4. Posiciones del paciente

Las posiciones se dividen en no quirúrgicas / de descanso o exploración (decúbitos, Fowler, Sims, Trendelenburg, etc.) y quirúrgicas / de exploración especial (litotomía, genupectoral, Kraske, Roser...). A continuación se describen una a una con su indicación, que es lo más preguntado.

4.1. Decúbitos básicos

Decúbito supino (dorsal)

• Descripción: paciente tumbado boca arriba, sobre la espalda, en posición horizontal. Piernas extendidas y brazos a lo largo del cuerpo. Es la posición anatómica trasladada a la cama (en horizontal).

• Indicaciones: descanso, exploración de tórax, abdomen y extremidades; postoperatorio; administración de cuidados generales; punto de partida para muchas otras posiciones.

• Puntos de presión (riesgo de UPP): occipucio, omóplatos (escápulas), codos, sacro/cóccix y talones.

Decúbito prono (ventral)

• Descripción: paciente boca abajo, apoyado sobre el abdomen y el tórax, con la cabeza girada hacia un lado y los brazos flexionados a la altura de la cabeza o extendidos a lo largo del cuerpo.

• Indicaciones: exploración de la espalda; cirugía de la zona dorsal; favorece el drenaje de secreciones; descanso; en algunos cuadros respiratorios (decúbito prono terapéutico).

• Puntos de presión: frente/mejilla, orejas, mamas (mujeres), genitales (hombres), rodillas y dedos de los pies.

Decúbito lateral (derecho o izquierdo)

• Descripción: paciente tumbado de lado, derecho o izquierdo, con el cuerpo apoyado sobre un costado; la pierna inferior extendida y la superior ligeramente flexionada; brazos hacia delante. Se utilizan almohadas entre las piernas y en la espalda para mantener la alineación.

• Indicaciones: descanso; cambios posturales para prevenir úlceras por presión; higiene y cambio de ropa de cama; administración de inyectables intramusculares; algunas exploraciones.

• Puntos de presión: oreja, hombro (acromion), costillas, cresta ilíaca, trocánter mayor (cadera), cara interna y externa de rodillas, y maléolos (tobillos).

4.2. Posición de Fowler (y variantes)

• Descripción: paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada (semisentado), formando un ángulo del tronco respecto a la horizontal. Las rodillas pueden quedar ligeramente flexionadas. La Fowler "estándar" se sitúa en torno a los 45º.

• Variantes según el grado de elevación de la cabecera:

• Fowler baja / semi-Fowler: ~15º–30º (semi-Fowler suele citarse en torno a 30º, hasta 45º según fuente).

• Fowler media (estándar): ~45º (rango 45º–60º).

• Fowler alta: ~60º–90º (casi sentado).

• Indicaciones: pacientes con disnea / dificultad respiratoria (favorece la expansión torácica y descarga el diafragma), insuficiencia cardiaca, durante las comidas, para comer/beber, exploraciones de cabeza/cuello/tórax, administración de oxígeno, alivio de la presión en la espalda y para favorecer la comodidad del paciente encamado consciente.

4.3. Posición de Sims (semiprona / lateral de seguridad)

• Descripción: posición intermedia entre el decúbito lateral y el prono (semiprona). El paciente se coloca en decúbito lateral IZQUIERDO, con el brazo izquierdo extendido hacia atrás (a lo largo de la espalda), la pierna izquierda ligeramente flexionada o extendida, y la pierna derecha muy flexionada sobre la cadera y la rodilla; el brazo derecho hacia delante. La cabeza ladeada.

• Indicaciones: administración de enemas y de medicación/sondas vía rectal, exploraciones rectales, posición cómoda en pacientes inconscientes para facilitar el drenaje de secreciones, y como base de la posición lateral de seguridad en pacientes inconscientes que respiran. El lado izquierdo facilita el avance del enema por el colon sigmoide y descendente (anatomía del intestino grueso).

4.4. Posición de Trendelenburg

• Descripción: paciente en decúbito supino sobre un plano inclinado, con la cabeza más baja que los pies (la cama se inclina de modo que los pies quedan elevados respecto a la cabeza).

• Indicaciones: shock / hipotensión (favorece el retorno venoso y la llegada de sangre al cerebro y órganos vitales), lipotimias, cirugía de la zona pélvica y abdominal inferior, drenaje de secreciones bronquiales, prevención de embolia gaseosa y exploraciones/cirugía pélvica.

4.5. Posición anti-Trendelenburg (Morestin / Trendelenburg inverso)

• Descripción: opuesta a la anterior: paciente en decúbito supino sobre plano inclinado con la CABEZA más alta que los pies. También llamada posición de Morestin.

• Indicaciones: cirugía de cabeza y cuello, tiroides (bocio) y cara, favorecer la ventilación, reducir la presión intracraneal, mejorar el drenaje venoso cerebral, problemas de reflujo gastroesofágico y hernia de hiato. (Disminuye el retorno venoso, por lo que NO se usa en shock.)

4.6. Posición de Roser (o de Proetz)

• Descripción: paciente en decúbito supino con la cabeza colgando por fuera del borde de la cama/camilla (sin almohada), de modo que el cuello queda en hiperextensión. Los hombros coinciden con el extremo de la cama.

• Indicaciones: intubación traqueal, exploraciones e intervenciones de la faringe / boca, cirugía de bocio (tiroides) y lavado del cabello del paciente encamado.

4.7. Posición de litotomía (ginecológica)

• Descripción: paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas, los muslos en abducción (separados) y flexionados sobre la pelvis; las pantorrillas o los pies apoyados en estribos/perneras. Glúteos al borde de la mesa.

• Indicaciones: partos, exploración ginecológica y vaginal, sondaje vesical (sobre todo en la mujer), exploración y cirugía perineal/rectal, lavados vaginales.

4.8. Posición genupectoral (mahometana)

• Descripción: paciente arrodillado, apoyado sobre las rodillas y el pecho, con la cabeza ladeada apoyada sobre la cama y los muslos perpendiculares a la superficie; los brazos cruzados por encima de la cabeza o a los lados. Las caderas quedan elevadas.

• Indicaciones: exploraciones y procedimientos rectales (es la posición característica para la exploración del recto/ano), exploración del sigma, sigmoidoscopias y curas de la zona perineal.

4.9. Posición lateral de seguridad (de recuperación)

• Descripción: paciente en decúbito lateral estable, con una pierna flexionada que evita que ruede, el brazo inferior extendido hacia atrás y la cabeza ladeada y ligeramente extendida para mantener la vía aérea abierta. Es una variante práctica de la posición de Sims.

• Indicaciones: paciente inconsciente que respira espontáneamente (sin sospecha de lesión cervical/medular). Evita la broncoaspiración al permitir que la lengua no obstruya la vía aérea y que las secreciones o el vómito drenen al exterior por gravedad.

4.10. Posiciones quirúrgicas y de exploración especiales

• Posición de Kraske (de navaja / navaja sevillana / jackknife): paciente en decúbito prono con la cama "quebrada" en ángulo a la altura de la cadera, de manera que las caderas quedan elevadas y la cabeza y los pies más bajos. Se usa en cirugía rectal, anal y del cóccix (hemorroides, fístulas, sacro).

• Posición de decúbito (supino/prono/lateral) en quirófano: según la zona a intervenir, se adapta el decúbito con apoyos y soportes que protejan los puntos de presión y mantengan la alineación.

• Posición de Trendelenburg y anti-Trendelenburg también se emplean como posiciones quirúrgicas (ya descritas).

6. Resumen rápido (chuleta de examen)

• Supino = boca arriba | Prono = boca abajo | Lateral = de lado.

• Fowler = semisentado, cabecera elevada (~45º) → disnea, comer.

• Sims = lateral izquierdo semiprono → enemas / rectal.

• Trendelenburg = cabeza baja, pies altos → shock, retorno venoso.

• Anti-Trendelenburg / Morestin = cabeza alta → cabeza/cuello, tiroides, reflujo.

• Roser / Proetz = cabeza colgando, cuello en hiperextensión → intubación, lavado de pelo.

• Litotomía / ginecológica = piernas en estribos → partos, exploración vaginal, sondaje.

• Genupectoral / mahometana = rodillas y pecho → exploración rectal.

• Lateral de seguridad = inconsciente que respira → evita broncoaspiración.

• Kraske / navaja = prono con caderas elevadas → cirugía rectal/anal/coxígea.

Fuente: Manuales y temarios de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) y de Enfermería; protocolos de movilización y posiciones del paciente del Servicio Andaluz de Salud (SAS) y de centros del SNS; contenidos verificados con: Manuales Clínicos del Hospital Universitario Virgen del Rocío (normas y principios de mecánica corporal). Datos clave (Sims = decúbito lateral izquierdo para enemas; Trendelenburg = cabeza baja para shock/retorno venoso; grados de Fowler; Roser = cabeza colgando para intubación/lavado de pelo; litotomía vs genupectoral) contrastados en esas fuentes.

Postura frente a posición y la posición de navaja (Kraske)

Postura y posición no son lo mismo

En el lenguaje clínico se distinguen dos términos que a menudo se usan como sinónimos:

• Postura: es la posición que la persona adopta de forma espontánea y libre, por sí misma, correcta o incorrecta. Cuando la postura es un signo de enfermedad (por ejemplo, la que adopta un paciente con dolor) se habla también de actitud.

• Posición: es la colocación del cuerpo de un modo determinado de forma inducida o intencionada, generalmente por el personal sanitario, con una finalidad concreta: la comodidad del paciente, la realización de una exploración o prueba diagnóstica, o un fin terapéutico o quirúrgico.

La diferencia no está en el lugar (quirófano u hospitalización) ni en que una sea «médica» y otra «casual», sino en quién la decide y con qué intención: la postura es espontánea; la posición, intencionada.

Posición de navaja o de Kraske

La posición de navaja, también llamada Jackknife (en inglés) o posición de Kraske, es una posición quirúrgica en la que el paciente se coloca en decúbito prono con las caderas elevadas respecto al resto del cuerpo. Para conseguirla, la mesa de quirófano se flexiona de modo que la región anorrectal queda elevada, y se colocan dos soportes: uno bajo los hombros (dejando libre el abdomen para no alterar la respiración) y otro bajo la pelvis o las caderas, que facilita la exposición del periné.

Se utiliza en prácticamente toda la cirugía proctológica (región anal, perineo posterior, recto), porque ofrece una excelente exposición del periné posterior, del ano y de la cara anterior del recto, permite al cirujano y a los ayudantes situarse cómodamente a los lados del paciente y el campo operatorio sangra menos y es más fácil de iluminar.

No debe confundirse con la posición de Sims, que es una posición lateral (semiprona) y no prona con las caderas elevadas.

5. Decúbitos, puntos de presión y úlceras por presión (UPP)

La posición mantenida durante mucho tiempo concentra el peso del cuerpo sobre las prominencias óseas, comprimiendo los tejidos contra el plano de la cama y reduciendo el riego sanguíneo: así aparecen las úlceras por presión (UPP).

Prevención (papel del TCAE): realizar cambios posturales periódicos (clásicamente cada 2–3 horas), mantener la alineación corporal correcta, usar almohadas, cojines y superficies especiales de alivio de presión (colchones antiescaras), mantener la piel limpia, seca e hidratada, vigilar las zonas de riesgo (enrojecimiento que no desaparece = signo de alarma) y evitar arrastres y fricciones que dañen la piel.

Procedimientos de preparación de las camas

La preparación o tendido de la cama hospitalaria es una técnica básica del Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) dirigida a proporcionar al paciente una superficie limpia, cómoda, segura y libre de arrugas (que favorecen la aparición de úlceras por presión). El tipo de tendido depende de la situación del paciente y de la finalidad de la cama.

Tipos de cama hospitalaria según su preparación

• Cama cerrada: es la cama desocupada que está a la espera del ingreso de un nuevo paciente. La ropa superior (encimera, manta y colcha) cubre por completo la cama, llegando hasta la cabecera, de modo que el conjunto queda totalmente protegido del polvo. Es el estado en que se deja una cama tras el alta y la limpieza/desinfección de la unidad.

• Cama abierta: es la que está asignada a un paciente ya ingresado que puede levantarse, o bien la que se prepara para un paciente que va a ingresar de forma inminente. Se diferencia de la cerrada en que la ropa superior se dobla hacia los pies (o se retira parcialmente) para facilitar que el paciente entre y salga con comodidad.

• Cama ocupada: es la que se realiza con el paciente encamado dentro de ella, porque no puede o no debe levantarse (paciente con reposo absoluto, inconsciente, con gran dependencia, etc.). Por seguridad y ergonomía se efectúa entre dos personas, una a cada lado, realizando giros laterales (decúbitos) del paciente para ir cambiando la lencería por mitades. Se aprovecha para revisar la piel y los puntos de presión.

• Cama quirúrgica o postoperatoria (de recuperación o anestésica): se prepara para recibir al paciente que regresa del quirófano. La característica fundamental es que la ropa superior (sábana encimera, manta y colcha) no se remete, sino que se dobla en abanico / acordeón (en pliegues, en triángulo o en fuelle lateral) hacia un lateral o hacia los pies, dejando la cama abierta de forma que el paciente, todavía con efectos de la anestesia, pueda ser trasladado desde la camilla y cubierto de manera rápida y sencilla. Suele protegerse con hule/empapador en la zona donde pueda haber vómitos o secreciones.

Lencería de la cama y orden de colocación de las capas

De abajo (más próxima al colchón) hacia arriba, el orden habitual de las capas es:

1. Sábana bajera (cubre y protege el colchón; debe quedar bien estirada y remetida, sin arrugas).

2. Entremetida o travesera (sábana doblada que se coloca en el tercio medio; facilita la movilización del paciente).

3. Hule o empapador (protección impermeable bajo la entremetida; protege el colchón de fluidos).

4. Sábana encimera (cubre al paciente).

5. Manta (aporta abrigo).

6. Colcha o cubrecama (capa superior decorativa y de protección).

Se añaden la almohada con su funda y, según el centro, la funda de colchón protectora.

Normas de higiene en el tendido de la cama

• No sacudir la ropa de cama (la limpia ni la sucia), para evitar la dispersión de polvo y microorganismos por el aire.

• Depositar la ropa sucia directamente en la bolsa o carro destinado a ello, sin dejarla en el suelo.

• No apoyar la ropa (limpia ni sucia) sobre otras camas, sillas u otro mobiliario, para no contaminar.

• Realizar higiene de manos antes y después y emplear guantes cuando proceda.

• Trabajar siempre de lo limpio a lo sucio y de la cabecera a los pies.

• Mantener la ropa limpia separada de la sucia y no transportarla pegada al uniforme.

Camas y dispositivos especiales

• Cama articulada: dispone de varios planos o segmentos móviles que permiten elevar la cabecera y/o los pies, adoptando posiciones como Fowler o semi-Fowler.

• Cama ortopédica o de Balkan: lleva incorporado un marco o bastidor metálico superior con poleas, pesos y estribos (sistemas de tracción), indicada en pacientes traumatológicos.

• Cama eléctrica: la articulación y la altura se regulan mediante motor con mando, facilitando la ergonomía del cuidador y la autonomía del paciente.

• Cama de levitación (fluidificada / de aire): utiliza un flujo de aire que mantiene al paciente prácticamente "flotando", repartiendo la presión; indicada en grandes quemados o en úlceras por presión de difícil manejo.

Fuente: Manuales de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) sobre la unidad del paciente y tendido de cama; recursos de enfermería fundamental (técnicas de cama cerrada, abierta, ocupada y postoperatoria). Dato contrastado en esas fuentes: la ropa de la cama quirúrgica se dobla en abanico/acordeón para recibir al paciente de quirófano.

La unidad del paciente, requisitos de la cama y sus accesorios

La unidad del paciente

La unidad del paciente es el espacio reservado para la estancia y los cuidados del enfermo dentro de la habitación que ocupa, junto con todo el mobiliario y el equipo que necesita durante su hospitalización: cama, mesita de noche, mesa, sillón, silla, soporte de suero, etc. En una habitación individual la unidad abarca toda la habitación; en las compartidas, cada unidad se separa mediante biombos o cortinas para respetar la intimidad.

Desde el punto de vista del cuidado conviene recordar dos ideas que se preguntan a menudo:

• es el espacio privado del paciente durante su ingreso, el único que le pertenece en el hospital, de ahí la importancia de preservar su intimidad;

• es el lugar donde pasa la mayor parte del tiempo de su estancia, especialmente cuando está encamado.

Las superficies orientativas son unos 10 m² para una habitación individual, 14 m² para una doble y 18 m² para una triple, con una altura mínima de 2,5 m, suelo antideslizante y puertas que permitan el paso de sillas de ruedas y camas.

Requisitos de la cama hospitalaria

La cama hospitalaria más usada es la articulada, con el somier dividido en segmentos móviles. Entre sus requisitos:

• debe ser fácilmente manejable y desplazable, por lo que lleva ruedas (de goma, que no hacen ruido y aíslan de la electricidad estática);

• las ruedas deben poder bloquearse mediante un sistema de freno, para impedir desplazamientos durante la movilización o el aseo;

• debe ser accesible por ambos laterales y por los pies, y regulable en altura;

• dimensiones orientativas de 80 a 90 cm de ancho, 190 a 200 cm de largo y unos 70 cm de altura sin colchón;

• nunca se sitúa frente a una fuente de luz, bajo una ventana ni muy cerca de la puerta, ni pegada a la pared.

Así, tanto las ruedas como el freno son características exigibles a la vez.

La sábana entremetida

La entremetida (o travesera) es una sábana de menor tamaño (en torno a 1 m de ancho por 2 m de largo) que se coloca transversalmente sobre la bajera, en el tercio medio de la cama, a la altura de la pelvis. Se remete por los laterales y tiene dos funciones: proteger la bajera y el colchón de las excreciones y facilitar la movilización del paciente en la cama (desplazarlo hacia la cabecera, girarlo) sin necesidad de levantarlo y evitando la fricción.

Accesorios de la cama

• Barandillas laterales: evitan caídas en niños y en pacientes con el nivel de conciencia alterado y ayudan en los cambios posturales.

• Protectores de barandillas o centinelas de cama: ambos nombres designan las mismas almohadillas de polietileno hinchadas con aire que se colocan a los lados de la cama para evitar lesiones (golpes contra la barandilla, atrapamientos) y caídas.

• Arco de cama: dispositivo que se coloca sobre el paciente para que la ropa descanse sobre él y no sobre el cuerpo; no es una protección lateral.

• Pupitre: respaldo regulable colocado a unos 45° que ayuda a mantener la posición de Fowler.

Colchones especiales

• Colchón alternante (alternating): celdas de aire que se inflan y desinflan alternativamente mediante un compresor; es el más utilizado para prevenir úlceras por presión.

• Colchón de agua: distribuye la presión, pero necesita un gran volumen de agua (unos 100 litros) y apenas se usa.

• Colchón de agua y bolas de poliuretano: combina agua (de 10 a 12 litros, a unos 30 °C) con bolas de poliuretano que flotan en su superficie. El agua reparte el peso y las bolas actúan como aislante térmico, manteniendo la temperatura del paciente y evitando la sensación de frío. Se coloca encima de un colchón normal y está indicado en la prevención de úlceras por presión.

La cama quirúrgica o de anestesia

La cama preparada para recibir a un paciente que vuelve de una intervención o que ha sido anestesiado se denomina cama quirúrgica o cama de anestesia (también, según los autores, cama postoperatoria o de recuperación). Se prepara como una cama cerrada, con un empapador en la zona de la cabecera, sin almohada (por si hay que aspirar vómitos) y con la ropa superior sin remeter, doblada formando el llamado paquete quirúrgico o en abanico, dejando libre el lado por el que llega el paciente. No se debe confundir con la cama abierta, que es la asignada a un paciente ya ingresado.

Cama circoeléctrica

La cama circoeléctrica (electrocircular, de Stryker) está formada por dos armazones circulares unidos por un plano que gira hasta 180°, lo que permite cambiar la posición del paciente inmovilizado sin moverlo sobre el colchón y manteniendo la alineación de la columna. Está destinada a pacientes con lesiones o fracturas de la columna vertebral, lesiones medulares, politraumatismos y grandes quemados.

Cambios posturales

Los cambios posturales son las modificaciones programadas de la posición corporal del paciente encamado o con movilidad reducida. Constituyen una de las funciones esenciales del TCAE y la medida preventiva más eficaz frente a las úlceras por presión (UPP).

Objetivos

• Prevenir las úlceras por presión, evitando que el peso del cuerpo comprima de forma mantenida los mismos puntos de apoyo (zonas óseas: sacro, talones, trocánteres, occipucio, codos, maléolos, escápulas).

• Favorecer la comodidad y el bienestar del paciente.

• Mejorar la circulación sanguínea y el retorno venoso, evitando el éxtasis y la aparición de trombosis.

• Facilitar la función respiratoria (la movilización y los cambios de posición ayudan a la expansión pulmonar y a movilizar secreciones).

• Prevenir otras complicaciones del encamamiento prolongado (rigideces articulares, contracturas, anquilosis, estreñimiento).

Frecuencia

La pauta de referencia en el paciente encamado es realizar los cambios posturales cada 2 o 3 horas, de forma rotatoria y siguiendo un horario establecido (también durante la noche). En pacientes de alto riesgo (valoración desfavorable, inmovilidad total, incontinencia, mal estado nutricional) la frecuencia se aumenta (pueden indicarse cada 1-2 horas). En pacientes que conservan algo de movilidad y pueden colaborar, se les anima a recolocarse de forma más frecuente. La pauta concreta se individualiza según el riesgo valorado.

Rotación de decúbitos

Se alternan de manera secuencial las distintas posiciones para que ninguna zona soporte presión continua:

• Decúbito supino (boca arriba).

• Decúbito lateral derecho y decúbito lateral izquierdo (sobre un costado; se recomienda una lateralización de unos 30° para no cargar directamente el trocánter).

• Decúbito prono (boca abajo), cuando esté indicado y tolerado.

• En sedestación, también se redistribuye el peso y se evita la presión mantenida sobre el sacro y los isquiones.

Uso de almohadas y dispositivos de alivio de presión

• Almohadas y cojines para alinear el cuerpo, mantener las posiciones, separar prominencias óseas (entre rodillas y tobillos en decúbito lateral) y descargar talones ("flotación" del talón).

• Superficies especiales de manejo de la presión (SEMP): colchones y cojines antiescaras (de aire alternante, viscoelásticos, de fibra), taloneras, protecciones de codos, etc. Estos dispositivos no sustituyen a los cambios posturales, sino que los complementan.

• Mantener la piel limpia, seca e hidratada, la ropa de cama estirada y sin arrugas ni restos (migas, objetos), evitando fricciones y fuerzas de cizallamiento al movilizar.

Registro

Cada cambio postural debe registrarse (hora y posición adoptada) en la documentación de enfermería/hoja de cambios, junto con el estado y la coloración de la piel observada en cada punto de presión. El registro permite garantizar la continuidad de la pauta entre turnos.

Relación con las escalas de valoración del riesgo (Norton y Braden)

La frecuencia y las medidas preventivas se ajustan al riesgo de UPP, que se valora con escalas validadas, principalmente la escala de Norton y la escala de Braden (Braden-Bergstrom). Estas escalas puntúan factores como el estado físico/mental, la actividad, la movilidad, la incontinencia, la percepción sensorial, la humedad, la nutrición y la fricción: a menor puntuación, mayor riesgo, lo que obliga a intensificar los cambios posturales y las medidas de prevención.

Fuente: Guía FASE para la prevención de las úlceras por presión (Servicio Andaluz de Salud). Datos contrastados en esas fuentes: frecuencia de cambios posturales cada 2-3 horas y valoración con escalas Norton/Braden.

Drenajes y catéteres: manipulación y cuidado

Los drenajes son dispositivos que permiten la salida al exterior de líquidos (sangre, exudados, pus, bilis, linfa) o aire acumulados en una cavidad, herida o lecho quirúrgico, evitando colecciones, favoreciendo la cicatrización y permitiendo vigilar el contenido drenado. El TCAE colabora en su vigilancia, medición y mantenimiento bajo supervisión de enfermería.

Tipos de drenajes

1. Drenajes pasivos (funcionan por gravedad o capilaridad, sin sistema de aspiración):

• Drenaje de Penrose: tubo de látex blando, de una sola luz, que drena por capilaridad y gravedad; suele fijarse con un imperdible para que no se introduzca en la herida. Es el prototipo de drenaje pasivo.

• Drenaje en tejadillo (teja) y drenaje de gasa: láminas o mechas que mantienen abierto el trayecto y permiten la salida del exudado por capilaridad.

2. Drenajes activos (con sistema de aspiración / presión negativa):

• Drenaje de Redón: tubo fino multiperforado conectado a un recipiente o botella en el que se hace el vacío (presión negativa), aspirando de forma continua el líquido del lecho quirúrgico.

• Drenaje de Jackson-Pratt: sistema de aspiración con reservorio en forma de "pera" o bulbo que, al comprimirlo y cerrarlo, genera presión negativa suave.

3. Drenaje en T o de Kehr: tubo de silicona en forma de "T" que se coloca en la vía biliar (colédoco) tras la cirugía de las vías biliares; deriva al exterior la bilis y permite controlar su cantidad y características.

4. Drenaje torácico (pleural): se utiliza para evacuar aire o líquido del espacio pleural y reexpandir el pulmón. Se conecta a un sistema con sello de agua / cámara trampa de agua (sistema tipo Pleur-evac), que actúa como válvula unidireccional impidiendo la entrada de aire hacia el tórax; puede llevar aspiración. La unidad recolectora debe mantenerse siempre por debajo del nivel del tórax y nunca pinzarse ni elevarse sin indicación.

Cuidados generales de los drenajes

• Medir y registrar el débito (cantidad, color, aspecto y olor del líquido drenado) en cada turno; comunicar cambios bruscos o sangrado abundante.

• Mantener el vacío/aspiración en los drenajes activos y comprobar su correcto funcionamiento.

• Asepsia estricta en la manipulación de conexiones y en la cura del punto de inserción.

• Evitar acodaduras, tracciones y desconexiones accidentales; fijar bien los tubos.

• Mantener el sistema colector por debajo del nivel de la zona de inserción para favorecer el drenaje por gravedad y evitar el reflujo.

• Vigilar el punto de inserción (signos de infección, fuga o sangrado) y la integridad de la piel periférica.

Catéteres y sondas: tipos generales y cuidados

Los catéteres y sondas son tubos que se introducen en el organismo con fines de drenaje, administración o monitorización:

• Sonda vesical (urinaria, p. ej. tipo Foley): drena la orina de la vejiga a una bolsa colectora; debe mantenerse el sistema cerrado, la bolsa por debajo del nivel de la vejiga, sin acodaduras, y realizar higiene del meato.

• Sonda nasogástrica (SNG): se introduce por la nariz hasta el estómago para alimentación, administración de medicación o aspiración de contenido gástrico; vigilar la fijación y comprobar su correcta colocación antes de usarla.

• Catéteres venosos (periféricos y centrales): acceso para la administración de sueros, fármacos o nutrición; requieren asepsia, vigilancia del punto de punción (flebitis, extravasación) y mantenimiento de la permeabilidad.

• Sonda rectal: para la evacuación de gases o la administración de enemas.

Cuidados comunes: higiene de manos y asepsia, fijación segura, mantener los sistemas cerrados y permeables, evitar acodaduras y tracciones, vigilar la zona de inserción y registrar las incidencias.

Fuente: recursos de enfermería sobre dispositivos de drenaje quirúrgico (Kehr, Redón y Pleur-Evac). Datos contrastados en esas fuentes: Penrose = drenaje pasivo de látex; Redón = drenaje activo por aspiración; Kehr = tubo en T para vía biliar; drenaje torácico con sello de agua/Pleur-evac.

Concepto y proceso de formación de las úlceras por presión (UPP)

1. Definición

Una úlcera por presión (UPP) es una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o de la presión en combinación con la cizalla. Es una lesión de origen isquémico: la presión mantenida sobre los tejidos blandos entre dos planos duros (la prominencia ósea por dentro y la superficie de apoyo por fuera) comprime los capilares, dificulta el aporte de oxígeno y nutrientes, y provoca isquemia que, si se prolonga, conduce a muerte celular (necrosis).

En la nomenclatura internacional actual (NPUAP/EPUAP) también se emplea el término lesión por presión (pressure injury), que incluye los casos en los que la piel todavía está íntegra (eritema no blanqueable) pero ya existe daño tisular subyacente.

2. Úlcera por presión frente a otros tipos de úlcera

No toda úlcera o herida crónica es una UPP. El diagnóstico diferencial es clave porque condiciona la prevención y el tratamiento:

• UPP (úlcera por presión): origen en la presión/cizalla sobre una prominencia ósea. Localizaciones típicas: sacro, talones, trocánter, isquion. Bordes generalmente bien definidos; profundidad variable según el estadio.

• Lesión cutánea asociada a la humedad (LESCAH) / úlcera por humedad: causada por la exposición prolongada a la humedad (orina, heces, sudor, exudado, efluente de estoma). Aparece en zonas en contacto con la humedad (pliegues, periné, zona perianal, interglúteo), no necesariamente sobre prominencia ósea, bordes difusos/irregulares, suele ser superficial (erosión, maceración) y con frecuencia simétrica ("en espejo") a ambos lados del pliegue. Es el principal diagnóstico diferencial de la UPP Categoría I-II.

• Úlcera vascular:

• Venosa: por insuficiencia venosa crónica; típica en el tercio inferior de la pierna / región perimaleolar interna, exudativa, bordes irregulares, con signos de éstasis (edema, hiperpigmentación/dermatitis ocre).

• Arterial/isquémica: por déficit de perfusión (enfermedad arterial periférica); en zonas distales (dedos, talón, borde del pie), dolorosa, bordes netos, lecho pálido/necrótico, pulsos disminuidos.

• Úlcera de pie diabético: asociada a neuropatía y/o vasculopatía de la diabetes mellitus. Las neuropáticas se localizan en puntos de presión plantar (cabezas de 1.º y 5.º metatarsianos, calcáneo), son redondeadas, con callosidad perilesional e indoloras; las isquémicas aparecen en zonas distales (puntas de los dedos, talón, borde del pie).

3. Mecanismos de producción

Las UPP se generan por la actuación, aislada o combinada, de cuatro fuerzas/factores físicos:

1. Presión: fuerza perpendicular a la piel que comprime los tejidos entre la prominencia ósea y el plano de apoyo. Es el mecanismo principal. Cuando la presión externa supera la presión de cierre capilar (≈ 16-32 mmHg) durante un tiempo prolongado, se interrumpe el flujo sanguíneo. Relación presión × tiempo: presiones bajas mantenidas mucho tiempo o presiones altas en poco tiempo pueden producir lesión.

2. Fricción: fuerza paralela/tangencial a la piel producida por el roce (arrastre del paciente sobre las sábanas, movimientos de reincorporación). Lesiona las capas superficiales (epidermis) y favorece erosiones.

3. Cizallamiento (cizalla): combinación de presión y fricción; se produce cuando los tejidos superficiales quedan fijos mientras los planos profundos se desplazan en sentido contrario (p. ej., paciente semisentado que se desliza hacia abajo en la cama). Estira y angula los vasos sanguíneos, agravando la isquemia profunda. Es especialmente lesivo en el sacro.

4. Humedad / maceración: el exceso de humedad (sudor, orina, heces, exudado) reblandece y macera la piel, reduce su resistencia y la hace más vulnerable a la presión, la fricción y la cizalla. Por sí sola produce LESCAH; combinada con la presión favorece y agrava la UPP.

Fuente: Guía de prevención y tratamiento de UPP (Osakidetza).

4. Fisiopatología: de la isquemia a la necrosis

La secuencia fisiopatológica es:

1. Presión mantenida → compresión capilar → isquemia (déficit de O₂ y nutrientes) y acúmulo de metabolitos.

2. Si la presión cesa pronto, aparece hiperemia reactiva (enrojecimiento que blanquea a la digitopresión y desaparece): es reversible.

3. Si la presión persiste, el eritema no blanquea a la presión (Categoría I): ya hay daño tisular aunque la piel esté íntegra.

4. La isquemia prolongada provoca muerte celular y necrosis tisular, con destrucción progresiva de epidermis, dermis, tejido subcutáneo, fascia, músculo y, en los grados avanzados, hueso.

5. El daño suele ser mayor en profundidad que en superficie (afecta antes al músculo, más sensible a la isquemia, que a la piel): de ahí las lesiones de tejidos profundos que afloran tardíamente.

5. Estadios / Categorías (clasificación GNEAUPP-NPUAP/EPUAP)

La clasificación describe la profundidad del tejido dañado. Una UPP no "retrocede" de categoría (no se reclasifica una IV en curación como III).

• Categoría / Estadio I — Eritema no blanqueable en piel íntegra: piel intacta con eritema que no palidece a la digitopresión, habitualmente sobre prominencia ósea. Puede acompañarse de cambios de temperatura (calor), de consistencia (edema, induración) y/o de dolor o escozor. En pieles oscuras el eritema puede no ser evidente: valorar calor, edema, induración y cambios de coloración. Es el primer signo de alarma.

• Categoría / Estadio II — Pérdida parcial del espesor de la piel: afecta a epidermis y/o dermis (pérdida de espesor parcial). Se presenta como úlcera superficial con lecho rojo-rosado, sin esfacelos, o como flictena (ampolla) intacta o rota con contenido seroso o serohemático. No hay tejido subcutáneo visible.

• Categoría / Estadio III — Pérdida total del grosor de la piel: destrucción de todo el espesor de la piel con afectación o necrosis del tejido subcutáneo (grasa visible), pudiendo extenderse hacia abajo sin llegar a fascia, músculo, tendón ni hueso. Puede haber esfacelos, así como cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad varía según la localización (en zonas con poco tejido subcutáneo, como el puente nasal o el occipucio, puede ser superficial).

• Categoría / Estadio IV — Pérdida total del espesor de los tejidos: pérdida con exposición de hueso, tendón o músculo. Puede haber esfacelos y/o escara, así como cavitaciones y tunelizaciones extensas. Mayor riesgo de osteomielitis y de complicaciones graves.

Categorías adicionales (no asignables a un número)

• Lesión de tejidos profundos (LTP) / sospecha de lesión de tejidos profundos: área localizada de piel intacta de color púrpura o marrón, o flictena/ampolla llena de sangre, debida al daño de los tejidos blandos subyacentes por presión y/o cizalla. Puede evolucionar rápidamente exponiendo capas profundas.

• No clasificable / no estadiable (profundidad desconocida): pérdida total del espesor de los tejidos en la que la base de la úlcera está cubierta por esfacelos y/o escara que impiden determinar la profundidad real. Hasta que no se retire suficiente tejido desvitalizado para visualizar el lecho, no puede asignarse categoría (sería, como mínimo, III o IV).

6. Tejidos del lecho de la herida

La valoración del lecho ulceral identifica el tipo de tejido presente (clave para el tratamiento y el desbridamiento):

• Tejido de granulación: tejido rojo brillante, húmedo y de aspecto granular; es tejido nuevo y viable, signo de cicatrización en marcha.

• Tejido de epitelización: tejido rosado que avanza desde los bordes; fase final de cierre.

• Esfacelo: tejido desvitalizado blando, de color amarillo/blanquecino/grisáceo, húmedo, adherido al lecho. Debe retirarse (desbridar) porque favorece la infección y frena la curación.

• Tejido necrótico / escara: tejido muerto, negro o marrón oscuro, duro y seco (escara) o más blando; impide la cicatrización y favorece la infección. Requiere desbridamiento.

7. La UPP como evento adverso evitable

Las UPP se consideran, en su gran mayoría, un evento adverso EVITABLE y un indicador de calidad asistencial y de cuidados de enfermería. Su aparición refleja, con frecuencia, deficiencias en la prevención (cambios posturales, manejo de la presión, higiene, nutrición e hidratación, valoración del riesgo). Por ello:

• Constituyen un problema de seguridad del paciente de notable repercusión sanitaria, económica y legal.

• La prevención (identificar al paciente de riesgo y actuar sobre los factores) es prioritaria y compete de forma muy directa al equipo de enfermería, incluido el TCAE.

• Se estima que un porcentaje muy elevado de las UPP podría prevenirse con cuidados adecuados.

La limpieza de la úlcera: técnica correcta

Irrigar con suero fisiológico, no frotar con gasa

Para limpiar el lecho de una úlcera por presión ya formada, la técnica recomendada es la irrigación con suero fisiológico, aplicado con la presión suficiente para arrastrar los restos de exudado y el tejido desvitalizado sin dañar el tejido sano. Se busca siempre la mínima fuerza mecánica posible sobre la lesión. Por eso se desaconseja limpiar frotando o arrastrando gasas directamente sobre el lecho: al ser un material rugoso, el roce puede lesionar el tejido de granulación y de epitelización que ya se está formando, y además redistribuye la carga bacteriana en vez de retirarla.

Por qué no se toca el lecho con la mano, aunque se lleve guante estéril

La cura se realiza siempre con material estéril, para no aumentar la contaminación de la herida. El guante estéril protege al profesional y evita contaminar el material que se maneja, pero no sustituye el uso de instrumental: cuando hace falta sujetar una gasa o una torunda sobre o dentro del lecho, se coge con pinzas, nunca directamente con la mano, ni siquiera enguantada —el contacto manual, aunque sea con guante estéril, no ofrece el mismo control que el instrumental y aumenta el riesgo de ejercer una presión o una fricción no deseada sobre un tejido ya frágil—. Tampoco deben emplearse de forma habitual antisépticos locales como povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético o soluciones de hipoclorito: son citotóxicos para el tejido de granulación y su absorción mantenida puede dar problemas sistémicos.

Las úlceras iatrogénicas: un tipo más de lesión cutánea a diferenciar de la UPP

Qué son y por qué aparecen

Las úlceras iatrogénicas no se producen por el apoyo prolongado del cuerpo sobre una superficie, sino por el roce o la presión del propio material sanitario: sondas (vesical, nasogástrica), tubos, mascarillas o gafas de oxigenoterapia, férulas, yesos y sistemas de fijación o sujeción empleados con fines diagnósticos o terapéuticos. El dispositivo comprime o fricciona de forma continuada la piel o la mucosa que está en contacto con él, y la lesión suele reproducir la forma del propio material. Comparten con la UPP clásica el mecanismo físico (presión y fricción mantenidas), pero aquí el origen no es la postura del paciente sobre la cama, sino el instrumental que lleva puesto.

Localización y por qué se consideran evitables

Las zonas donde aparecen con más frecuencia son la nariz, las orejas, la boca, los pómulos, las muñecas, los tobillos y la uretra, coincidiendo con los puntos donde se fijan sondas, mascarillas y sujeciones. Igual que la UPP convencional, se encuadran entre los eventos adversos mayoritariamente evitables: surgen cuando la vigilancia del dispositivo, su correcta fijación o la protección acolchada de la zona de contacto no se mantienen en el tiempo. Las medidas de prevención son, por tanto, las de cuidado del propio dispositivo: rotar el punto de apoyo cuando sea posible, proteger la zona de contacto y revisar a diario la piel que queda debajo.

Localización y factores de riesgo de las úlceras por presión

1. Localizaciones más frecuentes según la postura (decúbito)

Las UPP aparecen sobre las prominencias óseas que soportan el peso del cuerpo en cada posición. Por eso las localizaciones cambian según el decúbito o la postura del paciente. Conocerlas permite anticipar la inspección y la protección de esas zonas.

Decúbito supino (boca arriba)

Zonas de apoyo: occipucio (nuca), omóplatos (escápulas), codos, sacro/coxis y talones. Pueden afectarse también las apófisis espinosas de la columna.

• Es una de las posturas de mayor riesgo: el sacro y los talones son las localizaciones más comprometidas.

Decúbito lateral (de lado)

Zonas de apoyo: orejas (pabellón auricular), acromion/hombro, costillas, trocánter mayor (cadera), cara interna y externa de las rodillas, y maléolos (tobillo). También crestas ilíacas.

Decúbito prono (boca abajo)

Zonas de apoyo: mejillas y orejas, nariz, mamas (mujer) o genitales (varón), crestas ilíacas, rodillas y dedos de los pies. También acromion y costillas/esternón.

Sedestación (sentado)

Zonas de apoyo: tuberosidades isquiáticas (isquion), sacro/coxis, omóplatos, en ocasiones talones y zona poplítea. La posición sentada concentra mucha presión en el isquion.

Fuente: Guía de actuación para la prevención y cuidados de las UPP (Osakidetza).

2. Zonas de mayor riesgo

De forma global, las localizaciones más frecuentes de UPP son el SACRO y el TALÓN, seguidos de trocánteres, isquion y maléolos. El sacro es la localización número uno en pacientes encamados y el talón, una de las más habituales y de manejo difícil. Por ello son las zonas prioritarias de inspección, alivio de presión (superficies especiales, taloneras, almohadas) y cuidado de la piel.

3. Factores de riesgo

La génesis de la UPP es multifactorial. Los factores de riesgo se clasifican en intrínsecos (propios del paciente) y extrínsecos (del entorno y los cuidados). La valoración del riesgo debe contemplar ambos grupos.

3.1. Factores INTRÍNSECOS (del propio paciente)

• Inmovilidad / limitación de la movilidad: es el factor de riesgo más importante (encamamiento, sedestación prolongada, parálisis, sedación, postoperatorio).

• Edad avanzada: la piel del anciano es más fina, seca y frágil, con menor elasticidad y vascularización.

• Malnutrición y deshidratación: el déficit de proteínas, calorías, vitaminas (C, A) y oligoelementos (zinc) y la deshidratación deterioran la integridad y reparación de la piel. La hipoalbuminemia y el bajo peso aumentan el riesgo.

• Incontinencia urinaria y/o fecal: mantiene la piel húmeda y expuesta a sustancias irritantes (también actúa como factor extrínseco por la humedad).

• Alteración de la sensibilidad y/o del nivel de consciencia: neuropatías, lesiones medulares, coma, sedación o demencia impiden percibir la incomodidad y cambiar de postura espontáneamente.

• Alteración de la perfusión / oxigenación y enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, vasculopatía/insuficiencia vascular periférica, anemia, insuficiencia cardíaca o respiratoria, fiebre, obesidad o caquexia, edemas, hipotensión.

• Medicación: ciertos fármacos aumentan el riesgo de UPP porque alteran el nivel de consciencia, la movilidad espontánea o la capacidad de reparación tisular — inmunosupresores, corticoides, sedantes/benzodiacepinas e inotrópicos (Tabla 5, Guía de Osakidetza). Los sedantes y benzodiacepinas reducen la movilidad y la percepción de la incomodidad; los corticoides e inmunosupresores dificultan la cicatrización. Se clasifica como INTRÍNSECO (no como extrínseco) porque su efecto de riesgo actúa sobre el propio organismo del paciente, con independencia de que la administre un tercero.

3.2. Factores EXTRÍNSECOS (externos / del cuidado)

• Presión sobre las prominencias óseas (apoyo prolongado sin cambios posturales).

• Humedad / maceración (sudoración, incontinencia, exudados, mala absorción de la ropa).

• Fricción (arrastre del paciente sobre la cama en lugar de levantarlo).

• Cizalla / cizallamiento (deslizamiento en posiciones semisentadas, cabecero elevado).

• Arrugas y pliegues de la ropa de cama, sábanas mal estiradas, migas/objetos en la cama.

• Sondas, drenajes y dispositivos (sonda vesical, SNG, mascarilla/gafas de O₂, yesos, férulas, sujeciones): producen las llamadas UPP relacionadas con dispositivos, que reproducen la forma del dispositivo.

• Higiene deficiente de la piel, productos irritantes, secado inadecuado.

• Factores ligados al cuidado: inmovilización terapéutica, sedestación o encamamiento prolongados, falta de cambios posturales.

Fuente: Guía de UPP de Osakidetza; manuales de TCAE.

4. Escalas de valoración del riesgo (EVRUPP)

Para identificar de forma sistemática y precoz al paciente de riesgo se utilizan escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP. Permiten objetivar el riesgo y planificar la prevención. Las más usadas y validadas en España son Norton, Braden, EMINA y Waterlow (también Cubbin-Jackson en críticos).

Escala de NORTON

• La primera escala descrita (Doreen Norton, 1962). Muy utilizada en España, especialmente en geriatría.

• Valora 5 parámetros: estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia.

• Puntuación de 5 a 20 puntos. A MENOR puntuación, MAYOR riesgo (relación inversa).

• Puntos de corte orientativos: > 16 sin riesgo; 13-16 riesgo bajo/mínimo; 10-12 riesgo medio; 5-9 riesgo alto.

Escala de BRADEN

• Desarrollada en EE. UU. (Braden y Bergstrom, 1985) para superar limitaciones de Norton.

• Valora 6 parámetros: percepción sensorial, humedad/exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción/cizalla.

• A menor puntuación, mayor riesgo (los 5 primeros ítems de 1 a 4 y el de fricción de 1 a 3). Puntos de corte habituales: ≤ 12 riesgo alto; 13-14 riesgo moderado; ≥ 15 riesgo bajo. Es de las de mayor capacidad predictiva.

Escala EMINA

• Desarrollada en España (Grupo de enfermería del Institut Català de la Salut).

• Acrónimo de los 5 factores que valora: Estado mental, Movilidad, Incontinencia (humedad), Nutrición y Actividad.

• Puntuación de 0 a 15: 0 sin riesgo; 1-3 riesgo bajo; 4-7 riesgo medio; 8-15 riesgo alto (a mayor puntuación, mayor riesgo).

Escala de WATERLOW

• Desarrollada en Inglaterra (1985); más extensa.

• Valora múltiples factores: relación talla/peso (IMC), continencia, aspecto de la piel, movilidad, sexo y edad, apetito/nutrición y factores de riesgo especiales (déficit neurológico, cirugía, medicación, etc.).

• A mayor puntuación, mayor riesgo: ≥ 10 en riesgo; ≥ 15 riesgo alto; ≥ 20 riesgo muy alto.

Importante (clave de examen): en la escala de Norton (y también en Braden), cuanto MÁS BAJA es la puntuación, MAYOR es el riesgo de desarrollar UPP. En EMINA y Waterlow la relación es la inversa (a mayor puntuación, mayor riesgo).

Medidas de prevención de las úlceras por presión (UPP)

La premisa fundamental del abordaje de las úlceras por presión es que la mejor medida es la PREVENCIÓN: se estima que la gran mayoría de las UPP son evitables aplicando cuidados sistemáticos. La prevención se sustenta en la valoración del riesgo (mediante escalas validadas como Braden o Norton) y en un plan de cuidados que actúa sobre cuatro pilares: cuidados de la piel, manejo de la presión, control de la humedad y soporte nutricional.

1. Cuidados de la piel

• Inspección diaria de la piel, prestando especial atención a las prominencias óseas (sacro, talones, trocánteres, codos, occipucio, maléolos, escápulas) y a las zonas sometidas a presión, fricción o humedad.

• Higiene con agua tibia y jabón de pH neutro; aclarado y secado meticuloso sin frotar, especialmente en los pliegues cutáneos.

• Hidratación de la piel con cremas o emulsiones para mantener la elasticidad y prevenir la sequedad y la descamación.

• Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en las zonas de riesgo. Los AGHO (a base de ácido linoleico, oleico y otros) mejoran la microcirculación capilar, aumentan la resistencia de la piel frente a la fricción, evitan la deshidratación y contrarrestan los radicales libres de la hiperemia reactiva, reduciendo la incidencia de UPP y ayudando a revertir el eritema de categoría I.

• NO masajear las prominencias óseas ni las zonas enrojecidas (eritema): el masaje sobre tejido en riesgo puede provocar daño tisular adicional y está contraindicado.

2. Manejo de la presión

• Cambios posturales programados, habitualmente cada 2-3 horas en pacientes encamados (la frecuencia se individualiza según el riesgo y la superficie de apoyo utilizada).

• Uso de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP): colchones y cojines antiescaras de aire alternante, espuma viscoelástica, etc., que redistribuyen o alivian la presión. No sustituyen a los cambios posturales, sino que los complementan.

• Protección de los talones, descargándolos por completo del plano de la cama (p. ej. con almohadas bajo las pantorrillas).

• Evitar el arrastre y la fricción al movilizar al paciente: levantar en lugar de deslizar, usando entremetidas o grúas.

• Mantener el cabecero de la cama por debajo de 30º siempre que la situación clínica lo permita, para reducir las fuerzas de cizallamiento sobre el sacro.

3. Control de la humedad

• Manejo de la incontinencia urinaria y fecal y de la sudoración o exudados.

• Uso de productos barrera (cremas, películas protectoras) y absorbentes adecuados para mantener la piel seca e íntegra y prevenir la dermatitis asociada a la humedad.

4. Nutrición e hidratación

• Garantizar un aporte nutricional adecuado, con especial atención a las proteínas, las calorías, los micronutrientes (zinc, vitaminas A y C) y una correcta hidratación, ya que la desnutrición es un factor de riesgo importante de UPP.

5. Otras medidas

• Educación al paciente, a la familia y a los cuidadores sobre los factores de riesgo y los cuidados preventivos.

• Uso de apósitos preventivos (p. ej. espumas de poliuretano) en prominencias de alto riesgo para amortiguar la presión y la fricción.

Cambios posturales y cuidados de la piel

Los cambios posturales y los cuidados de la piel son las dos intervenciones de enfermería más directamente vinculadas a la prevención de las úlceras por presión (UPP) y forman parte de las competencias del Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE), siempre bajo la supervisión del personal de enfermería.

1. Cambios posturales

• Frecuencia: en pacientes encamados se realizan habitualmente cada 2-3 horas, siguiendo una pauta programada e individualizada según el riesgo, el estado de la piel y la superficie de apoyo empleada. En sedestación, la frecuencia debe ser mayor por la alta presión sobre la zona isquiática.

• Rotación de decúbitos: se alternan de forma programada el decúbito supino, el decúbito lateral (derecho e izquierdo) y, cuando esté indicado y sea tolerado, el decúbito prono, para que ninguna zona soporte presión de forma continuada.

• Alineación corporal: mantener la correcta alineación de tronco y extremidades, respetando los ejes anatómicos para prevenir contracturas y deformidades.

• Descarga de prominencias: utilizar almohadas, cojines y cuñas para descargar y proteger las prominencias óseas (separar rodillas y tobillos entre sí, descargar talones, etc.).

• Posición de decúbito lateral a 30º: en el decúbito lateral se recomienda una inclinación de 30º, evitando apoyar directamente sobre el trocánter. Esta posición mantiene oxigenadas las zonas sacra y trocantérea y reduce la presión sobre las prominencias, a diferencia del decúbito lateral a 90º, que comprime el trocánter.

• Técnica segura: movilizar sin arrastrar al paciente para evitar la fricción y el cizallamiento; emplear entremetidas, grúas o la ayuda de otro profesional.

2. Cuidados de la piel

• Mantener la piel limpia, seca e hidratada, con higiene con agua tibia, aclarado y secado meticuloso sin frotar, prestando atención a los pliegues.

• Vigilar las zonas de presión y las prominencias óseas en cada movilización, detectando precozmente el eritema, el cambio de coloración o la induración.

• Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en las zonas de riesgo para mejorar la microcirculación y la resistencia cutánea.

• No frotar ni masajear las zonas enrojecidas (eritema) ni las prominencias óseas, por el riesgo de lesionar el tejido en riesgo.

• Manejar la humedad derivada de la incontinencia, la sudoración o los exudados, utilizando productos barrera para proteger la piel.

3. Registro, valoración y coordinación

• Registrar cada cambio postural (hora y posición) y el estado de la piel, así como cualquier hallazgo, para garantizar la continuidad de los cuidados.

• Valorar de forma continuada la integridad cutánea y el riesgo del paciente.

• Coordinar estos cuidados con el conjunto de medidas de prevención de UPP (manejo de la presión con SEMP, control de la humedad, nutrición y educación), de modo que actúen de forma integrada y complementaria.