El sueño y el descanso infantil

1. El sueño y el descanso infantil

1.1. Concepto y funciones

El sueño es un estado fisiológico recurrente, periódico, transitorio y reversible de reposo del organismo, con ausencia de movimientos voluntarios y aumento del umbral de respuesta a los estímulos. No es pasivo: es un estado activo y dinámico. El descanso es más amplio: incluye el sueño y los momentos de calma y actividad tranquila.

Su función exacta no se conoce; se le atribuyen funciones de:

• Restauración (el sueño no REM, de los tejidos; el REM, del tejido cerebral y sus funciones).

• Conservación de la energía y termorregulación.

• Refuerzo y consolidación de la memoria y del aprendizaje.

• Mantenimiento de la red neural (integridad sináptica) y adaptación.

La falta de sueño produce irritabilidad, problemas de atención, peor regulación emocional e impulsividad; en los niños preescolares y escolares la somnolencia diurna no suele verse como cabezadas, sino como hiperactividad, impulsividad, irritabilidad y problemas de concentración.

1.2. Necesidades de sueño según la edad

Las necesidades de sueño disminuyen con la edad y varían mucho entre niños. La recomendación vigente de referencia son las Directrices de la OMS (2019) sobre actividad física, comportamiento sedentario y sueño para menores de 5 años, que cuentan el sueño de buena calidad en 24 horas, incluidas las siestas:

Son rangos orientativos (otras fuentes dan cifras algo distintas): el criterio práctico es que el niño esté descansado y activo durante el día. Las siestas son normales hasta los 3-4 años.

Fuente: Organización Mundial de la Salud / OPS, «Directrices de la OMS sobre la actividad física, el comportamiento sedentario y el sueño para menores de 5 años», https://www.paho.org/es/documentos/directrices-oms-sobre-actividad-fisica-comportamiento-sedentario-sueno-para-menores-5 ; AEPap, «"La vida es sueño…": lo que Calderón de la Barca no sabía sobre el sueño infantil», https://www.aepap.org/sites/default/files/337-348_la_vida_es_sueno.pdf ; AEPNYA, «Protocolos: Trastornos del sueño», https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/trastornos_del_sueno.pdf.

1.3. Hipótesis sobre por qué dormimos

Como no se conoce una única función del sueño, se han propuesto varias hipótesis que se complementan:

• Hipótesis de restauración: el sueño repara el organismo y el cerebro del desgaste de la vigilia.

• Hipótesis de no respuesta (o de inactividad adaptativa): considera que el sueño es el sistema que permite un periodo de inactividad en el ambiente que es necesario para la supervivencia; mientras duerme, el animal ahorra energía y se expone menos a los peligros.

• Hipótesis relacional del sueño REM y consolidación de la memoria: sostiene que el sueño REM tiene algún tipo de efecto sobre la memoria, sobre todo en los hechos relacionados con las emociones, que se afianzan y se procesan durante esa fase.

• Hipótesis ontogenética: explica la gran cantidad de sueño REM del recién nacido porque esa fase estimula el cerebro en desarrollo; dentro de ella, se ha propuesto que el sueño REM y los movimientos oculares rápidos que lo acompañan sirven para estimular el sistema óculo-motor e iniciar la coordinación de la visión binocular.

Fuente: Siegel JM, «Sleep viewed as a state of adaptive inactivity», Nat Rev Neurosci 2009;10(10):747-753, https://doi.org/10.1038/nrn2697 (PMID 19654581) ; Walker MP, van der Helm E, «Overnight therapy? The role of sleep in emotional brain processing», Psychol Bull 2009;135(5):731-748, https://doi.org/10.1037/a0016570 ; Roffwarg HP, Muzio JN, Dement WC, «Ontogenetic development of the human sleep-dream cycle», Science 1966;152(3722):604-619, https://doi.org/10.1126/science.152.3722.604 ; Berger RJ, «Oculomotor control: a possible function of REM sleep», Psychol Rev 1969;76(2):144-164, https://doi.org/10.1037/h0027235.

2. Estructura del sueño

2.1. Las dos fases del sueño

El sueño se organiza en dos grandes fases que se alternan:

• Sueño no REM o de ondas lentas: baja la actividad cerebral, respiración y pulso regulares, tono muscular reducido. Clásicamente, cuatro estadios:

• Estadio 1: el más corto y ligero; transición de la vigilia al sueño (adormecimiento).

• Estadio 2: sueño ligero; ocupa más del 50 % del tiempo total de sueño.

• Estadios 3 y 4: sueño delta o sueño profundo, el más reparador; es difícil despertar a la persona.

• Desde 2007 la Academia Americana de Medicina del Sueño agrupa los estadios 3 y 4 en uno solo (N3), de modo que hoy se habla de N1, N2 y N3. Ambas nomenclaturas siguen en uso.

• Sueño REM o paradójico: movimientos oculares rápidos, atonía muscular marcada, actividad cerebral elevada parecida a la vigilia, respiración irregular y ensoñaciones que se pueden recordar.

2.2. Los ciclos de sueño

Durante la noche las fases no REM y REM se suceden formando ciclos que se repiten de 4 a 6 veces por noche. Al inicio de la noche predomina el sueño profundo (delta) y en los ciclos sucesivos este va ocupando menos tiempo, mientras que los periodos REM se alargan hacia la madrugada. Por eso los fenómenos del sueño profundo aparecen en las primeras horas y los del REM, en la segunda mitad de la noche. Entre ciclos hay microdespertares fisiológicos: dormir «de un tirón» es saber volver a dormirse solo tras ellos.

2.3. Evolución del sueño en la primera infancia

• Desde la semana 30 de gestación se diferencian sueño tranquilo (equivale al no REM), sueño activo (equivale al REM: muecas, sonrisas, movimientos oculares) y sueño indeterminado.

• En el recién nacido a término el sueño activo ocupa alrededor del 60 % del sueño total. Hasta los 3 meses el lactante pasa de la vigilia directamente al sueño activo; después empieza a entrar en el sueño por la fase no REM, como el adulto.

• El sueño activo/REM disminuye progresivamente hasta los 2-3 años, y desde entonces se mantiene casi estable.

• El ritmo circadiano (ciclo de unas 24 horas sincronizado con la luz y la oscuridad) se va estableciendo hacia los 5-6 meses, por la maduración del núcleo supraquiasmático del hipotálamo. Desde entonces el sueño se concentra por la noche y las siestas se van reduciendo.

• Los despertares nocturnos son fisiológicos: aparecen en un 20-40 % de los menores de 3 años y en un 15 % a los 3 años.

Fuente: AEPap (Grupo de Sueño), «"La vida es sueño…": lo que Calderón de la Barca no sabía sobre el sueño infantil», https://www.aepap.org/sites/default/files/337-348_la_vida_es_sueno.pdf.

3. Comienzo y finalización del sueño

3.1. El comienzo del sueño (conciliación)

• La latencia del sueño es el tiempo que se tarda en dormirse desde que se acuesta al niño. Se considera señal de alerta que un niño tarde más de media hora en dormirse de forma habitual.

• La conciliación del sueño es una conducta aprendida: el bebé asocia dormirse a las condiciones en que lo hace (brazos, pecho, mecerlo) y las reclama en cada microdespertar. Por eso se recomienda acostarlo somnoliento pero despierto.

• Señales de sueño: bostezos, frotarse los ojos, mirada perdida, irritabilidad; si se deja pasar el momento, al niño le cuesta más dormirse.

• Favorecen el comienzo del sueño una rutina previa breve y tranquila (aseo, canción, cuento) en el mismo orden y a la misma hora, un objeto de transición y un ambiente oscuro, silencioso y templado; lo dificultan las pantallas y la actividad intensa antes de dormir.

3.2. La finalización del sueño (despertar)

• Es preferible un despertar suave y gradual, respetando el tiempo de cada niño.

• Mantener una hora de levantarse regular, también en fines de semana, y la exposición a la luz natural por la mañana ayudan a sincronizar el ritmo circadiano.

Fuente: AEPap, «Guía de algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Insomnio», https://algoritmos.aepap.org/adjuntos/insomnio.pdf ; AEPap (Grupo de Sueño), «"La vida es sueño…": lo que Calderón de la Barca no sabía sobre el sueño infantil», https://www.aepap.org/sites/default/files/337-348_la_vida_es_sueno.pdf.

4. Trastornos del sueño

4.1. Problema del sueño y trastorno del sueño

• Un problema del sueño es un patrón de sueño que resulta insatisfactorio para los padres, el niño o el profesional, pero que no siempre es anormal ni necesita tratamiento.

• Un trastorno del sueño es una alteración real, no una variación, de una función fisiológica que controla el sueño.

• El insomnio afecta a alrededor del 30 % de los niños de 6 meses a 5 años; tienen más riesgo los niños con trastornos del neurodesarrollo, síndrome de Down, autismo o ceguera.

4.2. Clasificación práctica

La Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (2011) agrupa los trastornos en tres categorías:

1. El niño al que le cuesta dormirse: insomnio por higiene del sueño inadecuada, insomnio conductual, síndrome de piernas inquietas y síndrome de retraso de fase (este, propio de adolescentes).

2. El niño que presenta eventos anormales durante la noche: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHS), sonambulismo, terrores nocturnos, despertar confusional, pesadillas y movimientos rítmicos.

3. El niño que se duerme durante el día: privación crónica de sueño y narcolepsia.

4.3. Insomnio

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3), hay insomnio cuando aparece al menos uno de estos síntomas: dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantenerlo, despertar antes de lo deseado, resistencia a ir a la cama o dificultad para dormir sin la intervención de un adulto, con consecuencias diurnas. Es crónico si se da al menos tres veces por semana durante tres meses. En menores de 2-3 años la causa más frecuente es conductual.

4.4. Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHS)

Obstrucción de la vía aérea durante el sueño: ronquido habitual, pausas respiratorias, respiración bucal y sueño inquieto. Entre los 3 y 8 años la causa más común es la hipertrofia adenoidea y amigdalar. El ronquido diario se deriva al pediatra.

4.5. Parasomnias

Son conductas o fenómenos indeseables que aparecen durante el sueño o en las transiciones sueño-vigilia. La mayoría son benignas, propias del desarrollo y desaparecen solas.

a) Parasomnias del sueño no REM o trastornos del despertar (primer tercio de la noche):

• Despertar confusional: propio de lactantes y niños pequeños; parece despierto pero no responde ni reconoce a los padres; puede durar más de 15 minutos (más que un terror nocturno) y con menos descarga autonómica (menos taquicardia y sudoración); intentar despertarlo aumenta la agitación y la confusión.

• Terrores nocturnos: en el primer ciclo de sueño, el niño grita con cara de pánico, taquicardia y sudor, con los ojos abiertos pero sin reconocer a nadie; duran de 1 a 10 minutos y no los recuerda. Más frecuentes entre los 3 y 6 años.

• Sonambulismo: camina dormido en las primeras horas; no se le despierta, se le reconduce a la cama. Sobre todo entre los 4 y 8 años.

b) Parasomnias del sueño REM (segunda mitad de la noche):

• Pesadillas: sueños angustiosos que despiertan al niño, que los recuerda y se calma con el adulto; se relacionan con miedos y vivencias estresantes.

c) Trastornos de transición vigilia-sueño (agrupación clásica):

• Movimientos rítmicos del sueño (balanceo del cuerpo o body rocking, golpeteo de la cabeza o head banging): aparecen al dormirse o al despertar y son normales entre los 6 meses y los 5 años.

• Somniloquia (hablar en sueños): frecuente y, por lo general, benigna.

El bruxismo del sueño (rechinar los dientes) no es un trastorno de transición: la ICSD-3 lo clasifica como trastorno del movimiento relacionado con el sueño.

Fuente: AEPap (Grupo de Sueño), «"La vida es sueño…": lo que Calderón de la Barca no sabía sobre el sueño infantil», https://www.aepap.org/sites/default/files/337-348_la_vida_es_sueno.pdf ; AEPap, «Guía de algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Insomnio», https://algoritmos.aepap.org/adjuntos/insomnio.pdf ; AEPap (Grupo de Sueño), «Parasomnias», Familia y Salud, https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-adjuntos/familia_y_salud_-_parasomnias_-_2016-11-18.pdf ; AEPNYA, «Protocolos: Trastornos del sueño», https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/trastornos_del_sueno.pdf ; Oyarzo JF, Valdés C, Bravo R, «Etiología, diagnóstico y manejo de bruxismo de sueño», Rev Med Clin Condes 2021;32(5):603-610, https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2021.07.007.

5. Dificultades a la hora de dormir

5.1. Las dificultades más habituales de 0 a 3 años

• Insomnio conductual por asociaciones inadecuadas: solo se duerme si se le mece, se le da el pecho o el biberón, y lo reclama en cada despertar. Afecta al 20-50 % de los lactantes de 6 a 12 meses y al 15-20 % de los niños de 1 a 3 años.

• Resistencia a acostarse: protestas y peticiones repetidas («agua», «otro cuento»), desde el año aproximadamente.

• Miedos nocturnos y ansiedad de separación: hacia los 2-3 años, ligados a la imaginación (miedo a la oscuridad, a los monstruos) y a separarse de las figuras de apego.

• Higiene del sueño inadecuada: horarios irregulares, acostarse tarde, pantallas, falta de rutina.

• Situaciones transitorias: enfermedad, dentición o cambios (un hermano, el inicio de la escuela infantil).

5.2. Higiene del sueño y tratamiento conductual

La higiene del sueño (hábitos y condiciones que favorecen un buen sueño) es la primera medida, junto con la regla de los tres pasos: 1) introducir un ritmo vigilia/sueño regular; 2) ajustar las horas de inicio y fin del sueño a las necesidades del niño; 3) ayudarle a aprender a dormirse solo. Si en dos semanas no mejora, el pediatra valora la terapia cognitivo-conductual (extinción, extinción gradual —aumentar progresivamente el tiempo sin interacción—, refuerzo positivo, retraso de la hora de acostarse, despertares programados). Los fármacos (melatonina) nunca son la primera ni la única opción.

Fuente: AEPap, «Guía de algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Insomnio», https://algoritmos.aepap.org/adjuntos/insomnio.pdf.

6. Pautas de actuación como técnico de educación infantil

6.1. Organización del descanso en la escuela infantil

• Respetar el ritmo individual de cada niño, especialmente en el aula de bebés: cada lactante duerme cuando lo necesita, no en un horario común. Con los mayores, descanso tras la comida.

• Espacio tranquilo, en penumbra (para poder vigilar) y ventilado, con cuna o colchoneta individual y siempre la misma, y una rutina previa estable (aseo, pañal, voz baja, canción) que anticipa el sueño.

• No obligar a dormir ni impedir el sueño: al que no duerme se le ofrece descanso tranquilo; la petición familiar de quitar la siesta se valora con la familia.

• Vigilancia continua en la siesta: un adulto siempre presente, comprobando respiración, color y postura.

6.2. Sueño seguro del lactante

Para prevenir la muerte súbita del lactante, las recomendaciones PrevInfad (AEPap) son acostarlo boca arriba (supino), la postura más segura y claramente preferible a la de lado, y nunca boca abajo para dormir (despierto puede estar boca abajo con vigilancia); colchón firme con sábana ajustable; cuna sin almohadas, cojines, objetos blandos ni mantas o edredones sueltos; sin arropamiento excesivo y sin que la cabeza quede cubierta; ambiente sin humo. La lactancia materna es factor protector y es prudente no rechazar el chupete para dormir durante el primer año.

El lugar más seguro es la cuna en la habitación de los padres (compartir habitación, no cama). Se desaconseja el colecho si el padre o la madre fuman, han tomado alcohol o ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos, o en situaciones de cansancio extremo, y nunca en sofás o sillones.

6.3. Actuación ante situaciones concretas

• Bebé que solo se duerme en brazos: de acuerdo con la familia, acostarlo somnoliento pero despierto y retirar la ayuda poco a poco. En el periodo de adaptación, mismo educador de referencia y objeto de apego.

• Grita con los ojos abiertos sin reconocer al adulto poco después de dormirse (terror nocturno): no despertarlo, evitar que se golpee, esperar; informar a la familia.

• Se despierta asustado por un mal sueño (pesadilla): atenderlo y tranquilizarlo hasta que se calme.

• Niño que ronca habitualmente o hace pausas al respirar durante la siesta: registrarlo y comunicarlo a la familia para que lo valore el pediatra.

• Niño que se balancea o golpea la cabeza rítmicamente al dormirse: es normal entre los 6 meses y los 5 años; vigilar que la superficie no le haga daño.

6.4. Coordinación con las familias

Intercambiar a diario la información del sueño (agenda o registro diario), conocer los hábitos de casa, dar orientaciones coherentes entre casa y escuela y derivar al pediatra los signos de alerta. El técnico no diagnostica ni medica: observa, registra e informa.

Fuente: PrevInfad (AEPap), «Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante» (recomendación), https://previnfad.aepap.org/recomendacion/muerte-subita-lactante-rec ; PrevInfad (AEPap), «Muerte súbita del lactante» (monografía), https://previnfad.aepap.org/monografia/muerte-subita-lactante ; AEPap (Grupo de Sueño), «Parasomnias», Familia y Salud, https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-adjuntos/familia_y_salud_-_parasomnias_-_2016-11-18.pdf ; AEPNYA, «Protocolos: Trastornos del sueño», https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/trastornos_del_sueno.pdf.

Lo esencial para el examen

• OMS 2019 (24 h, con siestas): 0-3 meses 14-17 h; 4-11 meses 12-16 h; 1-2 años 11-14 h; 3-4 años 10-13 h.

• Hipótesis del sueño: no respuesta (periodo de inactividad necesario para la supervivencia), relacional del sueño REM y consolidación de la memoria (efecto sobre la memoria emocional), ontogenética (estimulación del cerebro en desarrollo y del sistema óculo-motor).

• Dos fases: no REM (estadios 1-4, hoy N1-N3; los estadios 3 y 4 son el sueño profundo o delta) y REM o paradójico (movimientos oculares rápidos, atonía, sueños).

• El estadio 2 ocupa más del 50 % del sueño; hay 4-6 ciclos por noche; el sueño profundo predomina al inicio y el REM al final.

• El recién nacido tiene un 60 % de sueño activo y hasta los 3 meses entra en el sueño por el REM.

• El ritmo circadiano se establece hacia los 5-6 meses (maduración del núcleo supraquiasmático).

• Despertares nocturnos fisiológicos en el 20-40 % de los menores de 3 años; siestas normales hasta los 3-4 años.

• Insomnio (ICSD-3): crónico si 3 veces por semana durante 3 meses; en 0-3 años la causa más frecuente es conductual.

• Terror nocturno: no REM, primer tercio de la noche, sin recuerdo, no despertar. Pesadilla: REM, segunda mitad, recuerdo vívido, tranquilizar.

• Despertar confusional, propio de lactantes y niños pequeños; sonambulismo, sobre todo de 4 a 8 años: no despertarlo.

• Movimientos rítmicos (balanceo, golpear la cabeza) son normales de los 6 meses a los 5 años; el ronquido habitual se deriva al pediatra.

• Higiene del sueño + regla de los tres pasos; técnicas conductuales: extinción, extinción gradual, refuerzo positivo, retraso de la hora de acostarse; fármacos nunca de primera elección.

• Sueño seguro: boca arriba, colchón firme, cuna sin objetos ni mantas sueltas, sin exceso de abrigo, cuna en la habitación de los padres y vigilancia constante en la siesta.