARA EL EXAMEN (el orden ha cambiado):

Clásicamente, la infección nosocomial más frecuente era la URINARIA asociada a sondaje. Esta es la respuesta "de toda la vida" y la que figura en muchos temarios.

En los EPINE más recientes, la infección RESPIRATORIA / neumonía ha pasado a disputar e incluso ocupar el primer lugar (urinaria y respiratoria aparecen prácticamente empatadas, en torno al 20% cada una). En el EPINE-EPPS 2024 la respiratoria figura como localización más prevalente, por delante de la urinaria.

Cómo responder: si la pregunta dice "clásicamente" o "tradicionalmente" → urinaria (sondaje). Si dice "según el EPINE actual/reciente" → respiratoria/neumonía. Si no especifica, fíjate en las demás opciones: ambas suelen darse por válidas según la fuente, pero urinaria asociada a sondaje sigue siendo la respuesta más aceptada en oposiciones salvo que citen expresamente el EPINE reciente.

5. Factores de riesgo

5.1. Intrínsecos (propios del paciente; no modificables o difícilmente modificables)

Edades extremas: recién nacidos/prematuros y ancianos.
Inmunodepresión: quimioterapia, corticoides, VIH, trasplantes, neutropenia.
Enfermedad de base grave: diabetes, EPOC, insuficiencia renal/hepática, neoplasias.
Desnutrición y obesidad.
Alteración de barreras naturales (quemaduras, úlceras por presión).
Gravedad clínica al ingreso.

5.2. Extrínsecos (derivados de la asistencia; prevenibles)

Sondaje vesical (→ ITU).
Catéteres vasculares centrales y periféricos (→ bacteriemia).
Ventilación mecánica / intubación (→ neumonía NAV).
Cirugía y procedimientos invasivos (→ infección de herida quirúrgica).
Estancia hospitalaria prolongada (a más días, más riesgo).
Antibioticoterapia previa (selecciona resistencias, favorece C. difficile).
Ingreso en UCI.

📝 Clave: los factores extrínsecos giran en torno a los dispositivos invasivos, que crean puertas de entrada artificiales y son el principal objetivo de la prevención (bundles/paquetes de medidas).

6. Vigilancia y prevención

6.1. EPINE

EPINE = Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España. Es un estudio transversal (de prevalencia), de periodicidad anual, realizado en hospitales de agudos desde 1990, promovido por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH). Desde 2012 se integra con el estudio europeo del ECDC (Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades) y pasa a denominarse EPINE-EPPS (European Point Prevalence Survey). Mide la prevalencia de IRAS y el uso de antimicrobianos en un día (estudio de corte).

6.2. Servicio / Medicina Preventiva

El Servicio de Medicina Preventiva del hospital es el responsable de la vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales, junto con la Comisión de Infecciones y el equipo de control de infecciones (médico preventivista + enfermería de control de infecciones). Funciones: vigilancia epidemiológica, detección y control de brotes, elaboración de protocolos, formación, política de antibióticos y aislamientos.

6.3. Índice de Swaroop

El índice de Swaroop (también llamado razón/tasa de mortalidad proporcional de Swaroop) es un indicador del nivel de salud de una población: representa el porcentaje de defunciones de personas de 50 años o más respecto al total de defunciones.

Índice de Swaroop = (defunciones de personas de ≥ 50 años / total de defunciones) × 100

Interpretación: cuanto más alto (más cercano a 100), mejor nivel de salud, porque indica que la gente muere a edades avanzadas (mortalidad tardía). En países desarrollados está por encima del 90%. Un valor bajo indica mucha mortalidad precoz (mal nivel sanitario).

📝 Clave de examen: Swaroop = % de muertos de 50 años o más sobre el total; más alto = mejor salud.

6.4. Niveles de prevención

Prevención PRIMARIA: actúa antes de la enfermedad, para evitar que aparezca (sobre el periodo prepatogénico). Ej.: higiene de manos, vacunación, esterilización, técnica aséptica, educación sanitaria, eliminar factores de riesgo. Es la más eficiente.
Prevención SECUNDARIA: diagnóstico precoz y tratamiento temprano una vez iniciada la enfermedad, para frenar su progresión. Ej.: cribados, vigilancia epidemiológica activa, cultivos de detección de portadores.
Prevención TERCIARIA: cuando la enfermedad ya está establecida; busca evitar complicaciones, secuelas y recidivas y rehabilitar. Ej.: tratamiento de la infección instaurada y de sus secuelas.
(Algunos autores añaden la prevención CUATERNARIA: evitar el daño derivado del exceso de intervención sanitaria — sobrediagnóstico/sobretratamiento.)

6.5. Categorización de las medidas según los CDC (por nivel de evidencia)

Los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, EE. UU.) clasifican sus recomendaciones de prevención según la fuerza de la evidencia que las respalda:

Categoría IA: Fuertemente recomendada para su aplicación y respaldada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados (evidencia sólida). Eficacia probada.
Categoría IB: Fuertemente recomendada y respaldada por algunos estudios y por un sólido fundamento teórico/racional (y prácticas aceptadas), aunque la evidencia sea algo menor que IA.
Categoría IC: Requerida por normativa, reglamentación o estándar (de obligado cumplimiento por exigencia legal o de estándares vigentes).
Categoría II: Sugerida para su aplicación; respaldada por estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos o por un fundamento teórico, pero con menor nivel de evidencia (recomendación más débil).
(Existe además la categoría de "cuestión no resuelta / sin recomendación" cuando la evidencia es insuficiente o no hay consenso.)

📝 Clave: IA = máxima evidencia (eficacia probada); IB = recomendada con buen fundamento; IC = obligatoria por ley/normativa; II = sugerida (evidencia más débil).

Fuente: OMS (concepto IAAS y precauciones), ECDC/EPINE-EPPS (estudio europeo y español de prevalencia de IRAS; informes 2023 y 2024, SEMPSPH), CDC (categorización IA/IB/IC/II de recomendaciones, criterios de IAAS y vías de transmisión), y medicina preventiva y salud pública (cadena epidemiológica, gotas de Flügge >5 µm vs núcleos goticulares de Wells <5 µm, índice de Swaroop, niveles de prevención). Verificado mediante búsqueda en es.wikipedia.org (Gotas de Flügge, Índice de Swaroop), epine.es (informes EPINE-EPPS 2022-2024), elsevier.es y CDC.

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Art. 2

Barreras higienicas

Barreras higiénicas y equipos de protección individual (EPI)

1. Concepto de barrera higiénica

Las barreras higiénicas son el conjunto de medios y técnicas destinados a interrumpir la cadena epidemiológica, evitando el paso de microorganismos entre la fuente de infección, el ambiente y el huésped susceptible (incluido el propio profesional). Junto con la higiene de manos (la medida aislada más eficaz y barata), constituyen la base de la prevención de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS).

1.1. Barreras primarias vs secundarias

Barreras primarias (de contención): protegen directamente en el punto de contacto con el agente. Son los Equipos de Protección Individual (EPI) y las buenas prácticas/técnicas (técnica aséptica, no reencapuchar agujas, higiene de manos). Actúan sobre el individuo.
Barreras secundarias: son las propias del diseño y la estructura del centro que protegen al entorno y a terceros: circulación diferenciada de zonas limpias/sucias, ventilación y presión (positiva/negativa), esclusas, sistemas de filtración (HEPA), salas de aislamiento, esterilización centralizada. Actúan sobre el ambiente/instalación.

2. Precauciones ESTÁNDAR (universales)

Las precauciones estándar (evolución de las antiguas precauciones universales) son las medidas básicas que deben aplicarse a TODOS los pacientes, con independencia de su diagnóstico o de su estado infeccioso conocido, partiendo del principio de que cualquier paciente puede ser portador de un agente transmisible. Asumen que sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones (salvo el sudor), piel no íntegra y mucosas son potencialmente infecciosos.

Incluyen: higiene de manos, uso de EPI según el riesgo de exposición, manejo seguro de material punzante/cortante (contenedores rígidos, no reencapuchar agujas), higiene respiratoria/etiqueta de la tos, limpieza y desinfección del entorno, manejo correcto de ropa y residuos, y técnica aséptica.

Sobre las precauciones estándar se añaden, cuando procede, las precauciones basadas en la transmisión (aislamientos): de contacto, de gotas y aérea/respiratoria.

3. Equipos de protección individual (EPI)

El EPI es el conjunto de prendas que protegen al trabajador (y al paciente) frente a la exposición a agentes biológicos. El tipo de EPI se elige según el riesgo de exposición previsto, no por rutina.

3.1. Guantes

Protegen las manos del contacto con sangre, fluidos, mucosas y piel no íntegra.
No sustituyen a la higiene de manos: hay que lavarse/desinfectarse las manos antes de ponerlos y después de quitarlos.
Son de un solo uso; se cambian entre pacientes y entre tareas sucia → limpia en el mismo paciente.

3.2. Bata / delantal

Protege la piel y la ropa de salpicaduras y contacto. La bata cubre brazos y tronco; el delantal (impermeable) se usa frente a salpicaduras abundantes de líquidos.

3.3. Protección respiratoria: mascarilla quirúrgica vs FFP2/FFP3

Mascarilla quirúrgica: barrera frente a gotas (> 5 µm). Protege sobre todo del portador hacia el entorno (evita que el profesional contamine al paciente/campo) y ofrece protección frente a gotas. Es la indicada en precauciones de gotas.
Mascarillas FFP2 / FFP3 (respiradores filtrantes, equivalentes a N95/N99): protegen frente a aerosoles / núcleos goticulares (< 5 µm), es decir, frente a la transmisión aérea. Indicadas en precauciones aéreas (tuberculosis, sarampión, varicela) y en procedimientos generadores de aerosoles. FFP3 filtra más que FFP2 (mayor eficacia de filtración).

📝 Clave de examen: mascarilla quirúrgica = gotas (>5 µm); FFP2/FFP3 = vía aérea / aerosoles (<5 µm).

3.4. Protección ocular y facial

Gafas de protección o pantalla facial: protegen la mucosa conjuntival frente a salpicaduras de sangre/fluidos. Las gafas correctoras habituales no se consideran EPI.

3.5. Gorro

Cubre el cabello para evitar la contaminación del campo estéril (sobre todo en quirófano y zonas estériles) y la caída de partículas/microorganismos.

3.6. Calzas / cubrezapatos

Cubren el calzado en zonas de alto riesgo (quirófano, áreas estériles) para evitar el arrastre de suciedad.

4. Orden de COLOCACIÓN y RETIRADA del EPI (muy preguntado)

El principio general es: se retira en orden INVERSO al de colocación, y siempre se elimina primero lo más contaminado. El objetivo de la secuencia de retirada es evitar la autocontaminación.

4.1. Orden de COLOCACIÓN ("de dentro hacia fuera")

Tras la higiene de manos inicial:

1.º BATA → 2.º MASCARILLA (respirador) → 3.º GAFAS/PANTALLA y GORRO → 4.º GUANTES.

Los guantes se colocan los ÚLTIMOS y se ajustan por encima del puño de la bata.
(Cuando se usan calzas/gorro, se colocan al principio, junto con o antes de la mascarilla, según protocolo del centro.)

4.2. Orden de RETIRADA ("de fuera hacia dentro", inverso)

1.º GUANTES → 2.º GAFAS/PANTALLA → 3.º BATA → 4.º MASCARILLA (la última).

Los GUANTES se quitan los PRIMEROS porque son la prenda más contaminada.
La MASCARILLA / respirador se retira el ÚLTIMO y, de forma característica, YA FUERA de la habitación del paciente (o en la zona de salida/esclusa), para no inhalar el agente mientras aún se está en el ambiente contaminado.
Higiene de manos inmediatamente tras la retirada (e idealmente también entre pasos).

📝 Reglas de oro de examen:

Colocación: BATA → MASCARILLA → GAFAS/GORRO → GUANTES (los guantes, los últimos en ponerse).

Retirada: GUANTES (los primeros) → GAFAS → BATA → MASCARILLA (la última, y fuera de la habitación).

Se retira en orden inverso y lo más contaminado primero.

5. Zonas hospitalarias por nivel de riesgo

La sectorización del hospital por niveles de riesgo es una barrera secundaria fundamental: organiza espacios, circulaciones y limpieza según la probabilidad de infección.

5.1. Clasificación por nivel de riesgo (limpieza/exigencia higiénica)

Zonas de BAJO riesgo: áreas administrativas, pasillos, salas de espera, oficinas, vestíbulos. Limpieza estándar.
Zonas de MEDIO riesgo: unidades de hospitalización convencional, consultas, urgencias generales, salas de hospitalización. Exigencia higiénica intermedia.
Zonas de ALTO riesgo (alta exigencia / críticas): quirófanos, UCI/reanimación, unidades de quemados, neonatología, hemodiálisis, unidades de inmunodeprimidos/trasplantes, central de esterilización, paritorios. Requieren limpieza/desinfección rigurosa, control de aire (filtros HEPA, presión, recambios) y circulación restringida.

5.2. Clasificación funcional: zonas séptica, limpia y estéril

En áreas como el bloque quirúrgico y la central de esterilización se establece una circulación unidireccional que separa lo sucio de lo limpio:

Zona SÉPTICA (sucia / contaminada): donde se recibe y manipula el material sucio/contaminado y los residuos (recepción de instrumental usado, descontaminación, eliminación de desechos).
Zona LIMPIA: material ya lavado/descontaminado pendiente de esterilizar; zona de preparación y empaquetado.
Zona ESTÉRIL (aséptica): donde se ubica el material ya esterilizado y se desarrolla el acto que exige máxima asepsia (campo quirúrgico, almacén de estéril). Es la de mayor exigencia; el flujo debe ir siempre de lo séptico → limpio → estéril, sin retroceso ni cruce (principio de "marcha hacia adelante", del área sucia a la limpia, nunca al revés).

📝 Clave: el flujo de trabajo y de materiales va de sucio (séptica) a limpio a estéril, nunca en sentido inverso, para no contaminar las zonas de mayor exigencia.

Fuente: OMS (precauciones estándar e higiene de manos), CDC y ECDC (precauciones basadas en la transmisión y uso de EPI: secuencia de colocación/retirada, donning/doffing), Ministerio de Sanidad / SEMPSPH y procedimientos de los Servicios Autonómicos de Salud (protocolos de colocación y retirada de EPI, p. ej. Servicio Andaluz de Salud y SEMES/SUMMA), y normativa de prevención de riesgos laborales y medicina preventiva (clasificación FFP2/FFP3 frente a mascarilla quirúrgica, sectorización por zonas de riesgo y zonas séptica/limpia/estéril). Verificado mediante búsqueda en procedimientos oficiales (sspa.juntadeandalucia.es, semes.org) y material de oposiciones sanitarias sobre orden de colocación/retirada del EPI.

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Art. 3

Tipos y medidas de aislamiento

1. Concepto de aislamiento

El aislamiento es el conjunto de procedimientos y barreras (físicas, de comportamiento y de organización) destinados a evitar la transmisión de microorganismos entre pacientes, personal sanitario, visitantes y el entorno hospitalario. Constituye una herramienta fundamental en la prevención y el control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS), también llamadas infecciones nosocomiales.

El aislamiento puede tener dos finalidades opuestas:

Aislamiento para proteger del paciente al resto (paciente infeccioso): se interpone una barrera para que los microorganismos del paciente no lleguen a otras personas. Es la finalidad de las precauciones basadas en la transmisión (contacto, gotas, aérea).
Aislamiento para proteger al paciente del entorno (paciente vulnerable): se interpone una barrera para que los microorganismos del exterior no alcancen a un paciente inmunodeprimido. Es la finalidad del aislamiento protector o inverso.

El sistema actual de la CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) se organiza en dos niveles:

Precauciones estándar → para TODOS los pacientes, siempre.
Precauciones basadas en la transmisión → añadidas a las estándar según el mecanismo de contagio.

2. Precauciones estándar (base para todos)

Las precauciones estándar son la base de la prevención y se aplican a todos los pacientes, con independencia de su diagnóstico o de que se sospeche o no una infección, porque cualquier paciente puede ser portador de un microorganismo aún no identificado. Parten del principio de que toda sangre, fluido corporal, secreción, excreción (salvo el sudor), piel no intacta y mucosas pueden ser infecciosos.

Incluyen:

Higiene de manos (la medida más importante; ver artículo 4).
Uso de equipos de protección individual (EPI) según el riesgo previsto: guantes, bata, mascarilla, protección ocular/facial.
Higiene respiratoria y etiqueta de la tos (cubrirse al toser/estornudar, mascarilla en personas con síntomas respiratorios).
Manejo seguro de objetos punzantes y cortantes (no reencapuchar agujas, contenedores rígidos para residuos cortopunzantes) para prevenir la exposición a patógenos de transmisión sanguínea.
Limpieza y desinfección del entorno y del material clínico; manejo correcto de la ropa y los residuos.
Prácticas seguras de inyección y manejo aséptico.

3. Precauciones basadas en la transmisión

Se añaden a las precauciones estándar cuando se conoce o se sospecha la presencia de un microorganismo con un mecanismo de transmisión concreto. Existen tres categorías; pueden combinarse cuando un agente se transmite por más de una vía.

3.1. Aislamiento de CONTACTO

Dirigido a microorganismos que se transmiten por contacto directo (piel con piel) o indirecto (a través de objetos, superficies o manos contaminadas). Es la vía de transmisión nosocomial más frecuente.

Ejemplos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM/MRSA) y otras bacterias multirresistentes (BMR), Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile), sarna/escabiosis, gastroenteritis infecciosas (p. ej. por norovirus, rotavirus), heridas con secreción abundante, infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas.
EPI y medidas:
Guantes al entrar en la habitación; cambio tras contacto con material muy contaminado.
Bata si se prevé contacto con el paciente o su entorno.
Habitación individual (preferible) o agrupamiento de pacientes con el mismo microorganismo (cohorting).
Material clínico de uso exclusivo para el paciente (fonendoscopio, termómetro, esfigmomanómetro) o desinfección rigurosa entre usos.
Higiene de manos reforzada. ¡OJO! En el caso de C. difficile y otros microorganismos esporulados, la higiene debe hacerse con agua y jabón (el gel hidroalcohólico NO elimina las esporas).

3.2. Aislamiento por GOTAS (gotículas)

Dirigido a microorganismos que se transmiten en gotas respiratorias grandes (> 5 micras) generadas al toser, estornudar o hablar. Estas gotas son pesadas, no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas, habitualmente menos de 1-2 metros.

Ejemplos: meningitis meningocócica (Neisseria meningitidis), gripe, tosferina (Bordetella pertussis), parotiditis (paperas), rubéola, faringitis estreptocócica, infección por Haemophilus influenzae tipo b.
EPI y medidas:
Mascarilla quirúrgica al acercarse al paciente (dentro de ~1-2 m); no se requiere mascarilla de alta filtración.
Habitación individual preferible (o agrupamiento de pacientes con el mismo agente).
Si el paciente sale de la habitación, debe llevar mascarilla quirúrgica.
No se necesita un sistema especial de ventilación de la habitación.

3.3. Aislamiento AÉREO / respiratorio

Dirigido a microorganismos transmitidos por núcleos goticulares pequeños (< 5 micras) o por partículas de polvo que permanecen suspendidos en el aire durante largo tiempo y pueden recorrer grandes distancias con las corrientes de aire, infectando a distancia.

Ejemplos: tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis), sarampión, varicela y herpes zóster diseminado.
EPI y medidas:
Mascarilla de alta filtración FFP2 o FFP3 (equivalentes al respirador N95/N99) bien ajustada para el personal y las visitas.
Habitación individual con PRESIÓN NEGATIVA respecto al pasillo (habitación de aislamiento de infecciones aéreas, AIIR), con 6-12 renovaciones de aire/hora, extracción al exterior o a través de filtros HEPA. La puerta debe permanecer cerrada.
Si el paciente sale, debe llevar mascarilla quirúrgica (para que no disperse núcleos al ambiente).
En sarampión y varicela, el personal inmune (vacunado o que ha pasado la enfermedad) es el indicado para atender al paciente.

4. Aislamiento PROTECTOR o INVERSO

Es un aislamiento de finalidad opuesta a los anteriores: no protege al entorno del paciente, sino que protege AL paciente frente a los microorganismos del exterior. Se aplica a personas con las defensas muy disminuidas:

Pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos (p. ej. tras quimioterapia).
Trasplantados (especialmente trasplante de médula ósea / progenitores hematopoyéticos).
Grandes quemados (han perdido la barrera cutánea).
Medidas características:
Habitación individual con PRESIÓN POSITIVA respecto al pasillo, de modo que el aire salga de la habitación y los microorganismos del exterior no entren; aire filtrado con HEPA y, en casos seleccionados (p. ej. trasplante), flujo de aire laminar.
Todo el que entra se coloca el EPI (bata, mascarilla, guantes, gorro, calzas) para no aportar gérmenes al paciente.
Higiene de manos exhaustiva; restricción de visitas (sobre todo con síntomas infecciosos); a veces dieta de baja carga microbiana.

CLAVE para el examen: Presión NEGATIVA = aislamiento aéreo (protege del paciente, p. ej. tuberculosis). Presión POSITIVA = aislamiento protector/inverso (protege al paciente inmunodeprimido). No confundir.

5. Otros tipos clásicos de aislamiento

La clasificación tradicional (anterior al sistema CDC de precauciones) sigue apareciendo en los temarios TCAE:

Aislamiento estricto: el más completo; combina barreras frente a transmisión por contacto, gotas y aire a la vez. Habitación individual, puerta cerrada, EPI completo (bata, mascarilla y guantes para todo el que entre). Para enfermedades muy contagiosas y graves transmisibles por varias vías.
Aislamiento entérico (digestivo): frente a microorganismos eliminados por las heces (vía fecal-oral): hepatitis A, fiebre tifoidea, cólera, gastroenteritis, C. difficile. Hincapié en guantes, bata, higiene de manos y manejo cuidadoso de heces, ropa y objetos contaminados.
Aislamiento parenteral / sanguíneo (de sangre y fluidos): frente a agentes transmitidos por sangre y fluidos corporales (VIH, hepatitis B y C). Precauciones con sangre y líquidos, manejo seguro de objetos punzocortantes y protección frente a salpicaduras. Hoy muy integrado en las precauciones estándar.

6. Medidas generales comunes a los aislamientos

Habitación individual (o agrupamiento/cohorting de pacientes con el mismo microorganismo).
Señalización en la puerta con tarjeta de color o pictograma que indique el tipo de aislamiento y el EPI necesario, sin revelar el diagnóstico (confidencialidad).
EPI disponible a la entrada (antesala o carro), con orden correcto de colocación y, sobre todo, de retirada para no contaminarse.
Sistema de DOBLE BOLSA para residuos y ropa sucia: la bolsa de dentro de la habitación (considerada contaminada) se cierra e introduce en una segunda bolsa limpia sostenida por otra persona desde fuera, que se cierra y rotula. Evita la salida de material contaminado.
Material clínico de uso exclusivo para el paciente; si debe compartirse, desinfección rigurosa.
Restricción y control de visitas, instruidas en higiene de manos y uso de EPI.
Limpieza y desinfección reforzadas de la habitación y las superficies de contacto frecuente.

7. Tabla resumen: enfermedad → tipo de aislamiento → EPI

Enfermedad / agente	Tipo de aislamiento	Habitación	EPI principal
SARM/MRSA, bacterias multirresistentes	Contacto	Individual / cohorte	Guantes + bata
Clostridioides difficile	Contacto (entérico)	Individual	Guantes + bata; lavado con agua y jabón (esporas)
Sarna / escabiosis	Contacto	Individual	Guantes + bata
Gastroenteritis (norovirus, rotavirus)	Contacto (entérico)	Individual	Guantes + bata
Meningitis meningocócica	Gotas	Individual preferible	Mascarilla quirúrgica (< 1-2 m)
Gripe	Gotas	Individual preferible	Mascarilla quirúrgica
Tosferina	Gotas	Individual preferible	Mascarilla quirúrgica
Parotiditis (paperas)	Gotas	Individual preferible	Mascarilla quirúrgica
Rubéola	Gotas	Individual preferible	Mascarilla quirúrgica
Tuberculosis pulmonar	Aéreo	Individual con presión negativa	Mascarilla FFP2/FFP3
Sarampión	Aéreo	Individual con presión negativa	Mascarilla FFP2/FFP3
Varicela / herpes zóster diseminado	Aéreo (+ contacto)	Individual con presión negativa	FFP2/FFP3 + guantes/bata
Paciente inmunodeprimido / neutropénico / trasplantado / gran quemado	Protector / inverso	Individual con presión positiva (± flujo laminar)	EPI completo para proteger AL paciente

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS); Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), "Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings" y "Transmission-Based Precautions" (cdc.gov/infection-control); manuales de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). Verificado mediante búsqueda en fuentes oficiales (junio 2026).

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Art. 4

Importancia del lavado de manos

1. La medida más eficaz, sencilla y barata

La higiene de las manos es la medida más eficaz, más sencilla y más económica para prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS) o infecciones nosocomiales. Las manos del personal sanitario son el principal vehículo de transmisión de microorganismos entre pacientes y entre el paciente y el entorno; por ello, una correcta higiene de manos en el momento adecuado rompe la cadena de transmisión y previene la mayoría de las infecciones cruzadas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha situado la higiene de manos en el centro de sus campañas de seguridad del paciente ("Una atención limpia es una atención más segura", "SALVA VIDAS: límpiate las manos"). A pesar de ser tan simple, el cumplimiento (adherencia) sigue siendo a menudo insuficiente, de ahí la importancia de formar y concienciar a todo el personal, especialmente al TCAE, que mantiene un contacto muy estrecho y frecuente con los pacientes.

2. Tipos de higiene de manos

2.1. Lavado higiénico o rutinario (agua y jabón)

Producto: agua y jabón común (no antiséptico).
Duración aproximada: 40-60 segundos todo el procedimiento.
Objetivo: eliminar la suciedad, la materia orgánica y reducir la flora transitoria de la piel (la que se adquiere por contacto y es la responsable de la mayoría de las infecciones cruzadas).
Indicado: al inicio y al final de la jornada, antes y después del contacto habitual con pacientes, antes de comer, después de usar el aseo y siempre que las manos estén visiblemente sucias o manchadas de sangre o fluidos.

2.2. Lavado / fricción antiséptica

Producto: solución hidroalcohólica (gel alcohólico) o jabón antiséptico (p. ej. clorhexidina).
Duración aproximada: 20-30 segundos con solución hidroalcohólica (frotando hasta que las manos queden secas, sin aclarar).
Objetivo: eliminar la flora transitoria y reducir la flora residente (la propia de la piel).
Indicado: es el método de elección en la asistencia clínica habitual cuando las manos NO están visiblemente sucias, por su rapidez, eficacia y mejor tolerancia de la piel. Antes de procedimientos invasivos no quirúrgicos.

2.3. Lavado quirúrgico

Producto: jabón antiséptico (clorhexidina o povidona yodada) o preparado de base alcohólica para antisepsia quirúrgica.
Duración aproximada: 2-5 minutos (según fabricante/protocolo), con cepillado de uñas y espacios interdigitales.
Técnica: lavado de manos y antebrazos manteniendo siempre las manos por encima de los codos, para que el agua escurra desde las manos (zona más limpia) hacia los codos (zona menos limpia) y no al revés. Secado con paño/compresa estéril.
Objetivo: eliminar la flora transitoria y reducir al máximo la flora residente antes de una intervención quirúrgica o procedimiento de alta asepsia.

3. Los 5 momentos de la OMS para la higiene de las manos

La OMS define cinco momentos clave en los que es imprescindible higienizarse las manos durante la atención al paciente:

Momento 1 – ANTES de tocar al paciente. Para proteger al paciente de los gérmenes que portan nuestras manos.
Momento 2 – ANTES de realizar una tarea limpia o aséptica (p. ej. curas, sondajes, manipular un catéter). Para proteger al paciente de la introducción de gérmenes en su organismo.
Momento 3 – DESPUÉS del riesgo de exposición a líquidos o fluidos corporales (y tras quitarse los guantes). Para protegernos a nosotros y al entorno.
Momento 4 – DESPUÉS de tocar al paciente. Al alejarnos de él, para protegernos y proteger el entorno.
Momento 5 – DESPUÉS del contacto con el entorno del paciente (cama, mesilla, dispositivos), aunque no se haya tocado al propio paciente.

Los momentos 1 y 2 protegen al paciente; los momentos 3, 4 y 5 protegen al profesional y al entorno.

4. Agua y jabón obligatorios vs. solución hidroalcohólica

Usar AGUA Y JABÓN (obligatorio)	Basta SOLUCIÓN HIDROALCOHÓLICA
Manos visiblemente sucias o manchadas de sangre/fluidos	Manos visiblemente limpias
Tras contacto con Clostridioides difficile	Higiene rutinaria entre pacientes
Microorganismos esporulados (las esporas resisten el alcohol)	Antes de tareas asépticas no quirúrgicas
Sospecha de gastroenteritis por norovirus	Cuando no hay acceso inmediato a lavabo
Después de usar el aseo

CLAVE: la solución hidroalcohólica NO elimina las esporas de C. difficile ni la suciedad visible. En esos casos hay que recurrir siempre al lavado con agua y jabón.

5. Técnica de lavado de manos

Retirar anillos, pulseras y reloj; uñas cortas, limpias y sin esmalte ni postizos.
Mojar las manos con agua (en el lavado con agua y jabón) y aplicar el producto.
Frotar cubriendo todas las superficies: palma con palma; palma sobre dorso (y viceversa) entrelazando los dedos; espacios interdigitales; dorso de los dedos; pulgares con movimiento rotatorio; puntas de los dedos y uñas sobre la palma; muñecas.
Aclarar con abundante agua (en el lavado higiénico/quirúrgico) o frotar hasta secado completo (en la fricción alcohólica, sin aclarar).
Secado con toalla de papel desechable de un solo uso.
Cerrar el grifo con la toalla de papel (sin tocar directamente la grifería), salvo grifos de codo, pedal o sensor.

6. Uso de guantes: NO sustituye al lavado de manos

El uso de guantes NO reemplaza la higiene de manos. Los guantes pueden tener microporos o romperse, y las manos se contaminan al ponérselos y, sobre todo, al quitárselos. Por ello:

Hay que higienizarse las manos ANTES de ponerse los guantes y SIEMPRE DESPUÉS de quitárselos.
Los guantes son de un solo uso: se cambian entre pacientes y entre tareas en el mismo paciente cuando se pasa de una zona contaminada a una limpia.
No se debe deambular con los mismos guantes ni tocar superficies limpias (teléfono, historia, pomos) con guantes usados.

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), "WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care", "Sus 5 momentos para la higiene de las manos" y campaña "SAVE LIVES: Clean Your Hands" (tiempos: 40-60 s lavado con agua y jabón, 20-30 s fricción alcohólica, 2-5 min lavado quirúrgico); Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), "Clinical Safety: Hand Hygiene for Healthcare Workers"; manuales de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). Verificado mediante búsqueda en fuentes oficiales (junio 2026).

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Art. 5

Epidemiología general y salud pública

1. Concepto de salud

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el preámbulo de su Constitución (firmada en 1946, en vigor desde el 7 de abril de 1948), define la salud como:

"Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".

Esta definición es relevante por dos motivos: introduce una visión positiva e integral (la salud no es solo "no estar enfermo") y reconoce tres dimensiones —física, mental y social—. Su principal crítica es que plantea un estado utópico ("completo bienestar") difícilmente alcanzable. Hoy se complementa con la idea de salud como capacidad de adaptación y autogestión ante los retos de la vida.

2. Determinantes de la salud (modelo de Lalonde, 1974)

Marc Lalonde, ministro de Sanidad de Canadá, agrupó en su informe A New Perspective on the Health of Canadians (1974) los factores que condicionan la salud en cuatro grandes determinantes:

Determinante	Descripción	Influencia aprox. en la salud
Biología humana	Genética, envejecimiento, constitución del individuo	~27 %
Medio ambiente	Físico (contaminación, agua, clima), biológico y social	~19 %
Estilo de vida	Conductas y hábitos (tabaco, alcohol, dieta, ejercicio)	~43 % (el de mayor peso)
Sistema sanitario	Organización, calidad y acceso a la asistencia	~11 % (el de menor peso)

Paradoja de Lalonde: el estilo de vida es el determinante de mayor impacto sobre la salud, pero el grueso del gasto sanitario se destina al sistema asistencial, que es el de menor influencia relativa. De aquí la importancia de la promoción de la salud y la prevención.

3. Historia natural de la enfermedad (Leavell y Clark)

Es la evolución de una enfermedad sin intervención médica, desde antes de que aparezca hasta su desenlace. Se divide en dos grandes periodos:

A) Periodo prepatogénico

La persona está sana, pero existe interacción entre los tres elementos de la tríada ecológica: agente (causa), huésped (individuo susceptible) y ambiente. Se acumulan factores de riesgo, pero todavía no hay enfermedad.

B) Periodo patogénico

Se rompe el equilibrio y la enfermedad se desarrolla en el organismo. Comprende varias fases:

Periodo de incubación (enfermedades transmisibles) o de latencia (enfermedades crónicas): el agente actúa sobre el huésped pero aún no hay síntomas (fase subclínica/asintomática).
Periodo prodrómico: aparecen los primeros síntomas inespecíficos (malestar, febrícula, cansancio), comunes a muchas enfermedades.
Periodo clínico o de estado: la enfermedad se manifiesta con sus signos y síntomas característicos, que permiten el diagnóstico.
Periodo de resolución: desenlace final, que puede ser curación, paso a la cronicidad, discapacidad/secuelas o muerte.

4. Niveles de prevención

Clasificación clásica de Leavell y Clark, ligada a la historia natural de la enfermedad:

Prevención primaria: actúa en el periodo prepatogénico, antes de que aparezca la enfermedad. Busca reducir la incidencia. Incluye promoción de la salud (educación sanitaria, hábitos saludables) y protección específica (vacunación, fluoración, uso de EPI).
Prevención secundaria: actúa en fase precoz del periodo patogénico, cuando la enfermedad ya existe pero aún es asintomática o incipiente. Busca el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno mediante el cribado (screening): mamografía, citología, sangre oculta en heces, etc.
Prevención terciaria: actúa sobre la enfermedad ya establecida. Busca limitar el daño, evitar complicaciones y recaídas y favorecer la rehabilitación y reinserción del paciente.
Prevención cuaternaria (concepto más moderno, A. Jamoulle): evita el daño causado por la propia actividad sanitaria (sobrediagnóstico, sobretratamiento, intervenciones innecesarias); "primum non nocere".

5. Indicadores de salud

Medidas que reflejan el estado de salud de una población. Principales grupos:

a) Indicadores demográficos

Estructura de la población: natalidad, fecundidad, pirámides de población, índice de envejecimiento.

b) Indicadores de morbilidad (enfermedad)

Incidencia: número de casos nuevos de una enfermedad en una población durante un periodo de tiempo. Mide el riesgo de enfermar.
Prevalencia: número total de casos existentes (nuevos + antiguos) en un momento dado. Refleja la carga de enfermedad. Depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad.

c) Indicadores de mortalidad

Tasa bruta de mortalidad: defunciones totales / población total, en un periodo.
Tasa específica de mortalidad: referida a un grupo concreto (por edad, sexo o causa).
Letalidad: proporción de enfermos de una determinada enfermedad que fallecen por ella (mide la gravedad).
Esperanza de vida: número medio de años que se espera que viva una persona.
Índice de Swaroop (-Uemura): proporción de defunciones de personas de 50 años o más sobre el total de defunciones (×100). Cuanto más alto, mejor el nivel sanitario (la muerte es más tardía); en países desarrollados supera el 90 %.

6. Tipos de epidemiología

Epidemiología descriptiva: describe la distribución de la enfermedad según persona, lugar y tiempo (¿quién?, ¿dónde?, ¿cuándo?). Genera hipótesis.
Epidemiología analítica: busca las causas y los factores de riesgo, comprobando hipótesis mediante estudios (casos-control, cohortes, ensayos clínicos). Responde al ¿por qué?.

7. Medidas de frecuencia

Tasa: relaciona los casos con la población expuesta y el tiempo (lleva una dimensión temporal). Ej.: tasa de mortalidad anual.
Razón: cociente entre dos cantidades independientes, en el que el numerador no está incluido en el denominador. Ej.: razón hombres/mujeres.
Proporción: cociente en el que el numerador forma parte del denominador; su valor oscila entre 0 y 1 (o 0–100 %). Ej.: porcentaje de vacunados.

8. Enfermedades de declaración obligatoria (EDO)

Enfermedades que, por su trascendencia para la salud pública, deben notificarse obligatoriamente a las autoridades sanitarias (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica). Permiten la vigilancia y el control de brotes. Ejemplos: tuberculosis, sarampión, tos ferina, legionelosis, hepatitis, meningitis meningocócica, COVID-19, etc.

9. Endemia, epidemia y pandemia

Endemia: presencia habitual y constante de una enfermedad en una zona geográfica, con un número de casos esperado.
Epidemia / brote: aparición de un número de casos claramente superior al esperado en una comunidad y periodo determinados (un brote suele referirse a un episodio localizado/pocos casos vinculados).
Pandemia: epidemia que se extiende a varios países o continentes, afectando a un gran número de personas (p. ej., COVID-19).

10. Causas de mortalidad en España

De forma clásica e histórica, las enfermedades del sistema circulatorio (cardiovasculares) han sido la primera causa de muerte en España y los tumores (cáncer) la segunda.

Matiz actualizado: según datos del INE referidos a 2023, por primera vez los tumores pasaron a ser la primera causa de muerte (≈26,6 % de las defunciones), seguidos muy de cerca por las enfermedades cardiovasculares (≈26,5 %), que quedaron en segundo lugar. En ediciones de oposición que sigan el esquema clásico, la respuesta esperada suele ser cardiovasculares 1ª / tumores 2ª; conviene conocer ambas lecturas. En tercer lugar se sitúan habitualmente las enfermedades del sistema respiratorio.

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), Constitución de 1948 (definición de salud); Informe Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians (Gobierno de Canadá, 1974); H. R. Leavell y E. G. Clark, Preventive Medicine for the Doctor in his Community (historia natural de la enfermedad y niveles de prevención); P. V. Swaroop y M. Uemura (índice de Swaroop); Instituto Nacional de Estadística (INE), Estadística de Defunciones según la Causa de Muerte, datos de 2023; literatura estándar de Salud Pública y Epidemiología (Piédrola Gil; Hernández-Aguado).

Clasificación de las enfermedades según su duración: por su duración/evolución las enfermedades se clasifican en AGUDAS (inicio brusco y duración corta, de días a pocas semanas), SUBAGUDAS (duración y curso intermedios) y CRÓNICAS (larga duración, meses o años, con tendencia a la persistencia o a las secuelas). No debe confundirse con otras clasificaciones: por su causa (hereditarias/congénitas/adquiridas) o por su extensión (locales/localizadas frente a generales/sistémicas).

11. Terminología de patología general: patocronía

Patocronía: parte de la patología general que estudia el curso o evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo (del griego pathos, enfermedad, y chronos, tiempo): su inicio, progresión, periodos y desenlace (se corresponde con la historia natural de la enfermedad). No debe confundirse con la etiología (estudio de las causas u origen de la enfermedad), la patogenia (mecanismo por el que la causa produce la enfermedad) ni la semiología (estudio de los signos y síntomas).

12. Semiología: signo, síntoma y síndrome

Signo: toda manifestación objetiva de la enfermedad, apreciable y medible por el observador o mediante exploración/pruebas (p. ej. fiebre, tensión arterial elevada, ictericia, edema). Síntoma: manifestación subjetiva que percibe y refiere el propio paciente y que no puede medirse directamente (p. ej. dolor, náuseas, mareo). Síndrome: conjunto de signos y síntomas que se presentan juntos de forma característica y definen un cuadro clínico.

Ramas o apartados de la patología general. El estudio de toda enfermedad se organiza en: etiología (estudio de las causas que la producen), patogenia (mecanismo por el que la causa genera la enfermedad), patocronía (estudio de la forma de evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo: su inicio, curso y fases —incubación, pródromos, periodo de estado y resolución—; equivale a la historia natural de la enfermedad), semiología o sintomatología (estudio de los síntomas y signos) y anatomía patológica (estudio de las lesiones estructurales de órganos y tejidos).

Sintomatología (semiología clínica). Es la parte de la patología que estudia las manifestaciones de la enfermedad, que pueden ser subjetivas —los síntomas, percibidos y referidos por el propio paciente (dolor, náusea, malestar)— u objetivas —los signos, detectables y comprobables por el observador (fiebre, edema, ictericia, soplos)—. No debe confundirse con la etiología (causas), la patogenia (mecanismo) ni la fisiopatología (alteración del funcionamiento).

Enfermedades según su causa/origen. Se distinguen: hereditarias (transmitidas por los genes de los progenitores, presentes en el material genético), congénitas (presentes en el momento del nacimiento, adquiridas durante la gestación —p. ej. una infección que la madre transmite al feto por vía placentaria, como la rubéola, la toxoplasmosis o la sífilis congénitas— sin ser necesariamente genéticas) y adquiridas (aparecen después del nacimiento por factores ambientales, infecciosos o traumáticos). Una enfermedad que la madre porta y transmite al hijo durante el embarazo se denomina congénita.

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Art. 1

Clasificacion de residuos sanitarios

Clasificación de los residuos sanitarios

Un residuo sanitario es cualquier sustancia u objeto del que su poseedor se desprende o tiene intención de desprenderse, generado en centros, servicios y establecimientos sanitarios (hospitales, centros de salud, consultas, laboratorios, etc.). Su correcta clasificación en origen es la base de toda la gestión: determina el tipo de envase, el color, el tratamiento y el coste.

Marco normativo estatal

Ley 7/2022, de 8 de abril, de residuos y suelos contaminados para una economía circular es la norma estatal vigente. Derogó a la Ley 22/2011, de 28 de julio, que a su vez había derogado a la Ley 10/1998, de 21 de abril, de residuos. (Para oposición: si el temario aún cita la Ley 22/2011, ten presente que está sustituida por la 7/2022; muchas convocatorias se actualizan con retraso.)
La norma estatal NO clasifica directamente los residuos sanitarios: fija el marco general (definición de residuo, jerarquía, productor) y remite a la normativa de cada comunidad autónoma. Por eso la clasificación concreta varía por CCAA (ver más abajo).
El instrumento técnico de referencia es la NTP 853 del INSST (Recogida, transporte y almacenamiento de residuos sanitarios).

Jerarquía de residuos (principio rector)

La gestión debe seguir, por orden de prioridad:

Prevención
Preparación para la reutilización
Reciclado
Otro tipo de valorización (p. ej. valorización energética)
Eliminación (incineración sin valorización, depósito en vertedero)

Clasificación en 4 grupos (modelo más extendido)

La mayoría de las CCAA y los manuales TCAE usan un esquema de cuatro grupos:

Grupo I — Residuos generales (asimilables a urbanos)

Residuos no específicos de la actividad sanitaria, sin riesgo: papel, cartón, vidrio, restos de comida, material de oficina, jardinería, embalajes. Se gestionan como residuos urbanos (RSU).

Grupo II — Residuos biosanitarios asimilables a urbanos (no específicos)

Generados por la asistencia pero sin riesgo de infección especial: gasas, vendas, apósitos, guantes, material de un solo uso manchado con fluidos NO incluidos en el Grupo III. Aunque se producen en la actividad clínica, no requieren tratamiento especial y suelen asimilarse a urbanos.

Grupo III — Residuos biosanitarios especiales o de riesgo

Residuos que suponen riesgo de infección o lesión y exigen medidas especiales de gestión:

Sangre y hemoderivados en forma líquida (en cantidades significativas; en varias CCAA el umbral es a partir de 100 ml).
Agujas, hojas de bisturí y demás material cortopunzante usado.
Cultivos y reservas de agentes infecciosos y material de laboratorio en contacto con ellos.
Residuos anatómicos (restos de pequeña entidad; los cadáveres y restos humanos de entidad suficiente se rigen por la normativa de policía sanitaria mortuoria, no por esta clasificación).
Residuos de animales de experimentación infectados.
Vacunas vivas y atenuadas.
Residuos de pacientes con infecciones altamente virulentas y de diálisis de portadores de hepatitis B/C o VIH.

Grupo IV — Residuos tipificados (citotóxicos/citostáticos y químicos)

Residuos con normativa específica adicional por su peligrosidad:

Restos de medicamentos citotóxicos/citostáticos y todo el material en contacto con ellos (viales, jeringas, gasas, EPI, etc.).
Residuos químicos peligrosos (reactivos de laboratorio, disolventes, formol, mercurio, líquidos de revelado, etc.).
En algunos esquemas también se incluyen aquí, o como grupo aparte, los residuos radiactivos (gestionados por ENRESA y la normativa de protección radiológica).

Variación por comunidad autónoma

El número de grupos/clases y los colores dependen de cada CCAA. Caso paradigmático:

Comunidad de Madrid — Decreto 83/1999, de 3 de junio: clasifica en SIETE clases (I a VII):
Clase I: residuos generales (asimilables a urbanos).
Clase II: residuos biosanitarios asimilables a urbanos.
Clase III: residuos biosanitarios especiales (de riesgo).
Clase IV: cadáveres y restos humanos de entidad suficiente.
Clase V: residuos químicos.
Clase VI: residuos citotóxicos.
Clase VII: residuos contaminados por sustancias radiactivas.

Otras CCAA usan 3, 4 o 5 grupos con denominaciones distintas, por lo que siempre debe consultarse el decreto autonómico aplicable.

Códigos de peligrosidad (HP)

Los residuos peligrosos se caracterizan por sus propiedades de peligrosidad, recogidas en el Anexo III de la Directiva 2008/98/CE. Desde el Reglamento (UE) 1357/2014 se codifican como HP1 a HP15 (sustituyeron a los antiguos códigos «H»). Las más relevantes en el ámbito sanitario:

HP3 — Inflamable (antiguo H3): disolventes, reactivos.
HP9 — Infeccioso (antiguo H9): sustancias con microorganismos viables capaces de causar enfermedad — propia de los biosanitarios de riesgo.
HP14 — Ecotóxico (antiguo H14): residuos con riesgo para el medio ambiente — típica de muchos citotóxicos y químicos.

Nota terminológica: los temarios antiguos hablan de «códigos H» (H3, H9, H14); la nomenclatura actual es HP (HP3, HP9, HP14). El concepto es el mismo.

Fuente: Ley 7/2022, de 8 de abril, de residuos y suelos contaminados para una economía circular (BOE-A-2022-5809), que deroga la Ley 22/2011 y la Ley 10/1998; Decreto 83/1999, de 3 de junio, de la Comunidad de Madrid (clases I-VII); NTP 853 del INSST (Recogida, transporte y almacenamiento de residuos sanitarios); Anexo III de la Directiva 2008/98/CE y Reglamento (UE) 1357/2014 (códigos HP de peligrosidad).

Biorresiduo (Ley 7/2022, art. 2): residuos biodegradables de jardines y parques, residuos alimentarios y de cocina procedentes de hogares, oficinas, restaurantes, mayoristas, comedores, servicios de restauración colectiva y establecimientos de consumo al por menor, y residuos comparables procedentes de plantas de transformación de alimentos. Los aceites usados (minerales/sintéticos) NO son biorresiduos.

Norma técnica de referencia para la gestión ambiental: la UNE-EN-ISO 14001 especifica los requisitos de un sistema de gestión ambiental que la organización usa para mejorar su desempeño ambiental (incluida la gestión de sus residuos). No debe confundirse con la familia ISO 9000 (9000/9001/9004), que regula la gestión de la calidad.

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Art. 2

Transporte, eliminacion y tratamiento

Transporte, eliminación y tratamiento de los residuos sanitarios

Una vez clasificado el residuo en origen, debe envasarse, transportarse internamente, almacenarse y tratarse según su grupo. Los colores, galgas y plazos concretos dependen de la normativa autonómica (la NTP 853 advierte expresamente de que estos datos deben verificarse con el decreto de cada CCAA).

Envases por grupo: colores

Grupo I y Grupo II (asimilables a urbanos)

Bolsas de polietileno, normalmente de color verde (Madrid, La Rioja, Castilla y León, Canarias, Aragón, Galicia…).
Excepción: en el País Vasco son de color negro, porque no se distingue entre urbanos y asimilables a urbanos.

Grupo III (biosanitarios especiales / de riesgo)

Bolsas (o envases semirrígidos/rígidos) de polietileno o polipropileno, habitualmente de color rojo (Madrid, País Vasco, La Rioja, Castilla y León, Aragón, Galicia) o amarillo según la CCAA (Baleares, Canarias).
Deben llevar el pictograma de peligro biológico e identificarse como «residuos de riesgo» / «residuos sanitarios específicos» / «biocontaminados» según la comunidad.

Material cortopunzante (agujas, bisturís)

Siempre en contenedor rígido, resistente a la perforación interna y externa, con cierre hermético y boca que impida la salida del contenido. Es la regla universal en todas las CCAA.

Galga de las bolsas

La galga mide la resistencia/fortaleza de la bolsa: a mayor galga, más fuerte. La relación con el espesor es galga = micras (µm) × 4:

Galga 200 ≈ 50 µm (0,05 mm).
Galga 400 ≈ 100 µm; galga 500 ≈ 125 µm.
(Atención al dato del temario: «galga 200 ≈ 69 µm» es incorrecto; la galga 200 equivale a 50 µm. La «galga 69» es un valor de bolsa fina ≈ 17 µm que algunas CCAA usan como bolsa interior para Grupo II, introducida luego en una bolsa exterior de galga 200.)

Según la NTP 853:

Asimilables a urbanos (I/II): galga mínima 200, 300 o 400 según normativa; volumen inferior a 60-100 l.
Especiales de riesgo (III): galga mínima 200, 300, 400 o 500 según normativa; volumen inferior a 60-90 l.

Capacidad de llenado

Las bolsas y contenedores no deben llenarse por completo: la práctica habitual es cerrarlos cuando alcanzan en torno a 2/3 – 3/4 de su capacidad (el valor exacto lo fija cada normativa autonómica), para permitir un cierre correcto por anudado o soldadura y evitar derrames y exposición del personal. Los contenedores de transporte tampoco se llenan a tope.

Almacenamiento intracentro

Almacén intermedio: depósito temporal; está prohibido almacenar en pasillos o zonas de paso, debe ser zona exclusiva.
Almacenamiento final (plazos máximos orientativos de la NTP 853, variables por CCAA):
Residuo sanitario especial (Grupo III): hasta 72 horas, ampliable a una semana (hasta 15 días en Galicia) si el almacén está refrigerado.
Citotóxicos (Grupo IV): hasta 72 horas.
País Vasco, Canarias, etc. fijan tablas propias en función de la cantidad generada.
Envases en soportes, nunca directamente en el suelo; locales protegidos de temperaturas elevadas, roedores e insectos.

Tratamiento y eliminación por grupo

Grupo I y Grupo II: se gestionan como residuos urbanos → recogida municipal y vertedero controlado o valorización; no requieren tratamiento especial.
Grupo III (biosanitarios especiales): esterilización por autoclave (vapor) seguida de trituración, o incineración. Tras la esterilización pueden asimilarse a urbanos para su depósito final. Es el método preferente por su menor impacto ambiental frente a la incineración.
Grupo IV (citotóxicos y químicos): incineración a alta temperatura en instalaciones autorizadas (el autoclave NO destruye los citotóxicos ni los químicos peligrosos).

Envases y transporte externo

El transporte fuera del centro lo realiza un gestor autorizado en envases homologados, estancos y rígidos (tipo bidón/contenedor homologado, p. ej. según normas DIN/UN para mercancías peligrosas), debidamente etiquetados con el pictograma de riesgo biológico, productor y fechas. Los residuos de riesgo no pueden compactarse ni reabrirse.

Fuente: NTP 853 del INSST (Recogida, transporte y almacenamiento de residuos sanitarios) — colores por CCAA, galgas, plazos de almacenamiento; equivalencia galga = µm × 4 (galga 200 = 50 µm); Decreto 83/1999 de la Comunidad de Madrid; Ley 7/2022 de residuos y suelos contaminados (marco estatal y jerarquía de tratamiento).

Etiquetado de sustancias químicas peligrosas (Reglamento CLP, art. 17): la etiqueta debe contener datos del proveedor, cantidad nominal, identificadores del producto, pictogramas de peligro, palabra de advertencia, indicaciones de peligro (frases H), consejos de prudencia (frases P) e información suplementaria. NO incluye pautas de elaboración ni de tratamiento del producto.

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Art. 3

Manipulacion de citostaticos

Manipulación de citostáticos (citotóxicos)

Los citostáticos (o citotóxicos) son fármacos antineoplásicos empleados en quimioterapia. Son sustancias peligrosas (carcinogénicas, mutagénicas y/o tóxicas para la reproducción) que exigen medidas estrictas de protección del trabajador, del paciente y del medio ambiente. Se clasifican como residuo del Grupo IV (o Clase VI en el modelo de Madrid del Decreto 83/1999).

Lugar y equipo de preparación

La preparación se realiza en una Cabina de Seguridad Biológica (CSB) de flujo laminar VERTICAL, clase II (habitualmente tipo II-B), ubicada en una zona centralizada (Unidad/Servicio de Farmacia).
El flujo vertical descendente protege el preparado, mientras que la cabina protege también al operador y al ambiente (a diferencia de las cabinas de flujo horizontal, que NO deben usarse para citostáticos porque dirigen el aire hacia el manipulador).
Dispone de filtros HEPA y de una etapa adicional de filtración; debe ponerse en marcha 15-20 minutos antes de empezar a trabajar.

Equipo de protección individual (EPI)

Doble par de guantes (sin polvo; uno por debajo y otro por encima del puño de la bata, sin dejar piel al descubierto).
Bata desechable impermeable, de manga larga, cerrada por delante y con puños ajustados.
Mascarilla FFP3 (protección frente a aerosoles de citostáticos; la quirúrgica simple no protege).
Gorro y, según protocolo, calzas y protección ocular (gafas/pantalla) ante riesgo de salpicadura.
Orden de colocación habitual: gorro → mascarilla → primer par de guantes → bata → calzas → segundo par de guantes.

Gestión de derrames

Debe existir un kit de derrames de citostáticos accesible, con EPI de recambio, material absorbente, recogedor de fragmentos (para vidrios), bolsas/contenedor de residuos citotóxicos y señalización.
Ante un derrame: avisar y delimitar la zona, colocarse el EPI, absorber de fuera hacia dentro, recoger los restos en el contenedor de citotóxicos, limpiar la superficie y gestionar todo el material como residuo Grupo IV.

Envasado del residuo

Todo el material (viales, jeringas, gasas, EPI usado, restos de fármaco) se desecha en contenedores rígidos específicos para citotóxicos, herméticos y resistentes, con el pictograma correspondiente.
El color habitual es el azul en numerosas comunidades autónomas para identificar los citostáticos, si bien el color exacto depende de cada normativa autonómica (algunas usan otros códigos), por lo que debe verificarse el decreto aplicable.
El material cortopunzante contaminado con citotóxicos se recoge igualmente en contenedor rígido resistente a la perforación.

Almacenamiento y eliminación

Almacenamiento intracentro máximo en torno a 72 horas (según NTP 853 y normativa autonómica).
Eliminación final por incineración a alta temperatura en instalación autorizada de gestor especializado. El autoclave NO es válido para citotóxicos (no destruye el principio activo).

Fuente: NTP 853 del INSST (gestión de residuos sanitarios, citotóxicos como Grupo IV, plazos e incineración); protocolos de prevención de riesgos laborales del SESCAM/servicios autonómicos de salud (preparación de citostáticos en CSB clase II de flujo laminar vertical, EPI con doble guante, bata impermeable y mascarilla FFP3, kit de derrames); Decreto 83/1999 de la Comunidad de Madrid (residuos citotóxicos como Clase VI). El color azul para citostáticos es práctica frecuente pero varía por CCAA.

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