Tema 11. Plan de cuidados enfermeros

Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método sistemático y organizado mediante el cual la enfermera identifica, previene y trata los problemas de salud reales o potenciales de la persona, familia o comunidad. Constituye la aplicación del método científico a la práctica enfermera y es la base del plan de cuidados, documento que recoge de forma estructurada los diagnósticos, objetivos e intervenciones dirigidos a cada paciente.

El PAE se caracteriza por ser:

• Sistemático: consta de fases ordenadas y secuenciales.

• Dinámico: las fases se retroalimentan continuamente entre sí.

• Centrado en el paciente: parte de sus necesidades y respuestas humanas, no de la enfermedad.

• Interpersonal y de colaboración: implica al paciente, familia y equipo multidisciplinar.

• Universal y flexible: aplicable a cualquier ámbito, edad o nivel asistencial.

Clásicamente se describen cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

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1. Valoración

La valoración es la primera etapa del PAE y consiste en la recogida, validación y organización de datos sobre el estado de salud de la persona. Su finalidad es obtener una base de datos completa que permita identificar respuestas humanas alteradas o en riesgo.

1.1. Recogida de datos

Los datos pueden ser:

• Subjetivos: lo que la persona refiere (síntomas, sensaciones, creencias). Se obtienen mediante la entrevista.

• Objetivos: datos observables y medibles (signos), obtenidos mediante la observación, la exploración física (inspección, palpación, percusión, auscultación) y pruebas complementarias.

Las fuentes de información pueden ser:

• Primarias: el propio paciente.

• Secundarias: familia, otros profesionales, historia clínica previa, otros registros.

1.2. Modelos de valoración

Para organizar la recogida de datos de forma sistemática se emplean modelos o marcos conceptuales enfermeros. Los dos más utilizados en la práctica son:

A) Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon

Marjory Gordon propuso once patrones que permiten valorar de forma integral a la persona, su familia y la comunidad, facilitando además la vinculación directa con los diagnósticos NANDA:

1. Percepción-manejo de la salud.

2. Nutricional-metabólico.

3. Eliminación.

4. Actividad-ejercicio.

5. Sueño-descanso.

6. Cognitivo-perceptual.

7. Autopercepción-autoconcepto.

8. Rol-relaciones.

9. Sexualidad-reproducción.

10. Adaptación-tolerancia al estrés.

11. Valores-creencias.

B) Modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

Virginia Henderson define la salud como la independencia de la persona para satisfacer 14 necesidades básicas, y el rol propio de la enfermera como suplir aquello que la persona no puede hacer por sí misma para lograr dicha independencia (o una muerte digna). Las 14 necesidades son:

1. Respirar normalmente.

2. Comer y beber adecuadamente.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

9. Evitar los peligros del entorno y no lesionar a otros.

10. Comunicarse con los demás.

11. Vivir según sus valores y creencias.

12. Ocuparse en algo que proporcione sensación de utilidad.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

1.3. Validación y organización de los datos

Tras la recogida, los datos deben validarse (comprobar su exactitud, contrastando datos subjetivos y objetivos) y organizarse agrupándolos según el modelo elegido, para poder pasar a la fase siguiente: la interpretación y el análisis que conduce al diagnóstico.

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2. Diagnóstico de Enfermería

2.1. Concepto

El diagnóstico enfermero es el juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia, grupo o comunidad a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales, que proporciona la base para la selección de intervenciones que logren los resultados de los que la enfermera es responsable (definición de NANDA International). A diferencia del diagnóstico médico, que se centra en la enfermedad, el diagnóstico enfermero se centra en la respuesta humana.

2.2. Taxonomía NANDA

NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association International) es la organización que desarrolla, revisa y clasifica los diagnósticos enfermeros de forma estandarizada, dotando a la profesión de un lenguaje común. Su taxonomía (Taxonomía II) organiza los diagnósticos en 13 dominios y 47 clases, entre ellos: promoción de la salud, nutrición, eliminación e intercambio, actividad/reposo, percepción/cognición, autopercepción, rol/relaciones, sexualidad, afrontamiento/tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad/protección, confort y crecimiento/desarrollo.

2.3. Tipos de diagnósticos NANDA

• Diagnóstico real (centrado en el problema): describe una respuesta humana a estados de salud/procesos vitales que existe en una persona, familia o comunidad, y que se sustenta en características definitorias (signos/síntomas) agrupadas en patrones relacionados.

• Diagnóstico de riesgo: describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona vulnerable. Se sustenta en factores de riesgo (no existen características definitorias porque el problema aún no se ha manifestado).

• Diagnóstico de promoción de la salud: juicio clínico sobre la motivación y el deseo de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud.

• Diagnóstico de síndrome: juicio clínico referido a un grupo de diagnósticos enfermeros que suelen aparecer juntos y que se abordan mejor de forma conjunta mediante intervenciones similares (por ejemplo, síndrome de fragilidad del anciano).

2.4. Estructura del diagnóstico: formato PES

Los diagnósticos reales se formulan siguiendo el formato PES, descrito por Marjory Gordon:

• P (Problema): la etiqueta diagnóstica NANDA.

• E (Etiología): los factores relacionados o causales, expresados con "relacionado con" (r/c).

• S (Signos y síntomas): las características definitorias, expresadas con "manifestado por" (m/p).

En los diagnósticos de riesgo se emplea el formato PE (Problema + factores de riesgo, sin manifestado por, pues el problema no existe aún).

2.5. Problemas de autonomía

Los problemas de autonomía son situaciones en las que la persona presenta incapacidad o dificultad para realizar por sí misma una o varias actividades de la vida diaria (relacionadas, por ejemplo, con las necesidades de Henderson), por un déficit de fuerza, de voluntad o de conocimiento derivado de una limitación física, psíquica o de desarrollo. Ante ellos, la intervención enfermera es de suplencia o ayuda: suple total o parcialmente aquello que el paciente no puede hacer para satisfacer la necesidad afectada.

2.6. Problemas de colaboración o interdependientes

Los problemas de colaboración (también llamados Complicaciones Potenciales, CP) son complicaciones fisiopatológicas que la enfermera vigila para detectar su aparición o cambios de estado, y que requieren tanto intervenciones prescritas por enfermería como por otros miembros del equipo, especialmente el médico. La enfermera no puede prevenirlos ni tratarlos de forma autónoma, pero sí es responsable de su detección precoz y monitorización. Se formulan como "Complicación Potencial (CP): [nombre]" (p. ej., CP: hemorragia, CP: hipoglucemia).

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3. Planificación

La planificación es la tercera etapa del PAE. Consiste en el desarrollo de estrategias diseñadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados, así como para promover la salud. Incluye establecer prioridades, formular objetivos/resultados esperados y determinar las intervenciones a realizar.

3.1. Establecimiento de prioridades

Los problemas detectados se jerarquizan según su urgencia y repercusión, utilizando criterios como los riesgos vitales inmediatos, las prioridades del propio paciente o la jerarquía de necesidades de Maslow (fisiológicas, seguridad, amor/pertenencia, autoestima, autorrealización).

3.2. Formulación de objetivos: taxonomía NOC

Los objetivos (o resultados esperados) describen la conducta o el estado del paciente que se espera lograr tras la intervención enfermera. Deben ser específicos, medibles, alcanzables, realistas y con un tiempo determinado, y estar centrados en el paciente, no en la acción de la enfermera.

La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC, Nursing Outcomes Classification) es una taxonomía estandarizada que describe los resultados esperados del paciente sensibles a las intervenciones enfermeras. Cada resultado NOC se compone de:

• Etiqueta o nombre del resultado: concepto que resume el estado, conducta o percepción del paciente a evaluar (por ejemplo, "Nivel de dolor").

• Definición.

• Indicadores: estados, conductas o percepciones más concretos y específicos que sirven para medir el resultado (por ejemplo, "expresión facial de dolor", "frecuencia de dolor referido").

• Escala de medición tipo Likert (habitualmente de 5 puntos, del 1 al 5), que permite valorar el estado del indicador antes y después de la intervención, cuantificando la evolución del paciente.

3.3. Criterios de resultado e indicadores

Los criterios de resultado son los indicadores concretos, medibles y observables que permiten juzgar si el objetivo se ha cumplido. Los indicadores NOC son la unidad más específica de medición dentro de cada resultado y son los que realmente se puntúan mediante la escala Likert en cada valoración, permitiendo comparar el estado basal con el estado tras la intervención.

3.4. Selección de intervenciones: taxonomía NIC

Una vez definidos los resultados esperados, se seleccionan las intervenciones enfermeras necesarias para alcanzarlos.

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC, Nursing Interventions Classification) es una taxonomía estandarizada de las actuaciones que realiza la enfermera para favorecer resultados en el paciente, tanto de carácter independiente (autónomas) como interdependiente (en colaboración) y dependiente (delegadas). Cada intervención NIC incluye:

• Etiqueta o nombre de la intervención (por ejemplo, "Manejo del dolor").

• Definición.

• Conjunto de actividades: acciones concretas que la enfermera debe ejecutar para llevar a cabo la intervención.

La NIC se organiza en campos, clases e intervenciones, y cada intervención puede aplicarse a distintos diagnósticos, lo que facilita la estandarización del lenguaje enfermero junto con NANDA y NOC (el denominado lenguaje NNN: NANDA-NOC-NIC).

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4. Ejecución

La ejecución (o realización) es la cuarta etapa del PAE, en la que se ponen en práctica las intervenciones planificadas. Comprende:

• Preparación: revisión del plan, organización de recursos materiales y humanos.

• Intervención propiamente dicha: realización de las actividades, ya sean de naturaleza independiente, interdependiente o dependiente.

• Registro: documentación inmediata de las actividades realizadas y de la respuesta del paciente.

Durante la ejecución la enfermera continúa valorando al paciente, de modo que esta fase mantiene una estrecha relación de retroalimentación con la valoración y permite ajustar el plan si aparecen nuevos datos.

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5. Evaluación

La evaluación es la quinta y última etapa del PAE (aunque, en la práctica, es continua y transversal a todo el proceso). Consiste en comparar el estado de salud del paciente con los resultados esperados (criterios NOC) para determinar en qué grado se han alcanzado los objetivos.

La evaluación permite:

• Determinar si el problema se ha resuelto, mejorado, permanece igual o ha empeorado.

• Reformular el plan de cuidados: mantener, modificar o suspender diagnósticos, objetivos o intervenciones.

• Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados.

Por su carácter cíclico y retroalimentado, el PAE no termina en la evaluación: los datos obtenidos alimentan de nuevo la fase de valoración, cerrando el ciclo del método científico aplicado a los cuidados.

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6. Plan de cuidados enfermeros: concepto y estructura

El plan de cuidados es el documento (en papel o informatizado) que recoge de manera organizada y sistemática los diagnósticos enfermeros, los objetivos/resultados esperados (NOC) y las intervenciones (NIC) necesarias para resolver o controlar los problemas de salud de una persona concreta. Constituye la expresión escrita del PAE y es la herramienta de comunicación entre los miembros del equipo de enfermería, además de un documento con validez legal.

Un plan de cuidados suele estructurarse en columnas o apartados que recogen: diagnóstico/problema (NANDA o CP), resultado esperado/objetivo (NOC) con sus indicadores, intervenciones y actividades (NIC) y evaluación.

Según su grado de especificidad existen dos grandes tipos:

6.1. Plan de cuidados individualizado

Se elabora de forma específica para un paciente concreto, a partir de la valoración particular de sus necesidades, problemas y características. Se adapta plenamente a la situación, preferencias y contexto de esa persona. Es el más preciso, pero requiere más tiempo de elaboración.

6.2. Plan de cuidados estandarizado

Es un plan preestablecido para un grupo de pacientes con necesidades comunes (por ejemplo, un mismo diagnóstico médico, un mismo procedimiento quirúrgico o un mismo diagnóstico enfermero frecuente). Sirve como guía o protocolo que después debe individualizarse añadiendo o eliminando diagnósticos, objetivos o intervenciones según las características particulares de cada paciente. Su principal ventaja es la eficiencia y la garantía de unos cuidados mínimos de calidad; su limitación es el riesgo de no ajustarse a las particularidades de la persona si no se personaliza adecuadamente.

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7. Registros de enfermería

Los registros de enfermería son los documentos, en soporte papel o electrónico (historia clínica electrónica), en los que se plasma todo el proceso: valoración inicial, diagnósticos, plan de cuidados, ejecución de intervenciones y evaluación de resultados. Entre los principales registros se encuentran:

• Hoja de valoración inicial, organizada según el modelo enfermero utilizado (patrones de Gordon, necesidades de Henderson, etc.).

• Hoja de plan de cuidados, con diagnósticos, NOC y NIC.

• Hojas de evolución y gráficas de constantes.

• Hoja de administración de medicación.

• Informe de continuidad de cuidados (al alta o traslado), que garantiza la continuidad asistencial entre niveles.

Los registros deben ser claros, objetivos, veraces, completos, cronológicos y firmados, ya que constituyen la evidencia documental del cuidado prestado, con implicaciones tanto asistenciales como legales y de gestión de la calidad.

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Resumen de ideas clave

• PAE: cinco etapas cíclicas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

• Valoración: modelos de Gordon (11 patrones) y Henderson (14 necesidades).

• Diagnóstico: taxonomía NANDA (real/riesgo/promoción/síndrome, formato PES); distinguir de problemas de autonomía (suplencia) y problemas de colaboración/CP (vigilancia conjunta con el equipo).

• Planificación: objetivos con taxonomía NOC (resultados, indicadores, escala Likert) e intervenciones con taxonomía NIC (intervenciones y actividades).

• Ejecución: puesta en práctica y registro; Evaluación: compara resultados obtenidos vs. esperados y retroalimenta el ciclo.

• Plan de cuidados: individualizado o estandarizado; debe quedar reflejado en registros de enfermería veraces y legalmente válidos.